Сегодня – 20 января 2021 года в ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России состоялся клинический разбор. Мероприятие прошло в онлайн формате. Пациентка Г., 29 лет.
Диагноз: Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения III функционального класса. Постинфарктный кардиосклероз (распространенный Q-инфаркт миокарда передне-перегородочной локализации от 21.04.2018г.). Атеросклероз аорты, коронарных артерий, нестенозирующий атеросклероз брахиоцефальных артерий. Дислипидемия. Транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием передней нисходящей коронарной артерии стентами Resolute Integrity
3.0х18 мм, 2.75х18 мм от 21.04.2018г. Транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием передней нисходящей артерии стентами Promus Premier 2.5х20мм, 3.0х12мм от 24.11.2020г.
Осложнения: Хроническая сердечная недостаточность IIА ст., III функционального класса (NYHA). Легочная гипертензия. Нарушение ритма сердца: одиночная и групповая желудочковая экстрасистолия. Имплантация подкожного кардиовертера-дефибриллятора BS EMBLEM MRI S-ICD A 219 SN: 123603 от 08.12.2020г.
Докладчик: ординатор Отдела легочной гипертензии и заболеваний сердца Резухина Елизавета Алексеевна
Вопросы для дискуссии:
1. Какая гиполипидемическая терапия является оптимальной для данной пациентки и каких целевых уровней ЛПНП следует достигать?
2. Следует ли назначить больной ЛАГ-специфические препараты для лечения легочной гипертензия?
3. Имеются ли показания к имплантации КВД в настоящее время с целью первичной профилактики внезапной сердечной смерти?
4. В какие сроки оптимально рассматривать направление пациентки к трансплантологам?
Клинический разбор был проведен при участии сотрудников НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, а
также членов молодежного научного общества - студентов, ординаторов и молодых преподавателей медицинских ВУЗов.
В дискуссии приняли участие: академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов С.А., член-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчук В.В., д.м.н., проф. Ощепкова Е.В., д.м.н., проф. Ежов М.В., д.б.н., проф. Покровский С.Н., д.м.н., проф. Погосова Н.В., д.м.н., проф. Панченко Е.П., д.м.н., проф. Сергиенко И.В., д.м.н., проф. Карпов Ю.А., д.м.н., проф. Мартынюк Т.В., д.м.н. Проваторов С.И., с.н.с., к.м.н. Грамович В.В., к.м.н. Миронов В.М., к.м.н. Гупало Е.М., ординатор Резухина Е.А.
Генеральный директор ФГБУ "НМИЦ Кардиологии" Минздрава России, академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Большое спасибо, Елизавета Алексеевна, Вам в первую очередь, конечно, Владимиру Владимировичу, Тамиле Витальевне, всей команде, которая принимала участие в обследовании! Но, несмотря на то, что Вы нам поставили вопросы, я думаю, что у коллег могут быть и к Вам вопросы. Пожалуйста, коллеги, кому угодно уточнить какие-то детали по истории? У меня вопрос сразу. Скажите, пожалуйста, по части дифференциального диагноза, какие варианты патологий включались при постановке диагноза в рассуждение, в размышление, поиск? Молодая женщина, 29 лет. Тогда даже ещё меньше было, да?
Реплика ординатора Резухиной Елизаветы Алексеевны. Нет, тогда было 29 лет.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. 29 лет, да. Понятно, что очень высокий ЛП (а) и, в общем, внимание сфокусировано именно сюда, поражение коронарных артерий атеротромботического характера. Но, тем не менее, дифференциальный диагноз всегда должен иметь место. Хорошо, я подскажу. Антифосфолипидный синдром (АФС), собственно говоря, рассматривали как вариант или нет?
Ответ д.м.н., проф. Мартынюк Тамилы Витальевны. Уважаемый Сергей Анатольевич, уважаемые коллеги! Позвольте мне ответить на этот вопрос. Дело в том, что в истории этой пациентки мы усматриваем целый ряд таких шаблонных подходов, стереотипных, я бы даже сказала, в нашей практике. Но есть, безусловно, уникальные черты, иначе мы бы эту пациентку сегодня не представили на ваш суд. Дело в том, что с точки зрения дифференциально-диагностического поиска, безусловно, у нас были крепкие входящие, которые заявляли о заинтересованности лёгочной гипертензии группы II, и Елизавета Алексеевна сегодня показала структуру этой группы в клинической классификации. И надо сказать, принимая во внимание эпидемиологические данные, отнюдь не ХСН со сниженной фракцией выброса является наиболее частой формой. С точки зрения эпидемиологических данных, наиболее частой формой, приводящей к развитию лёгочной гипертензии, является ХСН с нормальной фракцией выброса. 83% больных, по данным эхокардиографии, имеют повышенный уровень систолического давления в лёгочной артерии. При ХСН со сниженной фракцией выброса – примерно 6 из 10 пациентов. И, надо сказать, что, безусловно, мы не могли сбрасывать со счетов молодой возраст. Стереотипно суждение о том, что классический портрет пациента с идиопатической или первичной лёгочной гипертензией как раз укладывается в портрет нашей пациентки. Это возраст от 20 до 30 лет, это женщины, преимущественно. Но у нас были, действительно, серьёзные входящие. Больная перенесла тяжелейший инфаркт, факт которого налицо, и мы это Вам сегодня продемонстрировали. Но, наверное, группа II интересна ещё и тем, что мы всегда идём по пути широкомасштабного дифференциально-диагностического поиска, и у этой пациентки - это указания на возможно перенесённую тромбоэмболию в систему лёгочной артерии. Но, надо сказать, что перфузионная сцинтиграфия лёгких и вот тот комплекс обследований, который мы сегодня Вам представили на ранних этапах диагностического поиска этот вопрос снял. То есть перед нами совершенно очевидным образом вырисовывается классическая лёгочная гипертензия группы II на фоне ХСН с низкой фракцией выброса. И, надо сказать, что в практике нашего отдела бывает так, что наши поиски сфокусированы на проблеме лёгочной гипертензии. Но эта пациентка - яркий пример того, как с помощью команды целого ряда подразделений Института клинической кардиологии и в диагностическом, и в лечебном плане мы попытались не просто разрешить вопросы, а все усилия направить на улучшение фракции выброса левого желудочка. И это у нас получилось. Надо сказать, в рамках госпитализации мы не концентрировались на динамике величины давления в лёгочной артерии. Сегодня мы не можем блеснуть точкой follow-up, поскольку представляем результаты одной госпитализации. Выгодной точкой для демонстрации этой пациенткой был отсроченный период- через 3-4 мес. Хочу обратить Ваше внимание, ведь Сакубитрил/Валсартан мы дали всего за 7 дней до выписки пациентки. То есть, по существу, госпитализация состояла из нескольких чрезвычайно важных этапов: это и ЧКВ, и вопрос имплантации КВД, и, безусловно, оптимизация лекарственной терапии, которая работает на перспективу.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо, Тамила Витальевна. Безусловно, и постановка диагноза, и, тем более, клинический разбор – это всегда такое состязание. Вы пытаетесь перевести разговор немножко в другую сторону. Я спрашиваю о том, почему развивается у пациентки поражение коронарных артерий, а не о том, почему повышается давление в лёгочной артерии. Это другой вопрос.
Ответ с.н.с., к.м.н. Грамовича Владимира Владимировича. Сергей Анатольевич, ну, наверное, тогда я отвечу скорее на этот вопрос. Дело в том, что в атеросклеротическом генезе поражений коронарных артерий у нас не было сомнений. После проведённой коронарной ангиографии характер изменения сосудов типично атеросклеротический. Я понимаю, что Вы, наверное, имели в виду, нет ли там васкулита, тромботической этиологии. Нет. Мы можем уверенно ответить на этот вопрос. Более того, атеросклероз носит распространённый характер, в том числе в артериях брахиоцефальных. Он не стенозирующий, но он уже распространённый, несмотря на возраст пациентки. И те факторы риска, которые имеются, особенно крайне высокий показатель ЛП (а), в общем то, так сказать, у нас не оставляют никаких сомнений в том, что речь идёт именно об атеросклеротической природе. И тех факторов риска, их силы, с нашей точки зрения, вполне достаточно для того, чтобы объяснить сам факт появления атеросклероза в таком молодом возрасте у этой пациентки, особенно высокий показать ЛП (а). Если говорить об АФС, то там нет соответствующей клиники. Более того, мы не нашли той тромботической площадки, которая была описана на догоспитальном этапе. Тем более, что больная не получала никакой антитромботической терапии. При этом мы имеем исходно нормальный показатель D-димера, что, в общем, невероятно в случае тромбофилий. Поэтому ответ на Ваш вопрос однозначный – это атеросклероз классический. Спасибо.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Ладно, хорошо. Давайте всё-таки, наверное, коллеги, обратимся ко всем участникам клинического разбора. Какие ещё есть вопросы, требующие уточнения?
Д.м.н., проф. Ощепкова Елена Владимировна. Сергей Анатольевич, можно вопрос?
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Конечно, прошу.
Вопрос д.м.н., проф. Ощепковой Елены Владимировны. Спасибо большое за представление блестящего материала больной. И самое главное, что, в общем, Вы спасли фактически жизнь этой молодой женщине. Ну и всё-таки, я вот тоже согласна с Сергеем Анатольевичем. Антитела к кардиолипину не определялись, тем не менее. Потому что атеросклероз, безусловно, есть, факторы риска есть. Но ведь у неё же ещё и был тромбоз вены. И первое – это антифосфолипидный синдром. А второй момент – то, что она принимала гормональную терапию по поводу, видимо, дисфункции яичников. Она же тоже предрасполагает к развитию тромбозов. Этот фактор как-то дополнительно учитывался как триггерный механизм на фоне существующего атеросклероза у молодой женщины, который привел к тромбозу и в коронарных, и в венах нижних конечностей?
Ответ ординатора Резухиной Елизаветы Алексеевны. Спасибо большое за вопрос. Хотелось бы сказать, что тот препарат – Дюфастон, который принимала больная по рекомендации гинеколога, это препарат прогестинового ряда, это не эстрогенный. Нет, не повышает риск тромбообразования. При проведении дуплексного сканирования вен нижних конечностей в кардиоцентре не было выявлено их тромботического поражения. Возможно, наблюдалась какая-то ошибка в диагностике на догоспитальном этапе.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Хорошо, Ваша точка зрения понятна. Пожалуйста, Валерий Владимирович, прошу Вас.
Вопрос член-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчука Валерия Владимировича. Да, спасибо. Очень интересный доклад. Но вопрос у меня вот какого рода. А какой у неё социальный статус? Чем она занимается, кем работает? Почему она столько курила, столько вина пила? Это же ужасные дозы: почти, можно сказать, бутылку красного вина каждый день выпивала. И дали ли Вы ей какие-нибудь рекомендации? Она изменит свой образ жизни после всех усилий, которые Вы приложили к ней? И, наконец, члены семьи: у неё кто-нибудь есть: братья, сёстры? Их надо дообследовать в плане того, нет ли у них повышенного уровня ЛП (а) того же, другие факторы…
Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Да. И, кстати, было ли вино красным? А, может, это было даже не белое, а хлебное вино?
Вопрос член-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчука Валерия Владимировича. И почему она столько пила? Что с ней происходило?
Ответ ординатора Резухиной Елизаветы Алексеевны. Спасибо большое за вопрос! Пациентка принимала крепкий алкоголь: с её слов, это был коньяк. У них практически каждую неделю были встречи с друзьями, сопровождающиеся чрезмерным распитием алкогольных напитков. Конечно, мы с нашей больной провели беседу о вреде алкоголя в чрезмерных количествах. Пациентка очень комплаентна к лечению. Мы будем надеяться, что она перестанет принимать алкоголь. По поводу членов семьи. Пациентка наша замужем. Муж адекватный человек. Я думаю, он будет помогать ей в приверженности к лечению. Ожидается повторный приём нашей больной на амбулаторном этапе в отделе атеросклероза для включения её в РКИ. Это будет через 3 месяца после проведённого чрескожного коронарного вмешательства. Поэтому я думаю, что липидологи будут ею дальше заниматься. По поводу братьев и сестёр и наличия у них патологии повышения уровня липопротеидов низкой плотности, ЛП (а), она одна в семье. Поэтому мы не можем дополнить сведения наследственного анамнеза.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. А повторяли, кстати, исследования ЛП (а)? Подтвердился?
Ответ ординатора Резухиной Елизаветы Алексеевны. Да, дважды было. Делали мы: у нас результат 139,1 мг/дл. И делали в Лаборатории липидного обмена. Там у них получился результат 140 мг/дл. Практически идентичные цифры.
Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Убедительно, безусловно.
Реплика член-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчука Валерия Владимировича. Спасибо.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Коллеги, вопросы?
Д.м.н., проф. Ежов Марат Владиславович. Можно ещё, Сергей Анатольевич?
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Пожалуйста, Марат Владиславович.
Вопрос д.м.н., проф. Ежова Марата Владиславовича. Несколько коротких вопросов для уточнения патогенеза основного заболевания. Вы всё-таки не ответили, чем она занималась, какое у неё образование и социальный статус?
Ответ ординатора Резухиной Елизаветы Алексеевны. Больная работает бухгалтером в компании. Высшего образования у неё нет.
Вопрос д.м.н., проф. Ежова Марата Владиславовича. Понятно. Родители доступны или нет? Потому что всё-таки истоки высокого уровня ЛП (а) мы можем определить у них, этот показатель. Нет ли там скрытого атеросклероза или уже формирующегося заболевания? Наверняка они молодые: им лет по 50, наверное?
Ответ ординатора Резухиной Елизаветы Алексеевны. Да, родители доступны.
Вопрос д.м.н., проф. Ежова Марата Владиславовича. И в 2018 году после назначения Аторвастатина 40 мг появились судороги. Вы не связываете это, собственно, с действием Аторвастатина? Сейчас этих судорог у неё нет? Вопрос переносимости статинов обсуждался тоже в процессе лечения?
Ответ ординатора Резухиной Елизаветы Алексеевны. Судороги спонтанно прекратились.
Реплика д.м.н., проф. Ежова Марата Владиславовича. Прекратились. Хорошо.
Ответ ординатора Резухиной Елизаветы Алексеевны. С учётом того, что была увеличена доза Аторвастатина в стационаре, судороги не возобновлялись. Поэтому связи нет.
Вопрос д.м.н., проф. Ежова Марата Владиславовича. И правильно ли я понимаю, что в 2018 году, когда всё-таки обнаружили тромб в задней большеберцовой вене, уровень D-димера не определяли?
Ответ ординатора Резухиной Елизаветы Алексеевны. Да, Вы правильно поняли.
Вопрос д.м.н., проф. Ежова Марата Владиславовича. Но Вы же не можете исключить всё-таки развития тромбоэмболии лёгочной артерии? Такие исследования не проводились тогда, как сейчас.
Ответ ординатора Резухиной Елизаветы Алексеевны. Вся эта ситуация возникла в июле-сентябре 2020 года, а госпитализировалась она буквально через 2 месяца.
Вопрос д.м.н., проф. Ежова Марата Владиславовича. 2020 года, правильно я понял?
Ответ ординатора Резухиной Елизаветы Алексеевны. Да.
Вопрос д.м.н., проф. Ежова Марата Владиславовича. И всё-таки, действительно, в результате такого длительного и регулярного употребления алкоголя Вы не обсуждали смешанный генез повреждения миокарда? Может быть, вначале у неё было умеренное снижение фракции выброса вследствие токсического поражения миокарда, а затем присоединение большого инфаркта?
Ответ ординатора Резухиной Елизаветы Алексеевны. Фракция выброса снижена за счёт локальных нарушений сократимости.
Вопрос д.м.н., проф. Ежова Марата Владиславовича. То есть токсическое повреждение Вы исключаете?
Ответ ординатора Резухиной Елизаветы Алексеевны. Да.
Вопрос д.м.н., проф. Ежова Марата Владиславовича. Мы не видели первичную ангиографию. Звучало как окклюзия передней нисходящей артерии. Опять же, молодая женщина. Спонтанную диссекцию коронарной артерии Вы не исключаете? Потому что, то, что я лично увидел при коронарной ангиографии, это один или два дискретных стеноза. Причём прозвучало из уст Всеволода Михайловича, что краевой рестеноз, стенты с лекарственным покрытием имплантированы уже 2 года тому назад. Поэтому в коронарных то артериях нет признаков тяжёлого атеросклеротического поражения или чёткого атеросклеротического поражения не видно. Да, удивительно, что у неё в сонных артериях, в отсутствие артериальной гипертонии, есть бляшки. Но вот в коронарных артериях всё не так однозначно. Поэтому, конечно, ЛП(а) может вызвать вплоть до спонтанного тромбоза коронарной артерии без видимой атеросклеротической бляшки. Может быть, там видно пятно, может быть, плоская атеросклеротическая бляшка. Но вот что Вы думаете по поводу вероятности спонтанной диссекции? Вот Всеволод Михайлович появился.
Ответ к.м.н. Миронова Всеволода Михайловича. Сложно говорить о том, могла ли быть спонтанная диссекция у пациентки или нет, потому что мы не имеем никаких данных ангиографических по первому случаю. Вероятность такая присутствует, что это могла быть спонтанная диссекция на фоне малоизменённого сосуда, либо какого-то атеросклеротического процесса, так как спонтанная диссекция не всегда случается на ровном месте. Чаще всего это всё-таки какой-то начальный атеросклероз. К сожалению, мы имеем только описание, и поэтому можем руководствоваться только тем, что был тромбоз в передней нисходящей артерии. На наших коронарных ангиограммах уже признаки атеросклероза в среднем сегменте и краевого рестеноза в начале стента в проксимальном сегменте.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. А вот бляшка, которая была в среднем сегменте, какой она размер имела?
Уточняющий вопрос к.м.н. Миронова Всеволода Михайловича. Вы имеете в виду степень сужения?
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Да-да, степень сужения.
Ответ к.м.н. Миронова Всеволода Михайловича. 95%.
Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. То есть это достаточно продвинутый атеросклероз. Вернее, не то, что достаточный, а очень продвинутый, так сказать.
Реплика к.м.н. Миронова Всеволода Михайловича. Ну, более 90%.
Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Понятно.
Д.б.н., проф. Покровский Сергей Николаевич. Можно?
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Да, конечно, Сергей Николаевич.
Вопрос д.б.н., проф. Покровского Сергея Николаевича. Скажите, а артерии нижних конечностей смотрели у неё?
Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Похоже, нет.
Ответ ординатора Резухиной Елизаветы Алексеевны. Клиники не было, и пациентка обследовалась в рамках ОМС. Поэтому нет, не оценивалось.
Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Коллеги, ведь пациентка идёт на клинический разбор.
Д.б.н., проф. Покровский Сергей Николаевич. Просто в Кардиоцентре, на мой взгляд, очень хорошая сделана работа о связи ЛП (а) с периферическим атеросклерозом. И здесь, скорее всего, может, действительно, речь идти о мультифокальном атеросклерозе и третий бассейн тоже может быть поражён.
Ответ ординатора Резухиной Елизаветы Алексеевны. По данным дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий, там был обнаружен распространённый атеросклероз, максимально до 30%.
Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Нет, ну, постановка вопроса совершенно справедливая. Очень молодая женщина. Понятно, есть там факторы риска: курение. Но всё-таки, если идёт речь о поражении в таком возрасте коронарных артерий, сонных артерий, надо сделать исследование бедренных артерий, безусловно. Так, коллеги, ещё вопросы какие есть?
Д.м.н, проф. Погосова Нана Вачиковна. Можно, Сергей Анатольевич?
Д.м.н., проф. Панченко Елизавета Павловна. Можно вопрос?
Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Сейчас по очереди, коллеги. Вот сейчас Нана Вачиковна, потом уже Елизавета Павловна.
Комментарий д.м.н, проф. Погосовой Наны Вачиковны. Спасибо большое! Очень интересный доклад и очень интересный клинический случай. Мне кажется, было бы целесообразным всё-таки пригласить родителей, если это возможно, и посмотреть их показатели липидов крови. И, возможно, провести какое-то, с привлечением коллег из Института экспериментальной кардиологии, исследование генетических аспектов дислипидемии. И, коллеги, всё-таки мне кажется, что с этой пациенткой не всё так просто с социально-психологической точки зрения, потому что какая-то разнонаправленная информация. Вроде есть супруг, который адекватен и который согласен с тем, что супруга чуть ли не ежедневно принимает в больших количествах коньяк. Возможно, у неё имеется депрессия, и это тоже в свою очередь утяжеляет традиционные факторы риска, которые имеются у этой пациентки. Поэтому мы предлагаем помощь, если сочтёте возможным, по консультированию этой пациентки по факторам риска. Если будет с Вашей стороны такое желание. И поработать с ней и диетологу, и, возможно, посоветовать уровень физической активности согласно данным нагрузочной пробы. Вот такое предложение. Спасибо.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо, Нана Вачиковна. Елизавета Павловна, прошу Вас.
Комментарий д.м.н., проф. Панченко Елизаветы Павловны. Уважаемый Сергей Анатольевич, я, к сожалению, далеко нахожусь, но крайне интересно. И мне хотелось бы вернуться к природе самого инфаркта. То, что с ней случилось: был тромбоз, был инфаркт, была тромбоэмболия лёгочной артерии, был тромбоз глубоких вен. Конечно, атеросклероз напрашивается прежде всего, потому что он присутствует и высокое ЛП (а). Но я бы всё-таки обратила внимание на то, что я бы обязательно у этой больной посмотрела тромбофилию, во всяком случае, мутацию Лейдена. Для неё характерны вот такие летучие тромбозы. И обязательно титры антител на всякий случай. Это, во всяком случае, решит многие вопросы в плане её терапии, потому что, если вдруг она окажется с какой-то врождённой тромбофилией, нужно будет подсоединять к лечению антикоагулянты. Тем более, что связь ЛП (а) с системой фибринолиза, она существует как бы вне всякого сомнения.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо, Елизавета Павловна. Коллеги, ещё желающие задать вопрос или сделать какой-либо комментарий?
В.н.с., д.м.н. Проваторов Сергей Ильич. Можно, Сергей Анатольевич?
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Да, Сергей Ильич, прошу.
Вопрос в.н.с., д.м.н. Проваторов Сергей Ильич. Елизавета Алексеевна, спасибо за интересный доклад, очень интересное сообщение, очень содержательное. Уточните, пожалуйста: в диагнозе у пациентки идёт стенокардия напряжения III функционального класса, если я правильно помню. Всё-таки у неё была загрудинная боль или у неё была одышка?
Ответ ординатора Резухиной Елизаветы Алексеевны. У неё была и загрудинная боль, и одышка.
Вопрос в.н.с., д.м.н. Проваторова Сергея Ильича. И загрудинная боль, после того как выполнили коронарное стентирование, у неё прошла?
Ответ ординатора Резухиной Елизаветы Алексеевны. У неё был приступ загрудинных болей, когда у неё случился инфаркт, а спустя неделю после выписки у неё возобновилась клиника стенокардии вместе с одышкой.
Вопрос в.н.с., д.м.н. Проваторова Сергея Ильича. То есть она пришла со стенокардией, она ушла без стенокардии? Я про загрудинную боль.
Ответ ординатора Резухиной Елизаветы Алексеевны. Да, так и есть.
В.н.с., д.м.н. Проваторов Сергей Ильич. Спасибо.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо, Сергей Ильич. Ещё, коллеги?
Д.м.н., проф. Сергиенко Игорь Владимирович. Можно, Сергей Анатольевич?
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Да, пожалуйста, Игорь Владимирович, пожалуйста.
Вопрос д.м.н., проф. Сергиенко Игоря Владимировича. Елизавета Алексеевна, спасибо Вам огромное за прекрасно иллюстрированный доклад! Можно сказать, я чуть забегаю вперёд, но всё-таки вот странная доза статина немного выбрана, да? Почему такая доза? И почему не начали всё-таки с комбинированной гиполипидемической терапии? Потому что сейчас, действительно, коллеги правильно совершенно углубляются в высокие материи, но вот такого, скажем, банального достижения целевого уровня, до него очень далеко, да? То есть, почему такая слабоинтенсивная терапия статинами, почему вы сразу комбинированную не начали? Спасибо.
Ответ ординатора Резухиной Елизаветы Алексеевны. Спасибо большое за вопрос! При детальном исследовании уровня липопротеидов низкой плотности, после увеличения дозы статина до 60 мг/сутки было обнаружено, что липиды низкой плотности составляют
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Юрий Александрович, прошу.
Комментарий д.м.н., проф. Карпова Юрий Александровича. Сергей Анатольевич, да, спасибо. Вы знаете, случай действительно уникальный. Жалко, что время, которое Вы докладывали, было такое большое, что обсуждать становится времени уже гораздо меньше. А случай очень интересный. Мне кажется, сейчас Игорь Владимирович очень такие важные вопросы поднял. Вот смотрите, если у человека, который как будто бы принимал всё время 40 мг Аторвастатина, и она приходит с уровнем холестерина низкой плотности 2,4 ммоль/л, а, увеличив до 60 мг, Вы вдруг получаете
Комментарий к.м.н. Гупало Елены Михайловны. Вот я как раз хотела прокомментировать и, наверное, снять вопрос. Авторы клинического случая поставили вот этот вопрос, который, видимо, требует расстановки необходимых дополнительных акцентов. Я уже приводила слайд с показаниями к первичной профилактике внезапной сердечной смерти. И вот я взяла выжимку из слайда авторов клинического случая о том, что за какой-то весьма ограниченный период времени у пациентки фракция выброса поднялась на 7%. Но, при этом, при оценке двухмерного изображения фракция выброса осталась по-прежнему ниже 30%. Пациентке проведена полная реваскуляризация миокарда, а также произведено назначение Сакубитрил/Валсартана. Конечно, действительно, хотелось бы понимать клинический статус пациентки на данный момент. Но, со слов лечащего врача, функциональный класс сердечной недостаточности сохраняется у пациентки на уровне III функционального класса. Я хочу снять на самом деле этот вопрос и привожу, опять же, цитату из Европейских клинических рекомендаций по профилактике внезапной клинической смерти. Этот текст сводится к следующему. К сожалению, реваскуляризация миокарда не способствует профилактике внезапной сердечной смерти у пациентов с обширным миокардиальным рубцом и значительно сниженной фракцией выброса левого желудочка. И у нас есть данные магнитно-резонансной томографии сердца, которые напрямую способны оценивать не по движению именно стенки, а всё-таки позволяют детектировать этот самый рубец напрямую. У пациентки обширное передне-перегородочное повреждение, необратимое. Вплоть до 100% накапливается контрастный препарат в верхушечно-перегородочных зонах. Да, скорее всего, есть какая-то часть жизнеспособного миокарда, на который коллеги возлагают достаточно обширные надежды, но, к сожалению, необратимо изменённая сердечная ткань никуда не денется. У пациентки обширная фиброзная зона. Чтобы как-то привести доказательства значимости этой обширной зоны, я привожу исследование, которое было опубликовано в 2012 году.
Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Елена Михайловна, я прошу прощения. Просто покомпактнее, ладно? Почти два часа мы работаем, все устали.
Комментарий к.м.н. Гупало Елены Михайловны. Да, Сергей Анатольевич. Буквально один слайд. Так вот это исследование говорит о том, что при снижении фракции выброса увеличивается монотонно частота случаев внезапной сердечной смерти. Но краеугольным камнем является именно наличие рубцовой ткани. И при объёме рубцовой ткани >5% от общей массы миокарда частота случаев внезапной смерти или же срабатывания кардиовертера-дефибриллятора увеличивается. И, к сожалению, на текущий момент времени, принимая во внимание те данные клинического обследования, которые есть у пациентки на сегодняшний день, у неё сохраняется показание для первичной профилактики внезапной сердечной смерти. В том числе, если принять во внимание тот пункт, четвёртый пункт, который обсуждается, который поставлен лечащими врачами на обсуждение – это вопрос трансплантации сердца. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора, в частности, производится именно тогда, когда пациенту планируется в будущем проведение трансплантации сердца именно для того, чтобы осуществить терапию моста.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Большое спасибо, Елена Михайловна! Коллеги, давайте, наверное, всё-таки уже завершать. Я полагаю, что наверняка есть ещё какие-то и вопросы, и желание, может быть, прокомментировать. Тамила Витальевна, вот то Ваше выступление можно считать уже одновременно и завершающим, и определяющим позицию?
Реплика д.м.н., проф. Мартынюк Тамилы Витальевны. Я думаю, что да, Сергей Анатольевич.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Хорошо. Спасибо, коллеги. Ну, начну, наверное, опять со слов благодарности. Действительно, замечательный и сам случай с точки зрения его выбора для демонстрации, и то, как Вы сработали и в диагностическом плане, и в лечебном плане. Я не буду сейчас всех перечислять. Что называется, большое спасибо, замечательно сработали! Теперь, значит, по сути. Я хочу всё-таки обратить внимание, коллеги, на то, что клинический разбор, он должен готовиться с точки зрения и пропедевтики, и факультетской терапии, и госпитальной терапии, ну, буквально в полном объёме, включая вот всю процедуру, весь процесс дифференциального диагноза, с обозначением дифференциально-диагностических единиц и, скажем так, механизма исключения тех или других вариантов диагноза, которые могли быть включены в дифференциально-диагностический поиск. Это раз. И в этом отношении вот тот же антифосфолипидный синдром, и Лейденовская мутация, которую упомянула Елизавета Павловна, они должны были быть обозначены. О формулировании диагноза. Я думаю, что всё-таки целесообразно указать не просто «дислипидемия» в диагнозе, а то, что это гипер-ЛП (а) дислипидемия и все остальные фрагменты. Внимание надо сфокусировать. Далеко не все коллеги знают эту проблему. Кроме того, я думаю, что в осложнениях, там, где написано «лёгочная гипертензия», надо указать, какая это лёгочная гипертензия. Вы неслучайно вынесли в перечень вопросов проблему назначения препаратов, которые применяют для ЛАГ-специфической терапии. Могут найтись горячие головы, которые тоже этот вопрос будут решать, что называется, до конца не подумав. Мне кажется, что и этот случай, и, наверное, все случаи, коллеги, которые мы будем рассматривать на наших клинических разборах, их кровь должна быть биобанкирована. Этот случай абсолютно точно надо биобанкировать. Неизвестно как будут развиваться события, и какие нам ещё придут мысли в голову. Да, кстати, ещё один момент. Когда мы говорим о подготовке к клиническому разбору, вот в таких случаях, наверное, когда вроде бы очень высокий, безусловно, уровень ЛП (а), но сам уровень холестерина не очень высокий, может быть, было бы полезно АпоА, АпоВ тоже определить и их соотношение для, скажем так, демонстрации уже всего спектра возможных липидных нарушений. И много внимания было уделено вопросу имплантации подкожного кардиовертера-дефибриллятора, это очень уместно всё было сделано. Потому что практика абсолютно новая и для нашего Центра, и для страны в целом, да и в мире это ещё не очень широко всё применятся. И тема жизнеспособного миокарда тоже, мне кажется, здесь могла быть, скажем так, в большей степени развита, если бы мы провели тесты стресс-эхокардиографические, которые позволяют определять жизнеспособный миокард для, скажем так, большей иллюстрации. А так, в общем, мы опирались на данные эхокардиографии, стресс-эхокардиографии, сцинтиграфии, МРТ. И, тем не менее, мы получили, несмотря на заключение Елены Михайловны, такое достаточно неутешительное, по данным МРТ, но, тем не менее, мы получили плюс. Я имею в виду прирост фракции выброса там, где, казалось бы, этого быть уже не могло. Ну вот, наверное, и всё. Я ещё раз прошу правильно понять вот мои эти небольшие комментарии. Это ни в коем случае не какие-то замечания. Это просто соображения, естественные для клинического разбора. И, безусловно, Елизавета Алексеевна душу вложила в подготовку презентации вместе с Владимиром Владимировичем и Тамилой Витальевной. И, в общем, получилась хорошая демонстрация. Надеюсь, что все получили и удовлетворение, и удовольствие. Всем большое спасибо за работу, коллеги! Всего доброго!
