ДЛИТЕЛЬНАЯ ПАССИВНАЯ ОРТОСТАТИЧЕСКАЯ ПРОБА ( ТИЛТ-ТЕСТ) ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПРИЧИНЫ СИНКОПАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ
Длительная пассивная ортостатическая проба (Tilt-test) выполняется в отделе новых методов диагностики с 1991 года.
Длительная пассивная ортостатическая проба (ДПОП) проводится пациентам, страдающих повторяющимися приступами потери сознания (обмороками). Синкопальные состояния (обмороки) могут быть обусловлены заболеваниями сердечно-сосудистой или нервной системы, но могут наблюдаться и при отсутствии каких-либо патологических проявлений в данных системах. Среди множества типов синкопальных сотояний можно выделить так называемые нейрокардиогенные синкопальные состояния. Этот термин характеризует группу клинических синдромов, проявляющихся приступами потери сознания и связанных с патологическим рефлекторным воздействием вегетативной нервной системы на регуляцию сосудистого тонуса и сердечного ритма. К этой группе относятся и вазовагальные обмороки, которые являются достаточно частым вариантом кратковременной потери сознания и составляют по данным различных авторов и в различных категориях пациентов от 28 до 93% от общего числа синкопальных состояний.
Показаниями для проведения длительной пассивной ортостатической пробы являются:
- уточнение генеза рецидивирующих синкопальных и пресинкопальных приступов неясной причины;
- контроль эффективности терапии или имплантированного искусственного водителя ритма (кардиостимулятора) у пациентов с ранее наблюдавшимися синкопальными состояниями.
Если проведенное в стенах Института Кардиологии обследование, включавшее в себя: клинический осмотр, ЭКГ, эхокардиографию, чреспищеводное и/или внутрисердечное электрофизиологическое исследование (для исключения аритмической природы обмороков), пробу с массажем областей синокаротидных зон (для исключения синдрома каротидного синуса), электроэнцефалографию с провокационными пробами, осмотр невролога, не определило причину синкопальных приступов, больному проводится ДПОП с непрерывным неинвазивным (бескровным) мониторированием показателей кровообращения в обязательном сочетании с электроэнцефалографией (ЭЭГ).
Противопоказаниями для проведения этого исследования служат:
- нестабильная стенокардия;
- недостаточность кровообращения, начиная со II ф.к. по классификации NYHA;
- тяжелая артериальная гипертония;
- состояние после острого нарушения мозгового кровообращения (менее 6 месяцев);
- выраженная дыхательная недостаточность;
- острый тромбофлебит;
- острые инфекционные заболевания;
- эндокринные заболевания;
- психические расстройства;
Проба проводится в утренние часы (с 10 до 12 час), натощак и на фоне отмены всех кардиоактивных и психотропных препаратов, как минимум за 5 периодов их полувыведения.
Пациента заранее знакомят с методикой проведения исследования, чтобы исключить выраженные проявление тревожности, проводят разъясняющее собеседование, по итогам которого больному предлагается ознакомиться и подписать «протокол информированного согласия больного на проведение длительной пассивной ортостатической пробы», разработанный в Отделе Клинической Электрофизиологии НИИ Кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК и, принятый этическим комитетом Института в 2000 году.
ДПОП проводится на специальном поворотном (ортостатическом) столе, позволяющим осуществлять перевод больного из горизонтального в вертикальное положение и обратно с регулируемым углом наклона. Стол оборудован упором для ног, подножкой для облегчения подъема на стол и ремнями безопасности.
При поведении теста регистрируются следующие биосигналы:
- ЭКГ во II стандартном отведении;
- Тетраполярная грудная реография по Кубичеку и ее первая производная (дифференциальная реограмма), необходимые для документирования изменений МО и кровенаполнения, как показателей «возмущающих» воздействий на систему кровообращения пациента;
- Реовазография левой голени, для объективной оценки тонуса сосудов и депонирования крови в нижних конечностях;
- Сигнал датчика грудного дыхания, для оценки частоты и глубины дыхания с целью учета фактора гипервентиляции в момент развития пресинкопального и синкопального состояния;
- ЭЭГ в четырех биполярных отведениях, позволяет документировать возможные эпилептиформные проявления.
Для оперативного контроля показателей кровообращения при проведении длительной пассивной ортостатической пробы применяется либо компютеризированный реограф-полианализатор РГПА- 6/12 с программным обеспечением «РЕАН-ПОЛИ» отечественного производства («МЕДИКОМ-МТД», г.Таганрог), либо аналогичный комплекс Task Force Monitor, (производства фирмы CNSystem, Австрия).
После наложения необходимых электродов и датчиков пациент укладывается на ортостатический стол и фиксируется ремнями безопасности.
Первоначально, в течение минимум 20 минут, при горизонтальном положении пациента проводятся измерения и регистрация фоновых (исходных) значений показателей системы кровообращения для оперативного контроля. Затем выполняется перевод больного в вертикальное положение (+ 60°) с опорой ног на подставку ортостатического стола. В этом положении пациента непрерывно, в реальном масштабе времени производился контроль основных показателей состояния сердечно-сосудистой системы (Частоты Сердечных Сокращений, Ударного Объема Сердца, Минутного Объема Кровообращения, Общего Периферического Сосудистого Сопротивления, Артериального Давления ) в автоматическом режиме, в течение 40 мин, или до развития синкопального состояния.
Критериями прекращения пробы (переворота в горизонтальное положение) являются:
- развитие синкопального или пресинкопального состояния, причем в этом случае результат пробы считается положительным;
- достижение заданной продолжительности исследования.
Если во время проведенич ДПОП не удается индуцировать синкопальное (пресинкопальное) состояние, результат пробы считается отрицательным.
После перевода больного в горизонтальное положение, в течение 5 – 10 минут продолжается регистрация и контроль гемодинамических показателей вплоть до их полного восстановления.
После окончания ДПОП пациенту выдается заключение и протоколы исследования
ДЛИТЕЛЬНАЯ ПАССИВНАЯ ОРТОСТАТИЧЕСКАЯ ПРОБА ( ТИЛТ-ТЕСТ) С ОЦЕНКОЙ ПЕРЕРАСПРЕДЕЛЕНИЯ ЖИДКОСТИ В РАЗЛИЧНЫХ РЕГИОНАХ ТЕЛА
В отделе новых методов диагностики НИИ кардиологии им.А.Л.Мясникова РКНПК разработан и применяется вариант длительной пассивной ортостатической пробы (ДПОП) для диагностики возможных регионов депонирования крови у больных с синкопальными состояниями. Эта проба выполняется с целью выбора тактики дальнейшего лечения больных с применением лечебного трикотажа. Проба проводится по протоколу, разработанному в Институте кардиологии. Мониторирование перераспределения объемов крови производится с помощью прибора «Анализатор оценки баланса водных секторов организма АВС-01 МЕДАСС» с программным обеспечением АВС-501 для оценки перераспределения венозной крови в ортостатических, фармакологических и др. нагрузочных пробах, разработанного и выпускаемого ЗАО НТЦ «МЕДАСС» (г.Москва). При положительном результате ДПОП ( развитие синкопального или пресинкопального состояния в ходе пробы) определяется регион тела пациента, в котором произошло максимальное депонирование.
Литература.
1. Гехт Б.М., Петренко Б.Е.. Механизмы вазовагальных обмороков у больных с различными характеристиками переходных процессов сердечно-сосудистой системы. Цитолизины. В кн. «Неврология обмороков и гипоксических состояний мозга» (труды 2-го Моск.мед.института). Под ред. Ерохиной Л.Г. – М, -1977г, т.76, вып.6, стр. 47-58.
2. Гуков А.О., Жданов А.М. Синдром каротидного синуса и вазовагальные синкопе. II научно-практическая конференция "Клинические и физиологические аспекты ортостатических расстройств". Москва, 22 марта 2000г, стр. 46 – 62. (www.medass.ru)
3. Ерохина Л.Г. Клиника и лечение синкопальных состояний при некоторых формах церебральной и соматической патологии. Методические рекомендации. М. РГМУ 1993.
4. Певзнер А.В., Кучинская Е.А., Вершута Е.В., Альбицкая К.В., Хеймец Г.И., Трипотень М.И., Моисеева Н.М., Рогоза А.Н., Голицын С.П. Возможности длительной ортостатической и велоэргометрической проб при дифференциальной диагностике синкопальных состояний неясного генеза. Терапевтический архив №11, 2004 , стр 23 -27
5. Рогоза А.Н., Хеймец Г.И., Певзнер А.В., Пантаева Н.М., Пономарев Ю.А., Цегельникова А.Л., Скоморохов А.А., Калиниченко Н.Н., Носкин Л.А., Чащин А.В., Пивоваров В.В. Ключевые факторы неустойчивости системы кровообращения при ортостатических пробах – возможности объективного анализа. II Научно-практическая конференция « Клинические и физиологические аспекты ортостатических расстройств», Москва, 22 марта 2000г, стр.102 – 122. ( www.medass.ru)
6. Рогоза А.Н., Певзнер А.В., Трипотень М.И., Хеймец Г.И., Скоморохов А.А., Вершута Е.В., Кучинская Е.А., Атьков О.Ю. Длительная пассивная ортопроба при нейрокардиогенных синкопе. IV Научно-практическая конференция « Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы», Москва, 20 марта 2002г, стр. 262 – 281. ( www.medass.ru).
