Карта больного идиопатической легочной гипертензией

Ф.И.О.: 
Дата регистрации случая: 
Адрес места жительства и контактный телефон: 
История болезни № 

1. Демографические данные
   1. Пол: мужской женский
   2. Дата рождения (день/месяц/год)/возраст:
   3. Рост (м):
   4. Вес  (кг):
   5. Семейное положение: замужем  незамужнем женат вдова холост
   6. Профессия:
   7. Сколько пациент может платить за лекарства в месяц?

   Менее 500 руб.
   500-1000 руб.
   1000-1500 руб.
   1500-2000 руб.
   2000-3000 руб.
   Более 4000 руб.

2. Анамнез:
   1. Наличие заболеваний (да/нет):

   Пороки сердца
   Системные заболевания соединительной ткани
   ТЭЛА
   Тромбофлебит вен н/к

   1. Дата возникновения первых жалоб (день/месяц/год):
   2. Дата первого обращения (день/месяц/год):
   3. Первые симптомы ЛГ (да/нет):

   Одышка
   Боли в области сердца
   Головокружение
   Синкопе
   Сердцебиение
   Кашель
   Кровохарканье
   Отеки
   Другое

   1. Длительность ЛГ (дата установления диагноза):
3. Гинекологический анамнез :

   Беременности
   Роды
   Аборты
   После последней беременности прошло (лет/месс.)
   Беременна ли пациентка в настоящее время
   Осложнения во время беременности	Преэклампсия, эклампсия, другое(уточнить)
   Прием контрацептивов	Никогда, ранее, в настоящее время
   Период постменопаузы	Да/нет
   Связь начала заболевания с беременностью/родами/абортом	Да/нет

   
   
   
4. Основные симптомы заболевания в настоящее время:

   Симптомы	Длительность (мес.)
   Одышка при физ. нагрузке
   Боль в грудной клетке
   Кашель
   Кровохарканье
   Отеки голеней и стоп
   Головокружение
   Обмороки
   Слабость
   Сердцебиение
   Другое (перечислить)

5. Данные обследования
   1. Тест с 6-минутной ходьбой (дата: день/месяц/год):

   Расстояние, пройденное пациентом за 6 минут:     метров.

   1. Оценка индекса одышки по Боргу:

   0	Отсутствует
   0,5	Едва заметная
   1	Очень слабая
   2	Слабая
   3	Умеренная
   4	Более тяжелая
   5	Тяжелая
   6	Очень тяжелая
   7	Очень, очень тяжелая
   8	максимальная

   1. Функциональный класс (ВОЗ):

   I
   II
   III
   IV

6. Инструментальные методы исследования:
   1. Рентгенография грудной клетки (дата: день/месяц/год):

   Лёгочные поля	Инфильтративные изменения не определяются. Легочный рисунок обеднен за счет сосудистого компонента.
   Нарушения легочной гемодинамики	Нет                                                      Венозная лег. гипертензия                Артериальная лег. гипертензия        Другое
   Ширина правого корня легкого, см
   Плевральные синусы	Свободны Спайки Плевральный выпот
   Индекс Мура, %(N?30%)
   Индекс Люпи, %(N?33%)
   КТИ, %(N<50%)
   Увеличение отдельных частей сердца	ЛП         ЛЖ        ПЖ         ПП
   Аорта	Не изменена                   Уплотнена                      Развернута                      Расширена
   Верхняя полая вена	Расширена                      Не расширена
   Непарная вена	Расширена                     Не расширена
   Комментарии	ЛАГ. Недостаточность трикуспидального, легочного клапанов.

   
   
   1. Эхокардиография (дата: день/месяц/год):

   Аорта, см
   ЛП, см
   КДР ЛЖ, см
   ФВ, %
   ТМЖП, см
   ТЗСЛЖ, см
   ПЗР ПЖ, см
   ПП, см
   Толщина передней стенки ПЖ, см
   ЛА, см
   СДЛА, мм рт. ст.
   Недостаточность трикуспидального клапана, ст.
   Комментарии	Парадоксальное движение МЖП вследствие перегрузки правых отделов сердца объемом и давлением.

   
   ФВД (дата: день/месяц/год): 
   Жизненная емкость легких и показатели проходимости дыхательных путей в пределах возрастной нормы.
   1. Катетеризация правых отделов сердца (дата: день/месяц/год):
   
   Ф.И.О.:
   Телефон для связи:
   История болезни №:
   Палата:
   Дата: 
   Рост (метры):
   Вес (кг):
   
   

   Гемоглобин, г/дл
   Площадь поверхности тела, м2
   ЧСС
   ДЛА (систол/диаст/средн), мм рт. ст.
   Давление ПП (систол/диастол/средн), мм рт. ст.
   Давление ПЖ (систол/диастол/средн), мм рт. ст.
   Давление заклинивания ЛА, мм рт. ст.(среднее из 3 систолических)
   Sao2, %
   Svo2, %
   Vo2, мл/мин
   СВ, л/мин
   СИ, л/мин?м2
   УО, мл
   ЛСС (PVR), дин?сек/см5
   ОЛСС (TPR), дин?сек/м2/см5
   Метод расчета

   
   
   1. Острые пробы

   		Исходно	После пробы
   NO	ДЛА (с/д/ср)
   	СВ, л/мин
   	ЛСС, (дин?сек/см5)
   Вазапростан	ДЛА (с/д/ср)
   	СВ, (л/мин)
   	ЛСС, (дин?сек/см5)

   1. Сцинтиграфия легких (дата):
7. Лабораторные Параметры
   1. Анализ крови биохимический (дата: число/месяц/год):

   Показатели	Значения	Норма
   Креатинин
   Мочевина
   Билирубин
   Прямой билирубин
   АСТ
   АЛТ
   Общий ХС
   Мочевая кислота
   Калий

   
   
   1. Общий анализ крови (дата: число/месяц/год):

   	Результат	Единицы	Норма	Комментарии
   Лейкоциты		тыс/мкл
   Эритроциты		млн/мкл
   Гемоглобин		г/дл
   Гематокрит		%
   Тромбоциты		тыс/мкл
   СОЭ		мм/ч

   
   
   1. Д-димер  (дата: день/месяц/год-показатель):
   
   

   Показатель	Значение	Норма
   	Мкг/мл	<0,5

   
   
   1. Иммунологические тесты:
   
   

   Тест	Значение	Норма
   Ig G
   Ig A
   Ig M
   СРБ
   РФ
   At к нативной ДНК
   At к денатурированной ДНК
   Ig G к АКЛ
   Ig Mк АКЛ

8. Сопутствующие  и  перенесенные  заболевания

   Имеются ли сопутствующие заболевания:    Да    Нет
   Диагноз	Дата начала День / месяц / год

   Комментарии: _______________________________________________________________

   
   
   
9. IX. Лекарственные препараты.
   
   1. Препараты, принимаемые пациентом по поводу легочной гипертензии в настоящее время

   Препарат (торговое название)	Суточная доза, мг	Причина назначения

   
   
   1. Препараты (любые), принимаемые пациентом по поводу др. состояний в настоящее время

   Препарат (торговое название)	Суточная доза, мг	Причина назначения

10. Х. Повторные госпитализации с основными исследованиями.

     

Отдел системных гипертензий
Зав. отд. Мартынюк Тамила Витальевна +7(495) 414-64-50