В журнале NEJM опубликованы результаты исследования EXCEL – одной из самых крупных работ, сопоставляющих частоту серьезных сердечно-сосудистых осложнений после ЧКВ или коронарного шунтирования в связи с поражением ствола левой коронарной артерии.
В исследование включено 1905 пациентов с поражением ствола ЛКА легкой и умеренной степени сложности. В группе ЧКВ пациентам имплантировали стенты, покрытые эверолимусом.
Согласно представленным результатам, частота первичной конечной точки ИМ, инсульт и смерть достоверно между группами не различалась и составила 22% в группе ЧКВ и 19,2% в группе КШ (различие абсолютных значений 2,8%, р=0,13). Частота смерти была выше в группе ЧКВ: 13.0% vs. 9.9% (различие абсолютных значений 3.1%; 95% ДИ 0.2 - 6.1). Согласно представленным данным, достоверно не различалась частота сердечно-сосудистой смерти (5.0% против 4.5%) и инфаркта миокарда (10.6% против 9.1%). Частота инсульта между группами также достоверно не отличалась (2.9% против 3.7). Частота повторной реваскуляризации в связи с рецидивом ишемии была достоверно выше в группе ЧКВ (16.9% vs. 10.0%; различие абсолютных значений 6.9; 95% ДИ 3.7 - 10.0). На основании полученных результатов авторы делают вывод, что ЧКВ не хуже КШ в отношении риска развития «больших» осложнений в течение 5 лет.
Результаты исследования впервые были доложена на TCT 2019г. Доклад вызвал напряженную дискуссию: участник исследования доктор Taggart, курировавший хирургическую ветвь исследования, утверждал, что полученные результаты во многом обусловлены манипуляциями с определением инфаркта миокарда. В данном исследовании использовались критерии ИМ SCAI, в которых применяются идентичные отрезные точки кардиоспецифических ферментов для диагностики ИМ после ЧКВ и КШ, тогда как в 2-4 универсальных определениях ИМ эти отрезные точки для ИМ после КШ выше (https://cardioweb.ru/news/item/1262-chetvertoe-universalnoe-opredelenie-infarkta-miokarda-evropejskoe-obshchestvo-kardiologov-2018), что связано с большей механической травматизацией сердца при КШ. Кроме того, если отдельно оценивать ИМ, не связанные с процедурой, КШ безусловно выигрывает у ЧКВ. Дополнительный статистический анализ результатов исследования независимым статистиком показали также, что КШ ассоциируется с достоверно меньшей смертностью (различия составляют 23%). Эти данные были представлены на EACTS 2019.
Данное обсуждение имеет большой резонанс (https://www.medscape.com/viewarticle/920997#vp_2), в редакцию NEJM поступил запрос на отзыв статьи; доктор Taggart отказался от включения своего имени в список авторов статьи, опубликованной в NEJM.
Таким образом, требуется более аккуратная переоценка результатов исследования EXCEL. На данный момент нельзя считать решенным вопрос о сравнительной безопасности применения стентирования ствола ЛКА по сравнению с коронарным шунтированием.
По материалам:
1) Gregg W. Stone, et al. Five-Year Outcomes after PCI or CABG for Left Main Coronary Disease. N Engl J Med 2019; 381:1820-1830. https://www.nejm.org/
2) John M. Mandrola. PCI vs CABG in Left Main Disease -- The Surgeons and Statisticians Are Right - Medscape - Nov 08, 2019.
3) https://www.youtube.com/watch?v=igWmHLrLLkQ
Текст: Шахматова О.О.
