В течение нескольких последних лет проведен ряд рандомизированных исследований, целью которых было оценить возможность сокращения длительности двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТ) после ЧКВ для уменьшения риска кровотечений. Особенностью этих исследований являлось то обстоятельство, что в них практически не включались пациенты высокого ишемического риска. Европейское общество кардиологов имплементировало полученные результаты в новые рекомендации по ОКС, допуская возможность сокращения периода ДАТ до 3 мес у пациентов без высокого ишемического риска. Сокращение ДАТ до 1 месяца, по мнению экспертов, не может быть рутинной практикой. Такая стратегия может быть рассмотрена при действительно высоком риске кровотечений и отсутствии высокого ишемического риска (см. рисунок).
Рекомендации не уточняют, какой именно ингибитор P2Y12 предпочтительно использовать при сокращении длительности ДАТ. Оказавшиеся наиболее «удачными» исследования по сокращению ДАТ до 3 мес проводили в основном с тикагрелором, на меньший срок (1-2 месяца и даже с отменой аспирина сразу после ЧКВ) – с клопидогрелом или прасугрелом. Еще одной особенностью исследований с клопидогрелом являлось их проведение в восточно-азиатской популяции, где значительно шире распространено носительство полиморфизмов гена CYP2C19, ассоциирующихся со сниженной эффективностью клопидогрела.
Несмотря на определенный дефицит данных для прасугрела и клопидогрела, проводятся мета-анализы, сравнивающие различные P2Y12 в рамках сокращенной ДАТ. Один из таких мета-анализов, сравнивающий клопидогрел и тикагрелор, опубликован в журнале JAMA Cardiology. Всего были проанализированы индивидуальные данные 24394 пациентов, включенных в 6 рандомизированных исследований (12 403 пациентов получали стандартную ДАТ, 8292 монотерапию тикагрелором и 3654 монотерапию клопидогрелом через 1-3 мес после ЧКВ). Монотерапия тикагрелором была не хуже ДАТ по частоте первичной конечной точки смерть/инфаркт миокарда/инсульт: ОШ 0.89; 95% ДИ 0.74-1.06; P для гипотезы «монотерапия не хуже» =0.004. Монотерапия клопидогрелом ассоциировалась с недостижением критериев «не хуже ДАТ»: ОШ 1.37; 95% ДИ 1.01-1.87; P > 0.99, но различия были достигнуты, в основном, за счет некардиальной смертности. (Примечание переводчика: «проигрыш» клопидогрела за счет некардиальной смертности примечателен и до некоторой степени ставит под сомнение неэффективность монотерапии клопидогрелом как режима антитромботической терапии). Частота больших кровотечений была меньше и на фоне монотерапии тикагрелором в сравнении с ДАТ (ОШ 0.47; 95% ДИ 0.36-0.62; P < .001), и на фоне монотерапии клопидогрелом по сравнению с ДАТ (ОШ 0.49; 95% ДИ 0.30-0.81; P =0.006; P взаимодействия = 0.88). Суммарная частота прогноз-определяющих событий (смерть, ИМ, инсульт, большое кровотечение) на монотерапии в сравнении с ДАТ была ниже для тикагрелора (ОШ 0.74; 95% ДИ 0.64-0.86, P < 0.001), но не для клопидогрела (ОШ 1.00; 95% ДИ 0.78-1.28; P =0.99); P взаимодействия =0.04). Следует отметить, что после исключения из анализа результатов исследования STOPDAPT-2 ACS, в котором медиана времени до отмены аспирина составляла 39 дней, и которое в наибольшей степени «отрицательно» для клопидогрела, ОШ для первичной конечной точки составило 1.13; 95% ДИ 0.77-1.65.
В заключении авторы указывают, что монотерапия тикагрелором позволяет выиграть по частоте больших кровотечений без прироста ишемических событий, в то время как переход на монотерапию клопидогрелом ассоциируется со снижением риска кровотечений ценой увеличения риска ишемических событий и смерти от всех причин, но авторы акцентируют внимание на изучении клопидогрела в этом контексте только в восточно-азиатской популяции.
По материалам:
Valgimigli M, Gragnano F, Branca M, et al. Ticagrelor or Clopidogrel Monotherapy vs Dual Antiplatelet Therapy After Percutaneous Coronary Intervention: A Systematic Review and Patient-Level Meta-Analysis. JAMA Cardiol. Published online March 20, 2024 doi:10.1001/jamacardio.2024.0133
Текст: Шахматова О.О.
