AVATAR: протезирование аортального клапана у бессимптомных пациентов с тяжелым аортальным стенозом приносит преимущества.
Протезирование аортального клапана у симптомных пациентов с тяжелым аортальным клапаном, без сомнения, является обязательным вмешательством, в то время как ранее протезирование у пациентов до появления симптомов и дисфункции левого желудочка дискутабельно. Этот вопрос был изучен в международном рандомизированном проспективном исследовании AVATAR. В исследование включались пациенты с тяжелым аортальным стенозом (площадь АВ отверстия ≤1 см2 со скоростью потока >4 м/с или средним трансклапанным градиентом ≥40 мм Hg), но отсутствием типичных клинических проявлений, признаков нарушений функции ЛЖ и отрицательными результатами нагрузочной пробы. За 5 лет в 9 центрах 7 стран ЕС было включено 157 пациентов (средний возраст 67 лет, 57% мужчин). Медиана времени наблюдения составила 28 месяцев в группе раннего хирургического вмешательства и 35 месяцев в группе консервативной терапии. Комбинированная конечная точка смерть от всех причин/инфаркт миокарда/инсульт/внеплановая госпитализация в связи с ХСН была зафиксирована у 13 пациентов группы хирургического вмешательства и 26 пациентов группы консервативной терапии. В группе хирургического лечения операция была выполнена у 92,3% пациентов, умер 1 пациент (1,4%). При анализе «по намерению лечить» выбор хирургической стратегии ассоциировался со значительным снижением частоты первичной конечной точки (ОШ 0.46, 95 % ДИ 0.23-0.90, p=0.02). Достоверных различий по частоте вторичных конечных точек (смерть от всех причин, первая госпитализация в связи с ХСН, большие кровотечения, тромбоэмболические осложнения) между группами выявлено не было, но, в целом, отмечалась тенденция в пользу преимущества хирургической стратегии лечения.
Presented by Dr. Marko Banovic at the American Heart Association Virtual Annual Scientific Sessions (AHA 2021), November 13, 2021.
Doros G, Deja MA, Kockova R, et al., on behalf of the AVATAR trial investigators. Aortic Valve ReplAcemenT versus Conservative Treatment in Asymptomatic SeveRe Aortic Stenosis: The AVATAR Trial. Circulation 2021;Nov 13:[Epub ahead of print].
PALACS: задняя левая перикардиотомия во время кардиохирургических операций снижает риск эпизодов фибрилляции предсердий в послеоперационном периоде
Фибрилляция предсердий (ФП) после кардиохирургических операций - нередкое и достаточно опасное осложнение, ассоциирующееся с увеличением риска инсульта и смерти. Частота послеоперационной ФП достигает 20-40% (в зависимости от типа операции и метода оценки). Есть данные, что даже небольшой объем перикардиального выпота может увеличивать риск ФП за счет сдавления левого предсердия, а также за счет местного воспаления и оксидативного стресса. Авторы исследования PALACS предположили, что дренирование перикардиальной полости в левую плевральную полость путем нанесения небольшого (4-5 см) вертикального разреза перикарда по задней левой поверхности сердца от левой нижней легочной вены до диафрагмы с эвакуацией выпота и сгустков из перикардиальной полости в послеоперационном периоде может уменьшить данные негативные эффекты.
Исследование PALACS рандомизированное, проспективное, одноцентровое, включило 420 пациентов, которым выполнялась кардиохирургическая операция на открытом сердце (коронарное шунтирование, протезирование аортального клапана, вмешательства на восходящей части грудного отдела аорты). В исследование не включались пациенты с анамнезом ФП, также были ограничения по типу операции: не включались пациенты, которым проводилось вмешательство на митральном или трикуспидальном клапане, а также повторные операции. Медиана длительности наблюдения составила 6 дней. За этот период времени ФП развилась у 18% пациентов группы перикардиотомии и у 32% пациентов контрольной группы (p < 0.001). Пациентам группы перикардиотомии реже назначали антиаритмики и антикоагулянты. Летальность во время операции составила 1% в обеих группах. Частота смерти/инфаркта миокарда/инсульта составила 3% в группе перикардиотомии и 2% в группе контроля. Частота выявления перикардиального выпота в послеоперационном периоде ожидаемо была ниже в группе перикардиотомии: соответствено, 12% против 21%. Длительность госпитализации между группами не различалась. Для дальнейшего изучения вопроса необходимо проведение многоцентрового исследование большей мощности.
Presented by Dr. Mario F. Gaudino at the American Heart Association Virtual Annual Scientific Sessions (AHA 2021), November 14, 2021.
Gaudino M, Sanna T, Ballman KV, et al., on behalf of the PALACS Investigators. Posterior left pericardiotomy for the prevention of atrial fibrillation after cardiac surgery: an adaptive, single-center, single-blind, randomized, controlled trial. Lancet 2021;Nov 14:[Epub ahead of print].
aMAZE: дополнительное проведение эпикардиальной изоляции ушка левого предсердия с помощью системы Lariat не увеличивает эффективность аблации устьев легочных вен у пациентов с персистирующей фибрилляцией предсердий
Одним из методов эпикардиальной изоляции ушка ЛП является т.н. процедура Lariat с использованием одноименного устройства. Транссептально в полость ушка ЛП вводят проводник до достижения концом верхушки полости; для подтверждения верной локализации проводника производится раздувание баллона (визуализируется с помощью рентгеноскопии). Затем эпикардиально вводят еще один проводник, имеющий противоположный магнитный полюс на конце. Два катетера позиционируют напротив друг друга (чему способствует магнитное поле), что позволяет стабилизировать ушко ЛП. Затем из эпикардиального катетера выдвигается хирургическая петля, которая охватывает устье ушка ЛП, петля затягивается, лигатура перерезается. Оба катетера удаляются, перикардиальный катетер заменяется на дренажную трубку, которая остается в полости перикарда на 4-6 часов.
Ранее выполненные исследования показали, что проведение эпикардиальной изоляции ушка ЛП могут ассоциироваться с благоприятными изменениями в профиле гормонов и паракринных факторов (натрийуретических пептидов, катехоламинов), который может оказывать влияние, в том числе, на риск рецидива ФП (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S073510971741607X?via%3Dihub). Авторы исследования aMAZE предположили, что дополнение стандартной аблации устьев легочных вен эпикардиальной изоляцией ушка ЛП может снизить риск рецидива аритмии у пациентов с персистирующей ФП. Частота первичной конечной точки по эффективности - свобода от приема антиаритмических препаратов в течение 12 месяцев - составила в группе комбинированного вмешательства 64.3% и 59.9% в группе изолированной аблации УЛВ (различия недостоверны). Технический успех изоляции УЛП был высок, частота серьезных осложнений процедуры оценивается как низкая и составляет 3,4%. Анализ в подгруппах показал, что есть две категории пациентов, у которых отмечена тенденция к повышению эффективности комбинированной процедуры в сравнении со стандартной изоляцией УЛВ: это пациенты с небольшой продолжительностью эпизода ФП (не более 6 месяцев), а также пациенты с атриомегалией (объем более 133 мл). Возможно, дальнейшие исследования покажут, что у этой категории пациентов все же есть смысл применять данную методику.
Presented by Dr. David J. Wilber at the American Heart Association Virtual Annual Scientific Sessions (AHA 2021), November 14, 2021.
RAPID CABG: проведение коронарного шунтирования через 2-3 дня после отмены тикагрелора у пациентов с ОКС достаточно безопасно
Проведение коронарного шунтирования у пациентов с острым коронарным синдромом зачастую откладывается в связи с тем, что пациенту был назначен тикагрелор до выбора тактики реваскуляризации. Тикагрелор обратимо ингибирует P2Y12 рецепторы, он требует наименьшего периода отмены среди всех ингибиторов P2Y12 перед операциями, однако, все равно, период отмены задерживает проведение реваскуляризации, что может быть причиной развития дополнительных ишемических осложнений. Основываясь на фармакокинетических и когортных исследованиях, европейские эксперты рекомендуют отменять тикагрелор за 3 суток до АКШ, американские - за 5. RAPID CABG является первым рандомизированным исследованием, сравнивающим эти тактики, в первую очередь, с точки зрения развития периоперационных кровотечений.
В исследование было включено 143 пациента с ОКС и показаниями к КШ. Пациенты были рандомизированы в группы проведения операции через 2-3 дня после отмены тикагрелора и через 5-7 дней. В обеих группах сопоставимое количество пациентов было прооперировано ранее планируемого срока, в группе более длительной отмены тикагрелора - четверо пациентов было прооперировано позже запланированного срока; медианы сроков операции составили 3 и 6 дней, соответственно. В группе более длительной отмены P2Y12 реактивность тромбоцитов была достоверно ниже в группе более раннего проведения КШ (VerifyNow: 200 vs 251 PRU; P < 0.001). Частота первичной конечной точки тяжелые/массивные периоперационные кровотечения (кровотечения класса 3-4 по классификации Universal Definition of Perioperative Bleeding) не различалась между группами раннего и отсроченного проведения КШ (4.6% vs 5.2%; P = 0.0253 для гипотезы «раннее КШ не хуже»). В группе раннего КШ было зарегистрировано 2 случая кровотечений TIMI CABG и BARC 4. Раннее КШ ассоциировалось с более короткой продолжительностью койко-дня (9 против 12 суток).
Что касается ишемических осложнений, были выявлены преимущества раннего проведения КШ. Так, в группе раннего КШ не было зарегистрировано ни одного эпизода ишемических осложнений в предоперационном периоде, тогда как в группе КШ через 5-7 дней после отмены тикагрелора частота таких осложнений составила 8,7% (включая один ИМ, 4 эпизода рецидива стенокардии и один эпизод желудочковой тахикардии). Через 6 мес после рандомизации частота больших ишемических событий (MACE) составила 5.6% в группе КШ через 2-3 дня после отмены тикагрелора vs 13.0% в группе более отсроченной операции.
So D, et al. "RAPID CABG - A Randomized Study Of Early Versus Standard Coronary Artery Bypass Surgery Among Patients Presenting With Acute Coronary Syndromes Treated With Ticagrelor" AHA 2021.
СRAVE: употребление кофе молодыми и относительно здоровыми лицами не увеличивает риск наджелудочковых нарушений ритма сердца, однако ассоциируется с увеличением числа желудочковых экстрасистол, меньшей продолжительностью ночного сна и большей двигательной активностью
В исследование было включено 100 взрослых лиц (медиана возраста 38 лет, 51% женщины). В течение 2 недель все пациенты фиксировали информацию об употреблении кофе, носили устройство, непрерывно регистрирующее ЭКГ, постоянный монитор глюкозы и фитнес-браслет. Кроме того, всем пациентам проводилось генетическое тестирование с целью определения носительства однонуклеотидных полиморфизмов генов, регулирующих метаболизм кофеина. Не менее 30% участников сообщили, что выпивают, как минимум, 1 чашку коф в день, 21% - 2-3 чашки в день.
Было показано, что употребление кофе ассоциируется с увеличением числа ЖЭС на 54%, снижением продолжительности ночного сна на 36 минуты и большим количеством шагов, пройденных за сутки (на 1058), согласно данным фитнес-трекера. Каждая дополнительная чашка кофе ассоциировалась со снижением продолжительности сна на 18 минут. В наибольшей степени влияние на сон проявлялось у носителей генетических вариантов, ассоциирующихся с медленным метаболизмом кофе. Что касается наджелудочковых нарушений ритма сердца, не было отмечено различий по частоте НЖЭС среди употребляющих и не употребляющих кофе (ОР 1.09; 95% ДИ 0.98-1.20). Употребление кофе ассоциировалось с тенденцией к снижению частоты развития наджелудочковых тахикардий (ОР 0.84; 95% ДИ 0.69-1.03).
Концентрация глюкозы в динамике не зависела от употребления кофе.
Marcus GM. The coffee and real-time atrial and ventricular ectopy (CRAVE) trial. Presented at: AHA 2021. November 14, 2021.
EMPULSE: эмпаглифлозин улучшает исходы, характеризующие смертность и течение сердечной недостаточности, в течение 90 суток у пациентов, госпитализированных в связи с острой сердечной недостаточностью
У пациентов с ХСН применение эмпаглифлозина ассоциируется со снижением смертности и частоты госпитализаций в связи с ХСН. Исследование EMPULSE оценивало краткосрочный прогноз у пациентов, госпитализированных в связи с ОСН, в зависимости от приема эмпаглифлозина. В исследование включались пациенты независимо от ФВ ЛЖ и наличия сахарного диабета, без признаков гипотонии, не требующие применения вазодилататоров или увеличения дозы диуретиков в течение предшествующих 6 часов, не получавшие инотропы в течение предшествующих 24 часов. Всего было включено 530 пациентов.
В качестве первичной конечной точки использовался стратифицированный коэффициент выигрыша, включающий в себя смерть, число событий, связанных с сердечной недостаточностью, время до первого события, связанного с СН, а также изменения в индексе KCCQ-TSS (Канзасский опросник для больных кардиомиопатией, «Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire-Total Symptom Score») от исходных показателей к показателям по окончании периода наблюдения (90 дней). Частота такой конечной точки составила 53.9% в группе эмпаглифлозина и 39.7% в группе плацебо (p = 0.0054). Смертность составила 4.2% в группе эмпаглифлозина и 8.3% в группе плацебо; частота событий, связанных, с ХСН - 10.6% vs. 14.7%, соответственно; различия между группами в динамике качества жизни, оцененного по KCCQ-TSS, составили 4,5 балла (p = 0.035). Различия по изменению массы тела составили 1,5 кг (более выражены в группе эмпаглифлозина, p = 0.014).
Presented by Dr. Adriaan A. Voors at the American Heart Association Virtual Annual Scientific Sessions (AHA 2021), November 14, 2021.
CHIEF: канаглифлозин улучшает качество жизни пациентов с ХСН независимо от сопутствующего сахарного диабета
Дапаглифозин и эмпаглифлозин продемонстрировали благоприятные эффекты в отношении течения ХСН. Данное исследование касается еще одного представителя класса ингибиторов SGLT2 - канаглифлозина. Небольшое рандомизированное исследование (n=448) было спланировано для оценки влияния канаглифлозина на качество жизни пациентов с ХСН . Пациенты включались независимо от ФВ, 59% включенных пациентов имели ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ. Сахарным диабетом страдали 28% включенных пациентов. Длительность наблюдения составила 12 недель. Первичной конечной точкой являлись изменения числа баллов по Канзасскому опроснику KCCQ-Total Symptom Score. В группе канаглифозина они составили, в среднем, 4,3 балла (в сравнении с плацебо p = 0.016). Результаты не различались у пациентов с нормальной и сниженной ФВ, а также не зависели от наличия сахарного диабета. Различий по общей смертности достигнуто не было (0.9% vs. 1.7%, p > 0.05), исследование не имело достаточной мощности для оценки этого показателя. Следует отметить, что исследование было остановлено досрочно спонсором. Данные по безопасности лечения канаглифлозином недоступны.
Presented by Dr. John Spertus at the American Heart Association Virtual Annual Scientific Sessions (AHA 2021), November 14, 2021.
PREPARE-IT 2: икозапентэтил (Васцепа) не снижает риск смерти и госпитализации у пациентов с COVID-19
В исследовании PREPARE-IT икозапентэтил (очищенная фракция рыбьего жира) продемонстрировал снижение частоты сердечно-сосудистых осложнений независимо от концентрации триглицеридов. Предполагается, что выявленные преимущества могут быть обусловлены противовоспалительными эффектами икозапентэтила. Результаты небольшого пилотного исследования показали, что икозапентэтил продемонстрировал противовоспалительное действие при COVID-19. Эти вводные легли в основу дизайна исследования PREPARE-IT 2, в котором оценивалась эффективность икозапентэтила у амбулаторных пациентов с COVID-19. В исследование включались пациенты в течение 7 дней от момента манифестации симптомов, всего было включено 2052 пациента. В первые 3 дня препарат назначался в удвоенной дозе - 8 г, далее - в стандартной 4 г в сутки до 28 суток. Частота первичной конечной точки - смерть или показания к госпитализации - составили 11.2% в группе икозапентэтила против 13.7% в группе плацебо (ОШ 0.84, 95% ДИ 0.65-1.08). Частота реализованной госпитализации, смертность и потребность в ИВЛ также между группами не различалась. Авторы указывают, что недостижение преимуществ может объясняться меньшим, чем ожидалось, суммарным количеством конечных точек, что обусловливает необходимость проведения исследования большей мощности.
Diaz R, et al "PREPARE IT-2: a pragmatic trial evaluating icosapent ethyl (IPE) in non-hospitalized patients with a positive diagnosis of COVID-19 to reduce hospitalization rates and complications" AHA 2021.
AXIOMATIC-TKR: новый пероральный антикоагулянт ингибитор XIa фактора милвексиан эффективен и безопасен в профилактике венозного тромбоза после протезирования коленного сустава
Кровотечения по-прежнему остаются основным ограничивающим фактором в антикоагулянтной терапии. Страх перед кровотечениями зачастую приводит к тому, что пациенты с показаниями к антикоагулянтной терапии не получают ее в адекватном объеме. Поэтому крайне актуален поиск препаратов, характеризующихся достаточной эффективностью и большей безопасностью. В качестве потенциальной мишени воздействия в настоящее время активно изучается XIa фактор. Дело в том, что он активно вовлечен в механизмы тромбообразования, а вот в гемостазе играет второстепенную роль. Есть данные, что генетически обусловленный дефицит этого фактора ассоциируется с уменьшением частоты венозного тромбоза и инсульта, но не приводит к значительному увеличению риска кровотечений. Уже есть первые положительные данные о препаратах - моноклональных антителах к XIa фактору.
Милвексиан - пероральный ингибитор XIa фактора. Для исследования 2 фазы была выбрана самая простая модель тромботического осложнения - профилактика венозных тромбозов после протезирования коленного сустава, поскольку можно просто объективизировать картину методом УЗИ. Изучались 7 режимов милвексиана (25 мг, 50 мг, 100 мг и 200 мг 2 раза в день, а также 25 мг, 50 мг и 200 мг один раз в день) в сравнении с эноксапарином 40 мг 1 раз в день. Длительность лечения составила 10-14 дней после операции. Было показано, что частота ТГВ нижних конечностей и смерти была ниже в сравнении с эноксапарином у пациентов, получающих дважды в день 50 мг, 100 мг или 200 мг, а также 200 мг 1 раз в сутки без увеличения частоты кровотечений. Единственное большое кровотечение было зафиксировано в группе эноксапарина. Частота небольших клинически значимых кровотечений составила по 1% в группе милвексиана и в группе эноксапарина.
Jeffrey I. Weitz. Milvexian for the Prevention of Venous Thromboembolism. NEJM 15 Nov 2021 DOI: 10.1056/NEJMoa2113194
ACTIVE-4a: ингибиторы P2Y12 не улучшают прогноз у госпитализированных пациентов с COVID-19, не имеющих потребности в интенсивной терапии
Ранее исследование ACTIVE-4a показало, что применение лечебной дозы антикоагулянтов у госпитализированных вне ПИТ пациентов с COVID-19 увеличивает число дней, в течение которых пациент остается живым без поддержки работы органов в течение 21 суток. В ветви исследования, доложенной на АНА 2021, оценивалась эффективность и безопасность добавления ингибиторов P2Y12 к стандартной терапии (почти 90% включенных пациентов в качестве стандартной терапии получали, в том числе, лечебную дозу антикоагулянтов). Большинство (63%) пациентов в данном исследовании получали тикагрелор, остальные клопидогрел. Исследование было остановлено досрочно в связи с его бесперспективностью. На этот момент в группу P2Y12 было включено 562 пациента. Частота первичной конечной точки «число дней, которые пациент оставался жив без поддержки работы органов за 3 недели наблюдения» между группами не различалась (ОШ 0.83; 95% ДИ 0.55-1.25). Госпитальная смертность составила 4.4% в группе P2Y12+стандартная терапия vs 3.0% в группе стандартной терапии, частота тромботических событий - 2.4% vs 1.9%, частота больших кровотечений - 2.0% vs 0.7%. Исследование продолжается у пациентов, госпитализированных в ПИТ.
Berger J. ACTIV-4a: P2Y12 inhibitors in noncritically ill hospitalized patients with COVID-19. Presented at: AHA 2021. November 15, 2021.
REVERSE-IT: бентрацимаб эффективно и безопасно нейтрализует действие тикагрелора у пациентов с большим кровотечением или потребностью в экстренном хирургическом вмешательстве
Бентрацимаб - моноклональное антитело класса IgG1, нейтрализующее антиагрегантное действие тикагрелора. В заранее запланированный промежуточный анализ исследования REVERSE-IT включено 150 пациентов (8 - с большими кровотечениями, 142 - с показаниями к экстренным операциям, которые нельзя отложить на 3 суток). Согласно критериям включения, тикагрелор должен был быть принят не более 3 суток назад (фактически 71% пациентов принимали препарат в течение предшествующих суток, 20% - двух суток). Препарат бентрацимаб вводился следующим образом: болюс 6 г в течение 10 минут для быстрой нейтрализации тикагрелора с последующей инфузией в течение 4 часов в дозе 6 г, еще 6 г вводилось во время инфузии в течение 12 часов (всего 18 г). Доза препарата удваивалась, если пациенты получали лекарственные препараты, представляющие собой сильные или умеренно сильные ингибиторы CYP3A.
Первичная конечная точка - ингибирование антиагрегантного действия тикагрелора в течение 4 часов, оцененная по тесту VerifyNow, была успешно достигнута в группе бентрацимаба (<-50%, p < 0.001). Через 5-10 минут после введения отмечалось быстрое повышение реактивности тромбоцитов с исходных значений <100 pru="">200 PRU с некоторым увеличением реактивности через 4 часа, в дальнейшем в течение 24 часов этот показатель оставался относительно стабилен. Результаты были воспроизведены с использованием теста VASP. Клинически адекватный гемостаз был достигнут у всех пациентов хирургической группы, потребность в гемотрансфузии составила 39%. Отличный или хороший гемостаз был достигнут у 77,8% пациентов с большим кровотечением, гемотрансфузия проводилась в 62,5% случаев. Медиана времени возобновления тикагрелора составила 2 и 5 дней в группе хирургии и большого кровотечения. В течение 72 часов не было отмечено ребаунд-активности тромбоцитов (судя по уровню Р-селектина). Общая смертность составила 2,8%. Всего было зарегистрировано 8 тромботических событий, по мнению исследователей, не связанных с применением бентрацимаба.
Presented by Dr. Deepak L. Bhatt at the American Heart Association Virtual Annual Scientific Sessions (AHA 2021), November 15, 2021.
Текст: Шахматова О.О.
