Пандемия новой коронавирусной инфекции COVID-19 показала, что после перенесенного заболевания у пациентов в течение длительного времени может сохраняться широкий спектр разнообразных симптомов. Предполагалось, что COVID-19 является остротекущей инфекцией с разрешением форм легкой и средней степеней тяжести в течение 2–3 недель. Однако со временем появляется все больше данных о том, что клинические проявления могут сохраняться длительно - 6 месяцев и более. [1]. В рамках программы «COVID-19-отдаленное наблюдение», которая проводилась в ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России, на момент обследования, через 3-7 месяцев после перенесенной новой коронавирусной инфекции, какие-либо жалобы имелись у 53,5 % (n=114) пациентов. При этом, каждый третий пациент (33 %) предъявлял жалобы на одышку, а после оценки результатов опросника mMRC (Modified Medical Research Council) для оценки тяжести одышки, выяснилось, что у 59 % имелась одышка различной степени тяжести (в 47,2 % она была легкой, 8 % – средней и 2,8 % – тяжелой). Каждый десятый пациент (11,3 %) жаловался на боли в области сердца, при этом у 2,8% (n=6) характер болей в грудной клетке не позволял исключить наличие стенокардии напряжения. Ощущения перебоев в работе сердца отмечались в 8,5% случаев. [2].
В конце октября 2020 года National Institute for Health and Care Excellence (NICE) предложил следующие формы COVID-19: 1) острый COVID-19 – жалобы и симптомы COVID-19 продолжительностью до 4 недель; 2) продолжающийся симптоматический COVID-19 («long covid», «долгий ковид») – жалобы и симптомы COVID-19 продолжительностью от 4 до 12 недель; 3) постковидный синдром – жалобы и симптомы, которые развиваются во время или после COVID-19 и продолжаются более 12 недель [3]. Кардио-респираторные жалобы и впервые выявленные сердечно-сосудистые заболевания регистрируются не только у пациентов после перенесенного тяжелого и среднетяжелого COVID-19, но и у пациентов с малосимптомным и бессимптомным течением. Пациенты с дебютом кардио-респираторной симптоматики после COVID-19 требуют особого внимания и своевременной оценки для исключения либо подтверждения возможных сердечно-сосудистых осложнений [4].
Основными предполагаемыми патофизиологическимие механизмами, вызывающими сердечно-сосудистые осложнения, связанные с COVID-19, являются: прямое цитотоксическое повреждение миокарда; подавление ангиотензинпревращающего фермента 2 (ACE2), выполняющего кардиопротекторную функцию, как антифибротический, антиоксидантный и противовоспалительный фактор; повреждение эндотелиальных клеток; избыточная продукция провоспалительных цитокинов, приводящая к дисфункции эндотелия и активации путей комплемента, тромбоцитов, фактора фон Виллебранда и тканевого фактора, и как следствие повышение риска тромбоза; гипоксическое повреждение; побочные эффекты лекарственных препаратов (азитромицин, тоцилизумаб, хлорохин и гидроксихлорохин) [5]. По данным крупного мета-анализа 57 исследований с включением 250 351 пациентов (средний возраст 54,4 лет, 56 % мужчин, 79 % госпитализированных), новая коронавирусная инфекция COVID-19 имеет те или иные отдаленные последствия у каждого второго (54 %) пациента через 6 и более месяцев после острого периода заболевания [6].
В обзоре Garg М. et al. был показан разброс частоты встречаемости различных кардио-респираторных жалоб в отдаленном периоде после перенесенной новой коронавирусной инфекции (3-4 недели и более). Одышка встречалась у 7,7 - 89,5% пациентов, боль в грудной клетке - у 13,1 - 73,1% респондентов, а учащенное сердцебиение в 11,2 - 54,9% случаев [6]. Анологичными были и результаты исследования, проведенного Huang C et al. в Китае. Через 6 месяцев после перенесенного COVID-19 от 5 до 29% пациентов в основном жаловались на боли в грудной клетке, одышку или учащенное сердцебиение [8].
Результаты наблюдательного ретроспективного когортного исследования, проведенного в Великобритании (n=48 000), показали, что в группе пациентов, перенесших COVID-19 29,4% были госпитализированы повторно, а 12,3% – умерли. Оценка проводилась в течение 140 дней после выписки из стационара в сравнении с контрольной группой (пациенты, госпитализированные в этот же период по другим причинам). Риск повторной госпитализации и смерти в течение года после COVID-19 был в 3,5 и 7,7 раз выше, чем в контрольной группе. Согласно подсчетам, на 1000 человек, выписанных из больницы после COVID-19, в течение года диагностировалось 66 новых случаев тяжелых сердечно-сосудистых осложнений. Среди пациентов после перенесенной новой коронавирусной инфекции в сравнении с контрольной группой в 3 раза чаще развивались новые случаи МАСЕ (major adverse cardiovascular events – сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, инсульт, аритмия) [9].
Согласно данным, полученным при анализе жизненного статуса пациентов COVID- центра ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России через 3-7 месяцев после выписки из стационара контакт был установлен с 87,4%. Из них умерли 4,4% (n=27) пациентов, практически все страдали ССЗ (n=26). В результате анализа данных после выписки из СOVID-центра госпитализации потребовались 8% (n=17) пациентов, при этом более половины больных (10/17) были госпитализированы также по поводу ССЗ. Из 17 госпитализаций 11 (64,7%) были плановыми и 6 (35,3%) – экстренными (2 – в связи с пароксизмами ФП, 2 – гипертоническим кризом, 1 – тяжелой степенью анемии, 1 – обострением мочекаменной болезни). Каждый десятый пациент (11,6%, 18/155) с исходным наличием АГ отмечал ухудшение течения гипертонии после перенесенного COVID-19, а 4,2 % пациентов с исходно нормальными уровнями АД отмечали повышения АД, в связи с чем были госпитализации с гипертоническим кризом. Также следует отметить, что пациенты с ИБС (у 2 пациентов из 27) отмечали появление/возобновление приступов стенокардии напряжения. Впервые возникшие нарушения ритма сердца отмечались достаточно часто – у 16,4 % (n=34) пациентов (чаще всего в виде частой экстрасистолии)[2].
В журнале The Lancet было опубликовано шведское когортное исследовании, которое показало увеличение риска развития инфаркта миокарда (ИМ) и нарушения мозгового кровообращения (НМК) через 1-4 недели после COVID-19. Инциденты ИМ и НМК были изучены в когорте пациентов (n=86742) в сравнении с контрольной группой, сопоставимой по полу, возрасту, социально-экономическим факторам и клиническому статусу. При проведении когортного анализа показано увеличение более чем в 3 раза риска развития НМК и ИМ через 2 недели после COVID-19 в сравнении с контрольной группой [10].
Очевидно, что пациентов, обращающихся к разным специалистам с долговременными последствиями COVID-19 все больше не только в России, но и во всем мире. Нельзя исключить и непрямые эффекты этой пандемии, такие как социальные ограничения, социальная изоляция, неизбежное снижение физической активности, изменение характера питания у значительной части людей, позднее и более редкое обращение за медицинской помощью. А также не следует исключать и увеличение числа пациентов с высоким уровнем стресса, тревожными и депрессивными состояниями, которые в свою очередь известны своим негативным влиянием не только на течение, но и на прогноз ССЗ и показатели качества жизни пациентов.
Широкий спектр симптомов, которые возникают у пациентов с постковидным синдромом, в настоящее время представляют собой серьезную проблему для систем здравоохранения во всем мире. Очевидно, с целью предотвращения и надлежащего лечения возможных осложнений, вызванных инфекцией SARS-CoV-2, необходимо уделять особое внимание пациентам с анамнезом сердечно-сосудистых заболеваний, а также пациентам с впервые выявленными симптомами сердечно-сосудистых заболеваний и пациентам с коморбидной патологией. Эти категории пациентов могут нуждаться в дополнительных обследованиях, диспансерном наблюдении и реабилитации.
Литература:
- Vehar S, Boushra M, et al. Post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection: Caring for the ‘long-haulers’. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2021; 88 (5): 267-272. DOI: https://doi.org/10.3949/ccjm.88a.21010
- Погосова Н.В., Палеев Ф.Н., Аушева А.К., Кучиев Д.Т., Гаман С.А., Веселова Т.Н., Белькинд М.Б., Соколова О.Ю., Жетишева Р.А., Терновой С.К., Бойцов С.А. Последствия COVID-19 на отдаленном этапе после госпитализации. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2022;18(2):118-126. DOI:10.20996/1819-6446-2022-04-03
- National Institute for Health and Care Excellence: Clinical Guidelines. In COVID-19 Rapid Guideline: Managing the Long-Term Effects of COVID-19; National Institute for Health and Care Excellence: London, UK. 2020; www. nice.org.uk/guidance/ng188
- Методические рекомендации «Особенности течения long-covid инфекции. Терапевтические и реабилитационные мероприятия» Российское научное медицинское общество терапевтов. Национальное научное общество инфекционистов. Союз реабилитологов России. Авдеев С.Н., Адашева Т.В., Бабак С.Л., БеляеваИ.Б., Болиева Л.З., Губернатова Е.Е., Екушева Е.В., Зайратьянц О.В., Зайцев А.А., Иванова Г.Е., Костина Н.Э., Котенко О.Н., Лазебник Л.Б., Лещенко И.В., Мазуров В.И., Малыгин В.Л., Малыгин Я.В., Овсянников Д.Ю., Пшеничная Н.Ю., Тарасова Л.В., Шилов Е.М.
- Eleni Nakou, Estefania De Garate, Kate Liang et all. Imaging Findings of COVID-19- Related Cardiovascular Complications.Card Electrophysiol Clin. 2021; DOI: 10.1016/j.ccep.2021.10.008/
- Venturelli S, Benatti SV, Casati M , et al. Surviving COVID-19 in Bergamo province: a post-acute outpatient re-evaluation. Epidemiol Infect. 2021; 149: e32. DOI:10.1017/S0950268821000145
- Garg M., Maralakunte M., Garg S. et al. The Conundrum of ‘Long-COVID-19ʹ: A Narrative Review International Journal of General Medicine 2021:14 https://doi.org/10.2147/IJGM.S316708
- Huang C., Huang L., Wang Y. et al. 6-month consequences of COVID-19 in patients discharged from hospital: a cohort study. Lancet. 2020 doi: 10.1016/S0140- 6736(20)32656- 8
- Ayoubkhani D., Khunti K., Nafilyan V. et al. Thomas Maddox, Ben Humberstone, Sir Ian Diamond, Amitava Banerjee Epidemiology of post-COVID syndrome following hospitalisation coronavirus: a retrospective cohort study doi: https://doi.org/10.1101/2021.01.15.21249885
- Katsoularis I., Fonseca-Rodríguez O., Farrington Р. et al. Risk of acute myocardial infarction and ischaemic strokefollowing COVID-19 in Sweden: a self-controlled case series and matched cohort study. Published Online July 29, 2021 https://doi.org/10.1016/ S0140- 6736(21)00896-5
Материал подготовлен научным сотрудником лаборатории профилактической кардиологии, врачом- кардиологом, к.м.н. Жетишевой Р.А.
