Сегодня – 23 марта 2022 года в ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России состоялся клинический разбор, в котором обсуждался клинический случай на тему: Инвазивное лечение различных видов аритмий у пациента с ишемической болезнью сердца, постинфарктным кардиосклерозом и операцией коронарного шунтирования с аневризмэктомией и тромбэктомией, септопластикой, эндовентрикулопластикой
Диагноз клинический:
Основное заболевание: I20.8 Ишемическая болезнь сердца. Атеросклероз коронарных артерий (многососудистое поражение). Постинфарктный кардиосклероз (Q-образующий инфаркт миокарда передне-перегородочной локализации от 1990г.). Операция (от 24.01.2005 г.): маммаро-коронарное шунтирование передней нисходящей артерии, аорто-коронарное аутовенозное шунтирование огибающей артерии, правой коронарной артерии (после эндартерэктомии); аневризмэктомия левого желудочка с тромбэктомией, эндовентрикулопластика, септопластика.
Нарушения ритма сердца: пароксизмальная желудочковая тахикардия, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, пароксизмальная форма фибрилляции-трепетания предсердий. Нарушения проводимости сердца: бифасцикулярная блокада (правой ножки и передней ветви левой ножки пучка Гиса). Катетерная радиочастотная аблация устьев легочных вен от 15.02 2013г. Имплантация двухкамерного кардиовертера-дефибриллятора Boston Scientific Teligen от 03.04.2015 г. Катетерная радиочастотная аблация аритмогенного очага левого желудочка от 17.03.2020г.
Конкурирующие заболевания:
Приобретенный комбинированный порок сердца: митральная недостаточность 2-3 степени, сочетанный аортальный порок: стеноз устья аорты умеренной степени, аортальная регургитация 1 степени. Осложнения: Хроническая сердечная недостаточность 2 А ст., 2 функционального класса по NYHA.
Фон: Гипертоническая болезнь 2 ст., достигнуты целевые значения АД, риск ССО 4
Сопутствующие заболевания:
Сахарный диабет 2 типа, компенсация. Первичный гипотиреоз, медикаментозно компенсированный. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, длительная ремиссия. Цереброваскулярная болезнь. Дисциркуляторная энцефалопатия 2 ст. Подагра, вне обострения.
Докладчик:
врач-кардиолог отдела сердечно-сосудистой хирургии Партигулова Алла Станиславовна.
Данные инвазивного лечения нарушений ритма сердца представит г.н.с. ОССХ Сапельников Олег Валерьевич.
Вопросы для обсуждения:
1. Тактика лечения желудочковой тахикардии у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом: какова оптимальная последовательность хирургического лечения (имплантация ИКД и РЧА ЖТ)?
2. Возможно ли избежать имплантации ИКД после успешной РЧА желудочковой тахикардии? Клинический разбор был проведен при участии сотрудников НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России.
В дискуссии приняли участие: академик РАН, д.м.н., проф. Чазова И.Е., чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчук В.В., д.м.н. Сапельников О.В., к.м.н. Шлевков Н.Б., Партигулова А.С.
Вопрос заместителя генерального директора по научно-экспертной работе ФГБУ «НМИЦК им. академика Е.И. Чазова» Минздрава России, академика РАН, д.м.н., проф. Чазовой Ирины Евгеньевны. Спасибо большое Алла Станиславовна, Олег Валерьевич за прекрасную презентацию! Очень интересный доклад. Есть ли вопросы у аудитории к тем, кто представлял наш случай? У меня есть вопрос. Пациент, которого вы представили, получал очень большое количество лекарственных препаратов плюс к той инвазивной терапии, которую вы ему проводили. Скажите, пожалуйста, приверженность к приему тех препаратов, которые вы ему назначали, была достаточно хорошая? Не отменял препараты, которые ему были назначены?
Ответ Партигуловой Аллы Станиславовны. Спасибо за вопрос! Учитывая то, что с 2005 г он наблюдается у нас, уже в течение 17 лет, говорит о том, что он очень комплаентный больной. Все препараты он принимает очень строго по времени. У нас никогда не было с ним проблем и вопросов. Если он говорит, что он принимает, значит мы точно знаем, что все препараты принимаются.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Чазовой Ирины Евгеньевны. Спасибо большое! Еще один вопрос. Вы упоминали, что пациенту сделали аневризмэктомию и через какое-то время у него появились желудочковые экстрасистолы. Скажите, пожалуйста, это произошло сразу после аневризмэктомиии или через какое-то время после проведения данной операции?
Ответ Партигуловой Аллы Станиславовны. Желудочковых экстрасистол в большом количестве у него не было никогда. У него с 2013 г фиксируются эти пароксизмы желудочковой тахикардии, а аневризмэктомия у нас была в 2005 г. То есть прошло довольно много лет после операции, инфаркта. Поэтому мы ему все время делали коронарошунтографию, чтобы уточнить, нет ли какой-то другой причины. Но нет.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Чазовой Ирины Евгеньевны. Скажите, пожалуйста, сначала пациента беспокоили наджелудочковые нарушения ритма, потом присоединились уже желудочковые аритмии. Как Вы думаете, можем ли мы, исходя из изученной истории болезни пациента, сказать, что послужило триггером для тех или иных нарушений ритма?
Ответ Партигуловой Аллы Станиславовны. Наша «любимая» ишемическая болезнь сердца, я предполагаю, во всем виновата.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Чазовой Ирины Евгеньевны. Понятно. Какие-то дополнительные механизмы мы не можем назвать?
Ответ Партигуловой Аллы Станиславовны. Здесь у пациента немного подпортила ситуацию с наджелудочковыми нарушениями ритма проблема со щитовидной железой. Он гипертоник. У него сахарный диабет, но он довольно скомпенсированный и легкий. Проблемы со щитовидной железой, сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца. То есть все это в комплексе обусловило его нарушения ритма сердца.
Академик РАН, д.м.н., проф. Чазова Ирина Евгеньевна. Спасибо большое! У кого-то есть вопросы? Да, пожалуйста, Валерий Владимирович!
Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчука Валерия Владимировича. Спасибо за великолепный доклад. Чтобы ответить на второй вопрос, я хотел бы спросить, нет ли у Вас данных о частоте рецидивов желудочковой тахикардии после успешной РЧА, по данным, литературы, по вашему опыту? Олег Валерьевич, к Вам вопрос. Сделали успешную РЧА. Как часто может рецидивировать тахикардия?
Ответ д.м.н. Сапельникова Олега Валерьевича. Глубокоуважаемый Валерий Владимирович, огромное спасибо за вопрос. Те исследования желудочковых тахикардий, по которым я вкратце пробежался, когда говорил о показаниях к радиочастотной аблации, говорят, что в среднем – двух-трехлетняя эффективность, то есть свобода от желудочковой тахикардии составляет примерно 80%. В некоторых исследованиях даже 90%. Но здесь хочу отметить, что именно ишемические пациенты поддаются лучше лечению в данном случае. В отличие от неишемических пациентов, то есть с кардиопатией, либо с аритмогенной дисплазией правого желудочка. Так как это процесс необратимый и постоянно развивающийся, здесь результаты немного хуже – 50-60% в течение 3-5 лет эти больные, как правило, рецидивируют. В нашем случае мы все-таки можем на 80% в течение нескольких лет надеяться на устойчивый, хороший эффект, по данным тех исследований, которые мы знаем.
Чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчук Валерий Владимирович. Значит все-таки надо имплантировать кардиовертер-дефибриллятор до успешной РЧА.
Ответ д.м.н. Сапельникова Олега Валерьевича. Да.
Комментарий чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчука Валерия Владимировича. Вчера было интересное сообщение Николая Борисовича Шлевкова. Он говорил о возможности дистанционного наблюдения и некоторой возможности предсказать ситуацию. Может, это будет стыком между тем, что делают наши аритмологи и вы, разработать такой подход на основании всего того опыта, что есть в нашем кардиоцентре.
Академик РАН, д.м.н., проф. Чазова Ирина Евгеньевна. Спасибо большое! Есть ли еще желающие задать вопрос? Да, пожалуйста, Николай Борисович. Или уже в плане дискуссии хотите? Это будет отлично.
Комментарий к.м.н. Шлевкова Николая Борисовича. Мне очень понравился этот разбор. Он действительно демонстрирует возможности хирургических методов лечения эффективно решать разнообразные проблемы кардиологического профиля у конкретного пациента. Счастливое лицо пациента – прямое тому свидетельство, которое мы все видели в конце данного сообщения. Сначала у пациента была решена проблема с лечением аневризмы левого желудочка и коронарного шунтирования, после которого, я напомню, уже в течение большого промежутка времени – 17 лет – у пациента улучшилась работа сердца, сохраняются действующими все шунты, нет клиники стенокардии. То есть 17-летнее наблюдение – это огромный положительный момент. На втором этапе была успешно вылечена фибрилляция предсердий, с первой же попытки катетерной аблации, что тоже нечасто бывает, но уже и нередко. Все выше и выше эффективность данного метода во всем мире и в нашем Центре, в частности. И этот уже без малого 10-летний опыт отсутствия фибрилляции предсердий после выполненной аблации об этом красноречиво свидетельствует. И, наконец, на третьем этапе была выполнена аблация возникших желудочковых тахиаритмий, которая, по результатам относительно небольшого наблюдения в течение 2 лет, скорее всего, тоже достигнет своего эффекта. Хотя для констатации этого факта еще нужно время, потому что прошло только 2 года. Мы помним, что первый обморок у пациента был в 2013 г. Повторный, уже документированный эпизод желудочковой тахиаритмии, только в 2015 г, то есть спустя 2 года. Поэтому двухлетний период, который прошел с момента выполненной аблации еще недостаточен для того, чтобы понять, насколько она эффективна. И как раз показатели, мониторируемые имплантированным устройством, позволят в точности нам дать ответ на этот вопрос: эффективна ли аблация или нет? Были ли малосимптомные случаи рецидивов, например, желудочковой тахикардии, купированные антитахистимуляцией во время ночного сна или были устойчивые, развернутые приступы с потерей сознания, которые ранее встречались у пациента? В плане ответа на те вопросы, которые сегодня поставили перед нами коллеги из отдела сердечно-сосудистой хирургии, я бы хотел остановиться на нескольких моментах. Во-первых, катетерная аблация является не основным, а альтернативным лекарственной терапии методом лечения желудочковых тахиаритмий. Во всех рекомендациях, которые сегодня прекрасно показал Олег Валерьевич, сказано, что аблация является классом показания I, уровень доказательности B в случае неэффективности ранее назначенного антиаритмического лечения. Или если это антиаритмическое лечение по каким-то причинам не может быть продолжено, например, из-за побочных эффектов, как у нашего пациента, или сам пациент настаивает на применении первичных хирургических методов лечения. То есть должно быть обязательно соблюдено одно из этих трех условий: либо должен быть опробован Амиодарон в комбинации с бета-блокаторами, либо Соталол, либо пациент должен написать, что он отказывается от назначаемых антиаритмических препаратов. Второй момент. Насколько оправдано применение катетерной аблации в качестве монотерапии у пациентов с жизнеугрожающими желудочковыми тахиаритмиями без использования кардиовертера-дефибриллятора? Ни одно исследование на настоящий момент не показало то, что катетерная аблация может улучшать прогноз больных так хорошо, как это делают имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы. То есть, да, есть тенденция в ряде исследований, об этом сегодня тоже Олег Валерьевич сказал, что, возможно, в недалеком будущем при использовании более высоких технологий проведения аблации – а они действительно меняются год от года, повышается эффективность этих процедур – мы выйдем на этот уровень, когда можно будет добиваться высокого процента успеха от проведения аблаций. В настоящее время процент эффективности аблаций варьирует от 70%, иногда 80%, до даже 30-40%. То есть в крупных американских и европейских центрах это настолько высокая частота рецидивов желудочковой тахиаритмии при длительном наблюдении – например, пятилетний или семилетний срок. Таким образом, мы не можем рекомендовать катетерную аблацию в качестве единственного метода лечения желудочковой тахиаритмии при профилактике внезапной сердечной смерти. Все эти больные должны обязательно получать имплантируемый прибор – кардиовертер-дефибриллятор или устройство для сердечной ресинхронизирующей терапии с функцией дефибриллятора – по соответствующим показаниям. Последний момент, на котором я хочу остановиться, касается скорейшей диагностики пациентов, имеющих потери сознания. У нашего пациента на амбулаторном этапе потеря сознания была зарегистрирована в 2013 г, а поставлен дефибриллятор был только в 2015 г. Это значит, что 2 года пациент находился без дефибриллятора по различным причинам и мог умереть внезапно, не получая ни терапии Амиодароном, ни выполненной ему позднее катетерной аблации. Конечно, если у пациента есть недифференцируемый приступ потери сознания, необходимо приложить максимум усилий, чтобы выяснить его причину. Обычно таким пациентам проводится сначала неинвазивное обследование, исключение доброкачественных причин потери сознания, в дальнейшем – инвазивный этап, электрофизиологическое исследование с определением вероятности желудочковой тахиаритмии, как причины потери сознания и более раннее эффективное лечение этих больных.
Академик РАН, д.м.н., проф. Чазова Ирина Евгеньевна. Спасибо большое, Николай Борисович! Олег Валерьевич, мы полностью ответили на Ваши вопросы или у нас остаются какие-то недосказанности? Еще кто-то выскажется на аритмическую тему?
Вопрос д.м.н. Сапельникова Олега Валерьевича. Глубокоуважаемая Ирина Евгеньевна! Глубокоуважаемый Николай Борисович! Маленький нюанс еще остался неосвещенным. Что же делать сначала: электрофизиологическое исследование и аблацию, или имплантировать кардиовертер-дефибриллятор?
Ответ к.м.н. Шлевкова Николая Борисовича. Опыт показывает, что сначала назначаются антиаритмические препараты. То есть пациент должен получить максимально возможную схему антиаритмического лечения – это бета-блокаторы и, по возможности, Амиодарон. Мы не всегда можем сразу пациенту при поступлении имплантировать дефибриллятор и сделать аблацию. Это всегда требует квотирования, организационных моментов, на которые иногда уходят недели, а иногда и месяцы. Поэтому в это время, от момента зарегистрированного эпизода пациент должен находиться на максимально возможной медикаментозной терапии. Следующим этапом, с моей точки зрения, должна быть имплантация кардиовертера-дефибриллятора, если у нас есть такая техническая возможность. Потому что, повторюсь, именно это вмешательство сопряжено с самым лучшим прогнозом больных. Для нас первостепенное значение имеет именно прогноз пациентов, а не его качество жизни. На втором этапе уже нужно заняться лечением аритмии. Если на фоне применения Амиодарона будет рецидив аритмии, возможно выполнение катетерной аблации. Такая последовательность действий, с моей точки зрения, наиболее правильная. Спасибо.
Комментарий академика РАН, д.м.н., проф. Чазовой Ирины Евгеньевны. Спасибо большое! Есть какие-то другие мнения? Я далека от проблем аритмологии, сталкиваюсь только, как практический доктор с этими пациентами, но я полностью поддерживаю то, что говорил Николай Борисович. Самое главное – не дать пациенту умереть, а ведь постановка кардиовертера-дефибриллятора и позволяет нам спасти жизнь пациентов. Что касается РЧА, она улучшает качество жизни пациента, потому что, общаясь с теми, у кого стоит кардиовертер-дефибриллятор и бывают пароксизмы желудочковых аритмий, то, что описывают наши пациенты, это очень тяжелая ситуация. Поэтому уменьшить количество срабатываний кардиовертера-дефибриллятора – очень важная гуманитарная задача. Сначала надо спасти жизнь пациента, а потом уже улучшать качество его жизни. Может быть, кто-то хочет высказаться по данному случаю? Сергей Валерьевич, Алла Станиславовна, вы ничего нам не хотите в заключение сказать?
Комментарий Партигуловой Аллы Станиславовны. Мне кажется, получилась не очень большая, зато хорошая дискуссия. Николай Борисович - известный эксперт в области желудочковых нарушений ритма сердца. В нашем случае получилось, что мы сделали как раз так, как он рекомендует: сначала имплантировали кардиовертер-дефибриллятор, а потом сделали аблацию желудочковой тахикардии. Мне кажется, что мы все в этой точке сошлись.
Академик РАН, д.м.н., проф. Чазова Ирина Евгеньевна. Это очень хорошо. Спасибо большое 3-му хирургическому отделению, всем присутствующим! До свидания!
