Компьютерная томография коронарных артерий с контрастированием - метод выбора для исключения поражения коронарного русла у пациентов с подозрением на стабильную ИБС с низкой претестовой вероятностью (т.е. является, в первую очередь, методом исключения ИБС). В соответствии с действующими клиническими рекомендациями, в случае ОКС визуализирующим методом первой линии остается ангиография, тогда как КТ может быть выполнено у пациентов с болями в грудной клетке с промежуточной претестовой вероятностью наличия ИБС.
ОКС с подъемом сегмента ST – очень гетерогенная группа состояний. Спектр ангиографических находок у таких пациентов варьирует от тяжелого многососудистого поражения до чистых коронарных артерий. Проведение КАГ с возможной последующей реваскуляризацией требует госпитализации пациента, зачастую – перевода в специализированный стационар, что влечет за собой большие расходы. Далеко не у всех пациентов проводится КАГ, поэтому многие пациенты с входящим диагнозом «ОКС» без коронарного поражения в дальнейшем получают неоправданно длительную двойную антитромбоцитарную терапию (с повышением риска кровотечений).
Авторы субанализа исследования VERDICT, опубликованного в журнале JACC, предположили, что проведение КТ-ангиографии коронарных артерий не позднее чем через 2 часа от постановки диагноза может позволить с высокой степенью достоверности оценить степень поражения коронарных артерий и определиться с дальнейшей тактикой ведения. Особенность этого исследования состоит в том, что оно проводилось в Дании, где компьютерные томографы высокого класса (в том числе, 320-срезовый КТ) доступны для проведения экстренных исследований на амбулаторном этапе. В данном исследовании анализ результатов КТ проводился в центральной лаборатории специалистами, хорошо ориентирующимися в проблеме патологии коронарных артерий.
В анализ было включено 1023 пациента с ОКС без подъема сегмента ST высокого риска (с повышением уровня тропонина и/или ишемической динамикой на ЭКГ). Медиана времени до получения результатов КТ- ангиографии составила 2,5 часа. Стеноз коронарной артерии ≥50% был диагностирован у 68,9% пациентов по данным КТ и у 67,4% пациентов по данным стандартной коронарографии (КАГ). КТ-ангиография правильно демонстрировала отсутствие стеноза ≥50% в 90,9% случаев, правильно выявляла наличие стеноза - в 87,9% случаев. В основном, КТ «пропускало» стенозы в артериях второго порядка диаметром менее 2,5 мм.
КТ оказывалось более точным при использовании 320-срезовой КТ (в сравнении с 64-спиральной КТ), у пациентов с лучшим контролем ЧСС, а также при более низких значениях кальциевого индекса. Лучевая нагрузка при использовании 320-срезового КТ была в 3 раза ниже. Средний объем контрастного вещества составил 62 мл.
Т.о., КТ-коронарография обладает высокой диагностической ценностью с точки зрения исключения клинически значимой ИБС у пациентов с входящим диагнозом «ОКС без подъема сегмента ST».
Безусловно, перед тем, как рекомендовать подобную тактику в клинической практике, необходимы исследования, которые оценили бы ее влияние на прогноз пациента (особенно с учетом потери времени для проведения КАГ и ЧКВ у пациентов высокого риска). Также не следует забывать о дополнительном введении контрастного вещества (по-видимому, такая стратегия нецелесообразна для пациентов с ХБП).
По материалам:
Jesper J. Linde, Henning Kelbæk, Thomas F. Hansen, et al. Coronary CT Angiography in Patients With Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome. J Am Coll Cardiol. 2020 Feb, 75 (5) 453-463.
Текст: Шахматова О.О.
