Сегодня – 19 января 2022 года в ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России состоялся клинический разбор, в котором обсуждался клинический случай на тему: Кардиомиопатия Такоцубо после операции криоаблации легочных вен у больной 66 лет с пароксизмальной фибрилляцией предсердий и атеросклерозом коронарных артерий.
Диагноз клинический:
Основное заболевание: I20.8 Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения II функционального класса (по NYHA). Многососудистое атеросклеротическое поражение коронарных артерий (70% стеноз передней нисходящей артерии, 60% стеноз огибающей артерии, 70% стеноз правой коронарной артерии). Нарушение ритма сердца: пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, тахисистолический вариант. Криоаблация легочных вен от 27.05.2021г.
Осложнения: Кардиомиопатия Такоцубо.
Сопутствующие заболевания: Атеросклероз аорты. Атеросклероз брахиоцефальных артерий без гемодинамически значимого стенозирования. Аутоиммунный тиреоидит с узлообразованием, амиодарониндуцированный тиреотоксикоз смешанного генеза, ремиссия. Рак правой почки T1bM0N0. Резекция правой почки 2015г. Гемангиома правой доли печени. Остеохондроз грудного отдела позвоночника.
Докладчик: научный сотрудник лаборатории интервенционных методов диагностики и лечения нарушений ритма, проводимости сердца и синкопальных состояний, к.м.н. Новиков Петр Сергеевич
Доклад данных эхокардиографии - руководитель отдела ультразвуковых методов исследования, д.м.н. профессор Саидова Марина Абдулатиповна
Доклад данных ангиографии - научный сотрудник отдела рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения Арутюнян Гоар Кимовна
Вопросы для обсуждения:
- Тактика лечения больной с фибрилляцией предсердий и коронарным атеросклерозом. Насколько обоснованной можно считать связь кардиомиопатии Такоцубо с проведенной криоаблации легочных вен по поводу фибрилляции предсердий?
- Целесообразно ли проведение кардиохирургического вмешательства, с учетом наличия многососудистого поражения коронарных артерий и сохраняющейся вероятности повторного развития кардиомиопатии Такоцубо?
- Какая оптимальная тактика долгосрочного лечения с целью профилактики рецидивов кардиомиопатии Такоцубо у пациентки?
Клинический разбор был проведен при участии сотрудников НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России.
В дискуссии приняли участие: академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов С.А., чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчук В.В., д.м.н. Певзнер А.В., д.м.н., проф. Погосова Н.В., д.м.н., проф., Саидова М.А., д.м.н. Соболева Г.Н., д.м.н. Ощепкова Е.В., д.м.н., проф. Голицын С.П., д.м.н., проф. Ежов М.В., д.б.н., проф. Покровский С.Н., к.м.н. Грамович В.В., к.м.н. Новиков П.С., Арутюнян Г.К.
Вопрос генерального директора ФГБУ "НМИЦ Кардиологии" Минздрава России, академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Большое спасибо, Петр Сергеевич! Большое спасибо, Марина Абдулатиповна! Пожалуйста, коллеги, можно задавать вопросы. Петр Сергеевич, я бы хотел уточнить из анамнеза. Пациентка курит? Обращает на себя внимание возраст 66 лет, очень выраженный кальциноз, женcкий пол. И в плане гинекологического анамнеза: менопауза наступила или нет?
Ответ к.м.н. Новикова Петра Сергеевича. Глубокоуважаемый Сергей Анатольевич, у пациентки отсутствовали вредные привычки, такие как курение или употребление алкоголя в анамнезе. Артериальная гипертензия у пациентки не прослеживалась, не было повышения цифр артериального давления выше 130/80 мм рт.ст. Данные по поводу гинекологического анамнеза у пациентки: постменопауза у пациентки наступила в 52 года, и развитие синдрома следует отнести к постменопазуальному периоду у нашей пациентки. Анамнез, свидетельствующий о гинекологической патологии, у пациентки не прослеживался.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо большое! Марина Абдулатиповна, можно к Вам вопрос?
Д.м.н. проф. Саидова Марина Абдулатиповна. Да, Сергей Анатольевич.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Впечатление складывается такое, что в подклапанном пространстве размер левого желудочка чуть больше, чем это обычно бывает. Нет ли там признаков дилатации именно в базальной части левого желудочка?
Ответ д.м.н. проф. Саидовой Марины Абдулатиповны. Нет, наоборот, Сергей Анатольевич. Размер левого желудочка был 4,7 см, у женщин он максимально допускается до 5,3 см.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Именно в базальной части?
Ответ д.м.н. проф. Саидовой Марины Абдулатиповны. Именно в базальной части. Имеется в виду, что базальные сегменты наоборот в гиперкинезе. Там баллонирование больше верхушки…
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Нет, я имею в виду, Марина Абдулатиповна, через четыре дня.
Ответ д.м.н. проф. Саидовой Марины Абдулатиповны. Нет, через четыре дня тоже не было расширения полости и не были увеличены объемы. Там все было в пределах допустимых значений, потому что мы кроме базальных размеров должны оценить индексированный объем левого желудочка в разных проекциях, минимум в биплановом режиме. Поэтому не было данных, свидетельствующих о расширении полости.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Понятно, это ложное впечатление.
Д.м.н. проф. Саидова Марина Абдулатиповна. Да, наверное, так показалось.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Галина Николаевна, прошу Вас.
Вопрос д.м.н. Соболевой Галины Николаевны. Спасибо большое, Сергей Анатольевич! Оценивался ли уровень катехоламинов в крови у пациентки, учитывая, что одним из пусковых факторов развития Такоцубо может быть катехоламиновый шторм или же суточная моча анализировалась на предмет содержания катехоламинов? И второй вопрос: были ли какие-то отличия в психологическом статусе пациентки? Смотрел ли ее невропатолог? Спасибо большое!
Ответ к.м.н. Новикова Петра Сергеевича. Уважаемая Галина Николаевна, начну со второго вопроса. У пациентки анализировали данные ее психоневрологического статуса. Не прослеживалось никаких данных, свидетельствующих о психиатрической или неврологической патологии. Это наиболее часто, как было отмечено, является пусковым триггером развития кардиомиопатии Такоцубо у многих больных, преимущественно у женщин в постменопаузе. Что касательно первого вопроса, то развитие кателохаминового каскада является основной гипотезой, лежащей в основе данного синдрома. Однако, специально у нашей пациентки не анализировались катехоламины. Стоит отметить, что не было никаких данных, свидетельствующих о возможной феохромацитомы у больной. Показатели артериального давления были в пределах нормальных значений. Согласно анализируемым в литературе данным по кардиомиопатии Такоцубо, нет рекомендаций рутинно проводить анализ катехоламинов в крови или в моче для оценки возможного токсического воздействии катехоламинов на миокард.
Вопрос д.м.н. Соболевой Галины Николаевны. Обсуждался ли вопрос с ангиографистами, поскольку основной патогенетический механизм у данной пациентки – это микрососудистая дисфункция? В дальнейшем Марина Абдулатиповна подтвердила отсутствие причин стенозов, выявленных на коронарографии, как возможной причины преходящей ишемии миокарда. Микрососудистая дисфункция у данной пациентки могла быть оценена только с помощью инвазивных методов, то есть измерения сопротивления микрососудистого русла? Что говорили ангиографисты по этому поводу? Спасибо большое!
К.м.н. Новиков Петр Сергеевич. Возможно ли дать слово Гоар Кимовне в плане данных ангиографии?
Ответ Арутюнян Гоар Кимовны. Да, спасибо большое! Я попытаюсь ответить на этот вопрос. Для того чтобы подтвердить или опровергнуть наличие микрососудистого компонента ишемии у пациента, должны быть использованы дополнительные методы. Однако, имеющийся в настоящий момент в арсенале метод измерения фракционного резерва кровотока не дает нам дополнительную информацию о наличии или отсутствии микрососудистого сопротивления. А для индексов, который говорит о сопротивлении – это индекс коронарного резерв кровотока, а не фракционный резерв кровотока – для них требуются уже специальные датчики и программное обеспечение, которые в настоящее время в России недоступны. Потому у нас сейчас нет опции, чтобы подтвердить или опровергнуть наличие у пациента микрососудистой стенокардии. Также хотелось бы отметить, что в настоящее время, несмотря на возможность выполнения этих вмешательств за рубежом, измерения индексов коронарного сопротивления, до сих пор отсутствуют четкие критерии и показатели, которые говорят о том, что является подтверждением или опровержением наличия микроваскулярной стенокардии. Поэтому в России сейчас невозможно выполнение измерения индекса микрососудистого сопротивления.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Пожалуйста, Марат Владиславович, прошу Вас.
Вопрос д.м.н., проф. Ежова Марата Владиславовича. Спасибо большое! Был ли поставлен диагноз ишемической болезни сердца при поступлении или постфактум, после проведения коронарной ангиографии? С учетом ее факторов риска, особенно выраженной гиперхолестеринемии, почему не выполняли коронароангиографию перед решением вопроса об аблации легочных вен? Может быть, изменилась бы тактика ее лечения? Пошли бы вы в таком случае на предварительную реваскуляризацию правой коронарной артерии? Спасибо.
Ответ к.м.н. Новикова Петра Сергеевича. Уважаемый Марат Владиславович, пациентке в ходе первой госпитализации проводилось МСКТ коронарных артерий. Первая госпитализация, напомню, была в январе 2021 г. Тогда у пациентки, по данным МСКТ, не было выявлено значимого поражения коронарных артерий. Определялся кальциноз с высоким уровнем кальциевого индекса. По данным липидного профиля, у пациентки тогда общий холестерин составил 4,8 ммоль/л, а липопротеиды низкой плотности – 2,9 ммоль/л. Одышка тогда не была расценена, как возможный эквивалент стенокардии. Поэтому решался вопрос о проведении интервенционного лечения в ходе первой госпитализации, однако все внимание было уделено тиреоидному статусу этой пациентки. У нее отмечался выраженный амиодарониндуцированный тиреотоксикоз, который требовал необходимого общего лечения с Преднизолоном, Тиамазолом. Уже на фоне стабилизации данного состояния, отсутствия ухудшения одышки за этот период перед последующей госпитализацией уже в мае было принято решение, с учетом полученных данных в ходе первой госпитализации, о проведении криоаблации легочных вен.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Владимир Владимирович, Вы сняли свой вопрос?
Комментарий к.м.н. Грамовича Владимира Владимировича. Сергей Анатольевич, Марат Владиславович задал мой вопрос. У меня тоже вызвало удивление то обстоятельство, что ишемическая болезнь и стенокардия на первой позиции, ведь она не была подтверждена. При стресс-тесте с физической нагрузкой частота была 120 уд/мин, стенокардии ведь не было. Насколько это правомерно ставить ИБС и стенокардию на первую позицию?
Комментарий академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Хорошо. Это надо обсудить. И вообще обсудить логическую связь между ишемической болезнью сердца, которая под вопросом, и фибрилляцией предсердий. Пожалуйста, Елена Владимировна.
Вопрос д.м.н. Ощепковой Елены Владимировны. Спасибо, Сергей Анатольевич. Один мой вопрос тоже снят. Петр Сергеевич, а воспалительная реакция с очень высоким повышением C-реактивного белка, это закономерная реакция после криоаблации легочных вен или чрезмерная реакция? И если это чрезмерная воспалительная реакция, описана ли в литературе связь с развитием Такоцубо?
Ответ к.м.н. Новикова Петра Сергеевича. Спасибо за вопрос. С учетом того, что мы имели сочетание развития кардиомиопатии Такоцубо и послеоперационного периода криоаблации легочных вен, два этих фактора могли быть причиной повышения тропонинов и C-реактивного белка. В литературе описано, что у пациентов с кардиомиопатией Такоцубо, вне зависимости от операции, могут повышаться воспалительные маркеры, что говорит о воспалении кардиомиоцитов на фоне данного синдрома. Повышение же тропонина у этих пациентов довольно умеренное и не такое значимое, как, например, при развитии острого коронарного синдрома и не коррелирует с обширным апикальным баллонированием левого желудочка. В постоперационном периоде после криоаблации мы можем говорить о локальном отеке предсердий в течение трех месяцев. Так как это воздействие возле легочных вен и повреждение холодом от -40 до -60 градусов, мы можем говорить о том, что повышение C-реактивного белка тоже может быть связано с нашим оперативным вмешательством.
Вопрос д.м.н. Ощепковой Елены Владимировны. Из опыта вашего отдела это все-таки чрезмерная реакция или средняя?
Ответ к.м.н. Новикова Петра Сергеевича. Можно сказать, что она умеренная и также связана с развитием кардиомиопатии Такоцубо. Мы предполагаем, что проведенная криоаблация могла явиться поводом и физическим триггером в развитии данного синдрома. То есть активировать симпатадреналовую систему с катехоламиновой реакцией на миокард.
Вопрос д.м.н. Ощепковой Елены Владимировны. Вы обсуждали дальнейшую тактику лечения ишемической болезни сердца, диффузного и стенозирующего атеросклероза с нашими кардиохирургами?
Ответ к.м.н. Новикова Петра Сергеевича. Да, безусловно. Данные ангиографии мы обсуждали в отделе сердечно-сосудистой хирургии с учетом такого диффузного поражения. Было высказано мнение о целесообразности проведения операции аортокоронарного шунтирования в плановом порядке. Мы планировали пригласить пациентку на повторную стресс-эхокардиографию через шесть месяцев. Она, к сожалению, приехать к нам не смогла по эпидемиологическим соображениям. Мы планируем ее пригласить после того как будет год после нашего вмешательства, то есть в мае 2022 г.
Вопрос д.м.н. Ощепковой Елены Владимировны. 40 мг Аторвастатина для такой больной, с таким тяжелым поражением коронарных артерий, достаточная ли это доза? Или здесь комбинированная терапия должна быть, или увеличить до 80 мг?
Ответ к.м.н. Новикова Петра Сергеевича. Через 6 месяцев у пациентки был оценен липидный профиль. Общий холестерин снизился до 4,6 ммоль/л и липопротеиды низкой плотности до 2,9 ммоль/л. Однако данных показателей недостаточно для контроля липидного профиля. Мы заменили препарат на Розувастатин 20 мг/сутки.
Вопрос д.м.н. Ощепковой Елены Владимировны. Вы думаете, этого будет достаточно или все-таки использовать комбинацию препаратов, учитывая 4 ммоль/л липопротеидов низкой плотности?
Ответ к.м.н. Новикова Петра Сергеевича. Липопротеиды низкой плотности исходно мы видели 4,9 ммоль/л.
Комментарий д.м.н. Ощепковой Елены Владимировны. Я думаю, что здесь Розувастатин 20 мг/сутки не справится. Надо обсудить возможность усиления гиполипидемической терапии. Спасибо.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо, Елена Владимировна. Сергей Николаевич, пожалуйста.
Вопрос д.б.н., проф. Покровского Сергея Николаевича. Спасибо. Известно что-либо при данном виде кардиомиопатии об участии иммунной системы? Есть ли какие-то аутоантитела у этих больных? Это больше вопрос к литературе.
Ответ к.м.н. Новикова Петра Сергеевича. Спасибо большое за вопрос! При анализе литературы по больным с кардиомиопатией Такоцубо отмечается, что у них, помимо повышения тропонина, C-реактивного белка, возможно также повышение интерлейкинов 6. Также возможно повышение ферментов печени у этих больных. Это транзиторная реакция, и показатели крови полностью восстанавливаются через несколько недель или месяцев у этих больных.
Вопрос д.б.н., проф. Покровского Сергея Николаевича. То есть таких указаний, как при дилатационной кардиомиопатии – есть публикации, что повышен титр аутоантител различной специфичности – такого нет?
Ответ к.м.н. Новикова Петра Сергеевича. Четкой связи нет. Все на уровне гипотез и экспериментальных работ.
Д.б.н., проф. Покровский Сергей Николаевич. Спасибо большое.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо, Сергей Николаевич. Пожалуйста, Валерий Владимирович, прошу.
Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчука Валерия Владимировича. Спасибо. Это первый случай, который Вы наблюдаете в своей практике проведения криоаблации? В мировой литературе описаны аналогичные случаи? Анализировалось ли состояние сократимости желудочка, его параметры у больных после проведения таких вмешательств криоаблации?
Ответ к.м.н. Новикова Петра Сергеевича. Валерий Владимирович, спасибо большое за вопрос! По анализу литературы, после криоаблации легочных вен можно было найти только одну публикацию. Очень короткое сообщение, где у пациента после криоаблации возникает кардиомиопатия Такоцубо с транзиторным апикальным баллонированием, которое также регрессировало и полностью восстановилось через одну неделю. Отечественных публикаций в литературе после криоаблаций не встречал. За состоянием этих больных требуется тщательное мониторирование из-за возможных рецидивов до 8% случаев. У нашей пациентки отмечался пусковой триггер в виде физического стресса, то есть перенесенной операции. Так легко к ним относиться, как к пациентам с полностью восстановленной функцией левого желудочка, не стоит.
Реплика чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчука Валерия Владимировича. Этот случай стоит описать, как редкий, уникальный.
Реплика к.м.н. Новикова Петра Сергеевича. Попробуем, спасибо.
Д.м.н., проф. Голицын Сергей Павлович. Если позволите, я добавлю.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Да, Сергей Павлович, пожалуйста.
Комментарий д.м.н., проф. Голицына Сергея Павловича. Я, может быть, что-то упускаю, но из того, что звучало на клинических разборах, наших общеинститутских конференциях, по-моему, это третий или четвертый случай. Наиболее ярко мне запомнился случай из 1 отделения. Там был спонтанный случай кардиомиопатии Такоцубо, не спровоцированный какими-то вмешательствами. В практике нашего отделения это второй случай. Первый случай был также ассоциирован с проведением инвазивного вмешательства. Это была имплантация двухкамерного стимулятора. На вторые сутки у пациента развился болевой синдром с элевацией сегмента ST. Кардиограмма изменилась таким образом, что можно было думать об остром коронарном синдроме. Но тогда мы заподозрили возможную перфорацию миокарда желудочковым электродом с развитием реактивного перикардита. Результаты кардиографии все поставили на свои места. Все так же благополучно завершилось через несколько дней.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо, Сергей Павлович. Петр Сергеевич, скажите, пожалуйста, были ли признаки тревоги, возбуждения, ажитации у пациентки в предоперационном периоде?
Ответ к.м.н. Новикова Петра Сергеевича. Сергей Анатольевич, пациентка была спокойна, несмотря на умеренный дискомфорта в грудной клетке, который усиливался у нее на левом боку. Она была даже более спокойной чем врачи, которые увидели столь выраженные изменения на электрокардиограмме, эхокардиографии. В последующем, психоневрологический статус пациентки после операции оставался нормальным, стабильным. Данных, свидетельствующих о психоневрологических нарушениях, у пациентки ранее и после операции не отмечалось.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Скажите, пожалуйста, принимали ли участие в возможном выборе решения по способу реваскуляризации специалисты по ангиографии?
Ответ к.м.н. Новикова Петра Сергеевича. Глубокоуважаемый Сергей Анатольевич, безусловно, данные ангиографии были проанализированы вместе со специалистами интервенционных методов лечения коронарных артерий, решение принималось совместно.
Комментарий академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо, понятно. Коллеги, прежде чем отключиться, я хочу еще раз обратить внимание на то, что был бы смысл пересмотреть структуру диагноза. Мы пониманием, что наличие коронарного атеросклероза – это не всегда ишемическая болезнь сердца. Тем более что клинических признаков, даже по данным инструментальных методов исследования, свидетельствующих об ишемии, нами не было получено. Но даже дело не в этом. Даже если бы и была доказана ишемическая болезнь сердца, уверены ли мы, что фибрилляция предсердий здесь находится в связке с ишемическими процессами? Поскольку главным предметом диагностики, предметом вмешательства была проблема фибрилляции предсердий. И на оплату, наверное, пошла фибрилляция предсердий (I40.8), поэтому, мне кажется, было бы более логично поставить это в качестве основного заболевания. В том числе сюда более логичным привязалось бы и это осложнение – синдром Такоцубо. Спасибо. Мне кажется, что случай очень интересный из категории уникальных, с вопросами, которые потребуют еще и набора опыта, и анализа данного клинического случая. Я передаю вопрос Александру Викторовичу.
Д.м.н. Певзнер Александр Викторович. Спасибо. Нана Вачиковна, Вы хотели задать вопрос?
Вопрос д.м.н., проф. Погосовой Наны Вачиковны. Спасибо большое, Петр Сергеевич! Очень интересный случай. Скажите, пожалуйста, а все-таки Такоцубо – это должен быть некий стресс, Ваше клиническое впечатление? Люди же разные. Кто-то проявляет свое эмоциональное состояние, кто-то нет, как-то глубоко переживает. Может быть, в предшествующий месяц у пациентки был какой-то домашний стресс, какие-то события? Или какое-то сверхфизическое, нетипичное для нее напряжение, например, уход за пожилыми родственниками? Какой-то провоцирующий стрессовый фактор обычно предполагается. Как в этом случае?
Ответ к.м.н. Новикова Петра Сергеевича. Уважаемая Нана Вачиковна, спасибо большое за вопрос! С учетом того, что кардиомиопатия Такоцубо и синдром Такоцубо чаще связывают именно с эмоциональным стрессом, мы подробно опросили пациентку. Возможный бытовой стресс, болезнь родственников, смерть. Никаких таких фактов мы не отмечали. Но стоит отметить, что к настоящему времени лишь у небольшого процента этих пациентов отмечается эмоциональный триггер. То есть это может быть и спонтанное развитие синдрома. Может быть физический фактор, как было указано, обострение хронических болезней или острые соматические состояния. У этих больных часто наблюдается кардиомиопатия при остром нарушении мозгового кровообращения. Специально, к сожалению, мы пациентку не консультировали у психиатра. Возможно, это имело смысл для поиска со специалистом какого-то эмоционального и психогенного триггера. Но у нас сложилось впечатление, что такого классического, как описано в литературе, пускового триггера в виде эмоционального стресса у этой пациентки не отмечалось. Скорее всего фактором послужило наше оперативное вмешательство или общая анестезия.
Комментарий д.м.н., проф. Погосовой Наны Вачиковны. Если Вы будете описывать этот случай, в качестве совета, когда она к вам приедет, возможно, есть смысл провести психологическое тестирование. И, возможно, оно ответит на вопросы, потому что есть люди со специфическим типом реагирования, в том числе и на операцию, который внешне может никак не проявляться, но, может быть, есть смысл какую-то такую «фишку» добавить в дальнейшем.
К.м.н. Новиков Петр Сергеевич. Спасибо большое, Нана Вачиковна! Мы это обязательно учтем.
Вопрос д.м.н. Певзнера Александра Викторовича. Я предлагаю обсудить третий вопрос – вопрос долгосрочной терапии. Как часто возникают рецидивы? Насколько такая же у них обратимость? Может быть, ответят представители тех отделений, у которых больше опыта в ведении такой категории больных – 1 отделение или 8 отделение: Сергей Николаевич Терещенко, Дмитрий Вольфович Певзнер? Что с судьбой этих больных? Какую поддерживающую терапию надо назначать? Бета-блокаторы? Какая предельная или переносимая доза? Или психотропные препараты у этих больных используются? Пожалуйста, кто может рассказать о больных, которых они наблюдали? Да, Игорь Витальевич.
Комментарий д.м.н., проф. Жирова Дмитрия Витальевича. Кардиомиопатия Такоцубо отличается от классических кардиомиопатий, которые мы делим, исходя из ее клинического фенотипа. И кардиомиопатия Такоцубо в имеющейся классификации, как в Американской коллегии кардиологов, так и Европейского общества кардиологов, относится к вторичным кардиомиопатиям. То есть первичным триггером развития данного состояния является какая-то иная патология, нежели повреждение миокарда, которая классически относится к кардиомиопатическим. Потому с точки зрения долгосрочной перспективы этим не должны заниматься специалисты в области сердечной недостаточности. Наиболее важными аспектами кардиомиопатии Такоцубо являются те, о которых говорила Нана Вачиковна. Это некий комплекс мероприятий, который связан с уменьшением катехоламинэргической активации в ответ на психоэмоциональные триггеры. То есть это длительное ведение с участием психологов. Безусловно, прием бета-адреноблокаторов. Есть небольшие работы, которые показывают, что бета-адренаблокаторы, которые используются для лечения ХСН, то есть «большая тройка»: Метопролола сукцинат, Карведилол и Бисопролол являются эффективными. Но сразу хочу сказать, что каких-то значимых работ, которые посвящены этой проблеме, нет. Сейчас о длительном ведении больных с кардиомиопатией Такоцубо говорят в основном специалисты профилактической кардиологии, специалисты в области реабилитологии и те коллеги, которые занимаются острыми коронарными синдромами.
Д.м.н. Певзнер Александр Викторович. Спасибо, Дмитрий Витальевич. Есть какие-то еще комментарии, вопросы?
Комментарий д.м.н., проф. Саидовой Марины Абдулатиповны. Хочется поделиться своим опытом. Мы чаще всего видим развитие кардиомиопатии Такоцубо у пациентов, которые поступают в неотложную кардиологию с каким-то болевым синдромом на фоне эмоционального стресса и т.д. Как Сергей Павлович говорил, два случая было после проведения интервенционных процедур – после имплантации ИКС и этот случай. Также в нашей практике был случай, когда мы видели развитие Такоцубо после операции протезирования митрального клапана. Это было много лет назад. То есть, возможно, исподволь пациенты, не проявляя это эмоционально и наглядно, публично, имеют такие паттерны переживания, эмоциональные всплески. Поэтому я тут согласна с Наной Вачиковной. Может быть, психолог, но кто-то должен более детальный анализ провести: почему некоторые так реагируют на такие операции и другие факторы. Спасибо.
Вопрос д.м.н. Певзнера Александра Викторовича. Спасибо, Марина Абулатиповна. Нана Вачиковна, у Вас есть какая-то информация или опыт ведения больных с тахикардиомиопатией Такоцубо в плане психотропной поддержки?
Ответ д.м.н., проф. Погосовой Наны Вачиковны. К сожалению, опыта у меня нет. Изучение литературы по психологическим аспектам и стрессу в развитии сердечно-сосудистых заболеваний говорит нам о том, что самым ярким проявлением стресса является его материализация в форме какого-то субстрата, который можно увидеть. Роль стресса изучалась весь XX в и изучается в начале XXI в. И всегда стресс – это такой фактор риска, к которому относятся немного несерьезно или считают недостаточно доказанным. Почему? Потому что очень трудно найти причинно-следственные связи и как-то их задокументировать. А здесь это документально, ярко: например, описана встреча сына из зоны боевых действий и развитие этой ситуации. Поэтому здесь причинно-следственные связи проявляются. И здесь имеет место психологическая составляющая, в том числе последующая коррекция. И все релаксационные техники – медитации, йога и т.д. – которые, как доказано, позволяют снизить уровень катехоламинов, здесь могут быть очень полезны для пациентов в плане долгосрочного использования и улучшения прогноза.
Вопрос д.м.н. Певзнера Александра Викторовича. То есть это больше немедикаментозные способы?
Ответ д.м.н., проф. Погосовой Наны Вачиковны. Скорее да, потому что это не депрессия, которую надо как-то лечить. Если медикаментозно подходить, то здесь нужно использовать какие-то анксиолитические препараты, которые понижают и уровень тревоги, и подспудно снижают активность симпатоадреналовой системы. Здесь они были бы уместны. Но надо смотреть, есть ли у человека повышенный уровень, например, личностной тревожности. Эта же тревожность может быть связана с событиями – это реактивная тревожность. А может быть тревожность, как внутренняя характеристика. Интересно посмотреть ее психологический статус на предмет такой глубинной личностной тревожности: есть она или нет?
Д.м.н. Певзнер Александр Викторович. Спасибо. Пожалуйста, у кого есть еще какие-то комментарии?
Комментарий и вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчука Валерия Владимировича. Мне кажется, главное, что сейчас для этой пациентки нужно – это лечить ее ишемическую болезнь сердца. У нее выраженная коронарная патология, коронарное сосудистое поражение. И, хотя функциональный класс будто бы невысокий, но все равно сердце у нее скомпрометировано, оно поражено атеросклерозом. Она нуждается в более агрессивной медикаментозной терапии. Сейчас ей предлагать операцию небезопасно. Одна операция уже привела к синдрому Такоцубо. Кто знает, что будет после более активной операции аортокоронарного шунтирования? Я бы максимально усилил медикаментозную терапию. Кстати, что вы ей сейчас назначили в качестве антиаритмического поддерживающего средства?
Ответ к.м.н. Новикова Петра Сергеевича. Уважаемый Валерий Владимирович, подбор медикаментозной антиаритмической терапии у пациентки очень ограничен в связи с тем, что мы не имеем возможности, во-первых, назначить ей препараты I C класса, связанные с ишемической болезнью сердца. У пациентки отмечался выраженный амиодарониндуцированный тиреотоксикоз, удлинение интервала QT, в связи с чем амиодарон и соталол пациентке тоже противопоказан. Поэтому мы остаемся на бета-блокаторах. И все-таки мы считаем, что у нас был очень хороший операционный эффект. У пациентки отмечались электрофизиологические признаки изоляции всех четырех легочных вен, что, мы надеемся, станет весомым вкладом в профилактику ее аритмии.
Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчука Валерия Владимировича. Вы ей Конкор назначили?
Ответ к.м.н. Новикова Петра Сергеевича. Да, 5 мг Конкора.
Комментарий чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчука Валерия Владимировича. Конкор, статины, и Елена Владимировна правильно подсказала, что можно усилить гиполипидемическую терапию, даже не увеличивая дозу Аторвастатина, а добавить дополнительно Эзетимиб, чтобы добиться высокого целевого уровня. Дезагреганты должны быть в обязательном порядке и дальше наблюдать эту пациентку. Вероятно, она в меньшей степени нуждается в каких-то особых психологических воздействиях. Все-таки этот эпизод был спровоцирован не психогенным фактором, а фактором вмешательства. Мы еще до конца не знаем весь патофизиологический смысл этого.
Комментарий к.м.н. Новикова Петра Сергеевича. Уважаемый Валерий Владимирович, мы предполагаем, что такая связь есть, однако в данном случае она не совсем доказана. За пациенткой ведется обязательное динамическое наблюдение. Через 6 месяцев мы планировали ее пригласить, однако из Йошкар-Олы она к нам доехать не смогла. Планируем пригласить ее весной. Также в дальнейшем планируем ее наблюдать как на предмет ишемической болезни сердца, так и на предмет мерцательной аритмии.
Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчука Валерия Владимировича. Она по профессии кто?
Ответ к.м.н. Новикова Петра Сергеевича. Она домохозяйка, Валерий Владимирович. Не работает.
Чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчук Валерий Владимирович. Хорошо. Спасибо.
Д.м.н. Певзнер Александр Викторович. Спасибо. Пожалуйста, еще? Сергей Павлович, Вы не хотите добавить?
Комментарий д.м.н., проф. Голицына Сергея Павловича. Как лечить этих больных никто не знает, потому что, как уже и Петр Сергеевич говорил, все рекомендации на уровне экспертных мнений, поэтому опыт нашего Института – это несколько случаев. И это весьма ограниченный опыт. Несомненно, что этот катехоламиновый шторм играет ключевую роль в развитии синдрома Такоцубо. Но почему такого рода события не приводят к развитию синдрома Такоцубо у всех, кто переживает такого рода шторм, непонятно. Недаром сравнивают эхокардиографические изменения при синдроме Такоцубо с тем, что происходит во время тиреотоксического криза. И для исключения диагноза Такоцубо требуется исключение острых проявлений феохромоцитомы. Но не у всех на эхокардиографии появляется форма «кувшина» у левого желудочка. В чем причина – никто не знает. Одна из предположительных причин была затронута Галиной Николаевной Соболевой. Но как оценивать это у других категорий больных, чтобы предвидеть возможность развития синдрома Такоцубо? Тоже малопонятно. Почему не у всех людей, переживающих тяжелые стрессы, развивается синдром Такоцубо? Не все можно объяснить исходным психологическим статусом. Но одна из версий, которую обозначил в своем выступлении Петр Сергеевич, заключается в том, что во время стресса у этой категории больных катехоламины неравномерно распределяют по площадям свою энергию на миокард. И это может быть обусловлено разной плотностью распределения бета-адренорецепторов в апикальных и базальных отделах левого желудочка. Другая версия предполагает, что в основе такой неравномерности могут лежать не бета-адренорецепторы, а неравномерность отведения симпатических терминалей миокарда левого желудочка, что может быть следствием вопроса о возрастной инволюции. Потому что возрастная инволюция автономной иннервации сердца начинается на 3-4 декаде жизни. Максимум описанных случаев синдрома Такоцубо – это 6-7 декада жизни, к которой относится и наша пациентка. Эту ситуацию методически можно оценивать путем применения метода сцинтиграфии с метайодбензилгуанидином, который доступен в нашем Институте. Будет ли это иметь какое-то прикладное значение в данном случае? Наверное, нет. Но с точки зрения попытки понять, что лежит в основе такого рода развития событий, может быть, это было бы последним вариантом. Насколько это целесообразно? Если Владимир Борисович или Алексей Аркадьевич нас услышат, может быть, они на эту тему выскажут свое мнение. А коль скоро во всем виноваты катехоламины, то ничего кроме бета-блокаторов на ум не приходит. Спасибо.
Д.м.н. Певзнер Александр Викторович. Спасибо, Сергей Павлович. Если вопросов больше нет, дополнений нет, я хочу поблагодарить отделение Сергея Павловича Голицына, Петра Сергеевича, сотрудников, которые принимали участие в представлении этого разбора – Марину Абдулатиповну, Гоар Кимовну. Большое спасибо! Это была по-настоящему выдающаяся презентация!
