ISAR-REACT 5: прасугрел эффективнее, чем тикагрелор, предотвращает повторные ишемические события после острого коронарного синдрома
В исследовании использовалось прямое открытое рандомизированное сравнение двух ингибиторов P2Y12-рецепторов у более чем 4000 пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) из 2 медицинских центров в Италии и 21 центра в Германии. Средний возраст составлял около 65 лет, 24% составляли женщины, у 12,7% пациентов имела место нестабильная стенокардия, у 41,1% инфаркт миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST, и у 46,2% – ИМ без подъема сегмента ST. Контроль за пациентами осуществлялся через 1, 6 и 12 месяцев после ОКС. Чрескожное коронарное вмешательство было проведено 84% пациентов.
Совокупный показатель случаев повторного ИМ, инсульта и смерти от всех причин составил 9,3% в группе тикагрелора и 6,9% в группе прасугрела (отношение рисков (ОР) 1,36, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,09-1,70, P = 0,006). Достоверные различия между тикагрелором и прасугрелом были получены и для частоты развития ИМ (4,8% против 3,0%), и инсульта (1,1% против 1,0%), и для общей смертности (4,5% против 3,7%). Частота кровотечений в обеих группах достоверно не различалась: 5,4% в группе тикагрелора и 4,8% в группе прасугрела (ОР 1,12, 95% ДИ 0,83-1,51).
Главным ограничением исследования стало различие в тактике приема препаратов: в группе тикагрелора все пациенты получали нагрузочную дозу препарата сразу после рандомизации, а в группе прасугрела сразу нагрузочная доза давалась только при ИМ с подъемом сегмента ST.
Остальные пациенты подвергались ЧКВ и только после определения показаний к стентированию получали терапию.
Schüpke S, et al "Ticagrelor or prasugrel in patients with acute coronary syndromes" N Engl J Med 2019; DOI: 10.1056/NEJMoa1908973
GALACTIC: активная терапия вазодилататорами при острой сердечной недостаточности при не привела к улучшению прогноза заболевания
В исследование было включено почти 800 пациентов, критериями включения было повышение концентрации BNP или NT-proBNP и одышка III или IV функционального класса по NYHA. Частота новых случаев госпитализации или смерти от сердечной недостаточности через 180 дней составила 30,6% в группе терапии вазодилататорами и 27,8% в группе стандартного лечения (ОР 1,07, р = 0,592).
Терапия вазодилататорами включала в себя индивидуальный подбор нитратов короткого и пролонгированного действия, гидралазин и блокаторы рецепторов ангиотензина II или ингибиторов АПФ. Назначение остальных препаратов, включая антагонисты альдостерона, бета-адреноблокаторы, петлевые диуретики, продолжительность лечения и последующее наблюдение, оставлялись на усмотрение лечащего врача.
В группу терапии вазодилататорами вошли 382 пациента, в группу стандартного лечения – 399 пациентов. В обеих группах на фоне лечения наблюдалось уменьшение одышки, при этом нежелательные явления чаще встречались при применении вазодилататоров (82% против 75%), чаще всего это была головная боль (26% против 10%) или систолическая артериальная гипотензия (8% против 2%). Вероятно, подгруппа женщин, получавших новую схему терапии, имела более высокую частоту госпитализации и смертность от сердечной недостаточности по сравнению с женщинами, получавшими стандартное лечение (38% против 23%; ОР 1,67, 95% ДИ 1,08-2,59). Авторы предположили, что это может быть связано с различной этиологией сердечной недостаточности, так как у женщин заболевание чаще было вызвано гипертонической болезнью, а у мужчин – ишемической болезнью сердца.
Mueller CE, et al "Effect of comprehensive vasodilation in acute heart failure: The GALACTIC randomized clinical trial" ESC 2019; Abstract 3178.
Регистр SwedeHF: кардиовертер-дефибриллятор имплантируется только 10% нуждающимся в них пациентам
Имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов (КД) значительно улучшает прогноз сердечной недостаточности, однако, согласно анализу шведского регистра, она все еще используется слишком редко. Согласно полученным данным, имплантация КД была показана 16 702 жителям Швеции, если ориентироваться на действующие клинические рекомендации. Однако с 2010 года они были имплантированы только 10% пациентов от этого числа.
Сообщается, что регистр включает в себя примерно 54% шведов, что позволяет делать выводы о статистике в стране в целом. Предыдущие исследования показали, что имплантация КД сопровождается снижением годичного риска смерти от всех причин на 27% (12,7% против 16,9%, P <0,01) и 5-летнего риска на 12% (47,4% против 49,5%, Р = 0,04).
Авторы предполагают, что причинами такой малой доли вмешательств служит страх врачей перед осложнениями операции и высокая стоимость процедуры. Части пациентов, включенных в регистр, они действительно противопоказаны из-за почечной недостаточности, деменции или тяжелой хронической обструктивной болезни легких, однако авторы указывают на США как на страну, в которой КД имплантируется примерно 60% пациентов с показаниями к операции.
Schrage B, et al "Association between primary prevention use of implantable cardioverter-defibrillator and mortality in patients with heart failure" Circulation 2019; DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.043012.
RAPID-TnT: контроль высокочувствительного тропонина Т через 1 час при остром коронарном синдроме не менее эффективен, чем через 3 часа
Пациенты, поступавшие в отделение неотложной помощи с острой болью в грудной клетке, были рандомизированы на взятие анализа высокочувствительного тропонина Т сразу же при поступлении и через 1 час (n = 1689) или на стандартную схему – взятие анализа сразу же при поступлении и через 3 часа (n = 1689).
Отрицательным признавался анализ с результатом <5 нг/л, положительным ≥52 нг/л или ростом за час ≥5 нг/л. Если исходное значение тропонина составляло 13-51 нг/л или рост за час составлял 3-4 нг/л, пациент наблюдался еще час. Если второе значение тропонина составляло <5 нг/л или рост <3 нг/л, предположение о некрозе миокарда также отвергалось.
Продолжительность наблюдения за пациентами составляла 30 дней, средний возраст пациентов 59 лет, доля женщин 47%, 17% пациентов имели сопутствующий сахарный диабет.
Смерть или повторный инфаркт инфаркт миокарда на протяжении 30 дней произошел у 1,0% пациентов со «схемой одного часа» и у 1,0% у пациентов со стандартной схемой диагностики (отсутствие различий с p = 0,006).
В группе «одного часа» нагрузочные тестирования потребовались 7,5% пациентам, тогда как в группе стандартной схемы 11,0% (р <0,001), инфаркт миокарда типа 4a или 5 развился в 1,6% в группе «одного часа» и у1,0% в стандартной группе (p = 0,004). Повторная госпитализация для реваскуляризации, по поводу сердечной недостаточности, инсульту или аритмии через 30 дней потребовалась 1,4% в группе «одного часа» и 0,9% в стандартной группе (p = 0,19).
Таким образом, в целом «протокол одного часа» определения высокочувствительного тропонина Т не уступал стандартному протоколу. Он реже требовал проводить нагрузочные пробы, однако частота инфаркта миокарда при ЧКВ была выше. Хотя необходимы дальнейшие исследования, такой протокол, по-видимому, полезен для выявления пациентов с низким риском осложнений острого коронарного синдрома.
Chew DP, Lambrakis K, Blyth A, et al. A Randomized Trial of a 1-Hour Troponin T Protocol in Suspected Acute Coronary Syndromes: The Rapid Assessment of Possible ACS In the Emergency Department With High Sensitivity Troponin T (RAPID-TnT) Study. Circulation 2019;Sep 3 DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.042891
POPular Genetics: выбор ингибитора P2Y12-рецепторов на основании генетического анализа позволяет уменьшить число кровотечений при сопоставимом числе ишемических событий
Целью исследования была оценка эффективности подбора ингибитора P2Y12-рецепторов на основании генетических предикторов непереносимости препаратов среди пациентов, перенесших первичное чрескожное коронарное вмешательство при ОКС с подъемом ST.
Исследование было и параллельным: пациенты, подвергнутые ЧКВ при ОКС с подъемом ST, были рандомизированы на подбор терапии согласно генетическому анализу (п = 1,242) или стандартную схему подбора (п = 1246). В группе генетического анализа при выявлении генотипов CYP2C19*2 или CYP2C19*3 пациентам назначался тикагрелор или прасугрел, в противном случае – клопидогрел.
Средний возраст пациентов составил 62 года, женщин 26%, у 12% имел место сахарный диабет. За пациентами наблюдали на протяжении 12 месяцев. За этот срок смерть, повторный инфаркт миокарда, инсульт, тромбоз стента или крупное кровотечение наблюдались у 5,1% пациентов после генетического анализа и у 5,9% в группе стандартной тактики (отсутствие различий с p <0,001). Кровотечение состоялось у 9,8% пациентов после генетического анализа и у 12,5% пациентов в группе стандартной тактики (р = 0,04). В то же время, доля пациентов с крупным кровотечением, между группами не различалась и составила по 2,3%.
Claassens DM, Vos GJ, Bergmeyer TO, et al. A Genotype-Guided Strategy for Oral P2Y12 Inhibitors in Primary PCI (POPular Genetics). N Engl J Med 2019;Sep 3 DOI: DOI: 10.1056/NEJMoa1907096
ASPREE: Профилактический прием ацетилсалициловой кислоты лицами старше 70 лет не снижает смертность
Прием ацетилсалициловой кислоты (АСК) в суточной дозе 100 мг у лиц старше 70 лет не снижает смертность от всех причин и частоту развития инвалидности. Желаемого эффекта не наблюдается даже у лиц с очень высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Такие данные, полученные в исследовании ASPREE, были представлены в Париже 31 августа на Конгрессе Европейского общества кардиологов.
В исследование было рандомизировано на прием АСК или плацебо 19 114 человек, у которых был определен риск развития ССЗ по Фрамингемской шкале и шкале ASCVD, а также число факторов риска развития ССЗ. Также анализировался риск развития клинически значимых кровотечений, смертность от ишемической болезни сердца, частота развития фатального и нефатального инсульта и госпитализации по поводу сердечной недостаточности.
У пациентов, которые относились к низкому риску по данным обеих шкал, при приеме АСК риск кровотечения существенно повышался. Одновременно с этим, риск ССЗ снижался как у пациентов с высоким риском по Фрамингемской шкале (относительный риск (ОР) 0,72, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,54–0,95), так и у пациентов с высоким риском по шкале ASCVD (ОР 0,75, 95% ДИ 0,58–0,97), но это не приводило к увеличению выживаемости без инвалидности (ОР 0,86, 95% ДИ 0,62-1,20 и ОР 0,89, 95% ДИ 0,62-1,28 соответственно).
Действующие Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний не рекомендуют прием АСК лицам без ССЗ из-за повышения риска кровотечений. Эта рекомендация основана на результатах исследований ARRIVE и ASCEND, которые продемонстрировали значительное повышение риска кровотечений и недостаточно выраженное снижение риска ССЗ у лиц с умеренным риском и у пациентов с СД без ССЗ.
Исследователи сделали вывод, что профилактический прием АСК у здоровых лиц старше 70 лет позволяет снизить риск ССЗ, однако показан только отдельным группам пациентов. Имеющиеся шкалы сердечно-сосудистого риска не дают инструментов, чтобы выяснить, кому именно такая профилактика принесет пользу. Для того, чтобы выяснить эти критерии, авторы работы планируют проанализировать генетические и лабораторные параметры исследованной популяции.
C. Reid. A risk based approach to the role of aspirin on cardiovascular risk reduction in a healthy older cohort. 31 August 2019. ESC Congress, Paris
COMPLETE: Пациентам с острым коронарным синдромом рекомендована полная реваскуляризация миокарда
Примерно у половины больных ОКС выявляется гемодинамически значимое атеросклеротическое поражение более чем одной коронарной артерии. Ранее при экстренном чрескожном коронарном вмешательстве было принято проводить ангиопластику и/или стентирование только инфарктсвязанной артерии, а лечение остальных артерий откладывать на последующее плановое вмешательство или рекомендовать по их поводу только медикаментозную терапию. Между тем, международное исследование COMPLETE, в котором участвовали 130 медицинских учреждений из 31 страны, показало, что при стентировании всех пораженных коронарных артерий риск смерти и повторного ОКС ниже на 26%, чем при обычной тактике. Результаты исследования были опубликованы 1 сентября в журнале «New England Journal of Medicine» и представлены на Конгрессе Европейского общества кардиологов в Париже.
Исследование проводилось Институтом общественного здоровья Онтарио (Population Health Research Institute) и финансировалось Канадским институтом исследований в области здравоохранения. На проведение стентирования инфарктсвязанной артерии или полной реваскуляризации был рандомизирован 4041 пациент. За три года наблюдения повторный ОКС развился у 7,8% пациентов с полной реваскуляризацией миокарда, и у 10,5% пациентов с реваскуляризацией только инфарктсвязанной артерии; различия были высоко достоверными. Еще у части пациентов после реваскуляризации только инфарктсвязанной артерии не было повторного ОКС, однако развивался рецидив стенокардии, требовавший повторной процедуры стентирования. Частота осложнений при эндоваскулярных процедурах и частота нежелательных реакций между группами не различались.
Отмечается, что это первое столь крупное международное рандомизированное сравнение тактики стентирования инфарктсвязанной артерии и тактики полной реваскуляризации. Его, результаты, показывающие снижение смертности и частоты повторных ОКС, в том числе и в отдаленном периоде, не могут не повлиять на принятую тактику лечения больных ОКС.
Mehta SR, Wood DA, Storey RF, et al., on behalf of the COMPLETE Trial Steering Committee and Investigators. Complete Revascularization With Multivessel PCI for Myocardial Infarction. N Engl J Med 2019;Sept 1 DOI: 10.1056/NEJMoa1907775
«A different microbial signature in plaque»: Развитие острого коронарного синдрома сопровождается изменением микрофлоры атеросклеротической бляшки
Согласно данным, представленным 31 августа на Конгрессе Европейского общества кардиологов, микроорганизмы могут вносить вклад в дестабилизацию атеросклеротических бляшек в коронарных артериях и способствовать развитию острого коронарного синдрома (ОКС). Предыдущие исследования показали, что многие процессы иммунной системы и обмена веществ опосредованы микрофлорой кишечника, однако их роль в дестабилизации атеросклеротических бляшек была показана впервые.
В исследование были включены 30 пациентов с ОКС и 10 пациентов с ИБС и стабильной стенокардией. У всех участников с баллонов для ангиопластики и из образцов фекалий которых был выделен спектр живущих там микроорганизмов. Показано, что реакция воспаления в бляшках коронарных артерий развивалась при нарушении состава микрофлоры. У пациентов с ОКС в бляшках определялось повышенное количество бактерий типа Firmicutes, Fusobacteria и Actinobacteria, а у пациентов со стабильной ИБС – Proteobacteria и Bacteroidetes. Интересно, что развитие ОКС ассоциировалось не только с изменениями набора микроорганизмов в самих бляшках, но и с отличиями в составе кишечной микрофлоры. Патогенными были признаны бактерии типов Actinobacteria и Proteobacteria в атеросклеротических бляшках и бактерии типов Bacteroidetes и Firmicutes в кишечнике.
Авторы также обратили внимание на исследования, показавшие ассоциацию частоты развития ОКС и кариеса зубов, что может быть объяснено дальнейшими исследованиями через нарушение микрофлоры атеросклеротических бляшек и полости рта. Хотя мощной исследования была небольшой, исследователи делают вывод, что по крайней мере у некоторых пациентов работает еще один механизм развития ОКС. В дальнейшем у этих пациентов планируется изучить эффект антибактериальной терапии против выявленных возбудителей. Ранее попытки антибиотикотерапии против Chlamydia Pneumoniae у больных ОКС не дали эффекта.
E.Pisano. A different microbial signature in plaque and gut of patients presenting with ACS: a possible role for coronary instability. 31 August 2019. ESC Congress, Paris
Новые данные PARAGON HF: Комбинация сакубитрила и валсартана не показала ожидаемой эффективности в лечении диастолической сердечной недостаточности
В исследовании PARAGON HF различия в сердечно-сосудистой смертности и числе госпитализаций по поводу сердечной недостаточности у пациентов, принимавших комбинацию сакубитрила и валсартана, по сравнению с валсартаном не достигла статистической значимости. Предварительные результаты исследования были доложены 1 сентября в Париже на на Конгрессе Европейского общества кардиологов.
В испытание было включено почти 5 тысяч пациентов с диастолической сердечной недостаточностью (СН) из клиник разных стран мира. Критериями включения была четкая клиника СН с подтвержденной кардиопатией, фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) более 45% и повышение уровня мозгового натрийуретического пептида крови. Пациенты принимали валсартан и сакубитрил/валсартан равные промежутки времени.
Выбор основной конечной точки в исследовании был необычным. В то время как в четырех предыдущих исследованиях по диастолической СН наряду с сердечно-сосудистой смертностью отслеживалось время до первой госпитализации по поводу СН, в PARAGON-HF выбрали общее число случаев госпитализации. Было решено, что, поскольку у пациентов с диастолической СН часто встречаются повторные госпитализации, такая конечная точка лучше отражает тяжесть заболевания. Аналогичный дизайн ранее использовался в исследовании CHARM-Preserved, в котором преимущества кандесартана по сравнению с плацебо было показано только при учете всех случаев госпитализации пациентов по поводу СН. Медиана наблюдения за пациентами составила 35 месяцев, за это время было зарегистрировано 894 осложнений в группе сакубитрила/валсартана и 1009 в группе валсартана (12,8 и 14,6 на 100 пациенто-лет соответственно). Это соответствовало снижению риска на 13% (отношение рисков (ОР) 0,87, 95% доверительный интервал (ДИ), 0,75-1,01; Р = 0,06). Преимущества комбинации сакубитрила и валсартана были обусловлены меньшим количеством госпитализаций по поводу СН (690 против 797; ОР 0,85, 95% ДИ, 0,71–1,00). Сердечно-сосудистая смертность не различалась по группам (8,5% против 8,9%, ОР 0,95, ДИ 95%, 0,79–1,16).
Общее число побочных эффектов между группами достоверно не различалось. Основной проблемой в обеих группах была гипотония со снижением артериального давления ниже 100 мм рт. ст., причем в группе сакубитрила/валсартана оно встречалось чаще. Такое осложнение, как развитие ангионевротического отека, в целом встречалось редко, но при приеме сакубитрила/валсартана его распространенность была выше (0,6% против 0,2%). С другой стороны, повышение уровня креатинина крови и гиперкалиемия чаще имели место в группе валсартана.
При подробном анализе авторы обратили внимание на пациентов со значением ФВЛЖ от 45% до 57% и на подгруппу женщин. У этих пациентов конечные точки достигались достоверно реже (ОР 0,76 и 0,66 соответственно). Говоря о результатах PARAGON-HF, эксперты отмечают хороший дизайн исследования и достаточное число включенных пациентов, однако обращают внимание на достаточно большой диапазон полученного ДИ в отношении снижения риска сердечно-сосудистой смерти и числа госпитализаций. Он составляет более 25%, поэтому эффект препарата может быть как очень хорошим, так и отсутствовать вовсе, а при анализе данных так, как это делалось в предыдущих исследованиях, положительный эффект не определяется (ОР 0,92, 95% ДИ, 0,81 - 1,03. Оживленное обсуждение вызвал и анализ подгрупп включенных пациентов. Диастолическая СН является гетерогенным состоянием, поэтому нельзя исключать различный эффект комбинации сакубитрил/валсартан у мужчин и у женщин, а также у пациентов с нормальной и незначительно сниженной ФВЛЖ. При этом рациональность назначения сакубитрила/валсартана пациентам из общей популяции вызывают серьезные вопросы, особенно если учитывать частоту побочных эффектов и высокую стоимость препаратов.
Solomon S, McMurray JJ, Anand IS, et al. Angiotensin–neprilysin inhibition in heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med. Published online September 1, 2019
PURE: В развитых странах онкологические заболевания обошли сердечно-сосудистые болезни в качестве основной причины смерти
В настоящее время в развитых странах онкологические заболевания является причиной большего числа смертей, чем болезни сердечно-сосудистой системы. Такие данные были озвучены на Конгрессе европейского общества кардиологов 3 сентября и одновременно опубликованы в статье в журнале Lancet.
Этот вывод основан на результатах недавнего проспективного эпидемиологического исследования PURE, которые были озвучены впервые. В него было включено 162 534 человека в возрасте от 35 до 70 лет, которые проживали в 21 стране: 4 страны с высоким уровнем дохода населения (Канадой, Саудовской Аравией, Швецией и Объединенными Арабскими Эмиратами), 12 стран со средним уровнем дохода (Аргентина, Бразилия, Чили, Китай, Колумбия, Иран, Малайзия, Палестина, Филиппины, Польша, Турция и Южная Африка) и 5 стран с низким уровнем дохода (Бангладеш, Индия, Пакистан, Танзания и Зимбабве). В исследование не были включены Соединенные Штаты Америки и латиноамериканские страны, но предыдущие исследования показывают, что и там смерть он онкологических заболеваний более распространена, чем смерть от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).
Медиана наблюдения за пациентами составила 9,5 года. За это время выявлено 9329 (5,7%) случаев ССЗ, 5151 (3,2%) онкологических заболеваний, 4386 (2,7%) травм, требующих госпитализации, 2911 (1,8%) случаев пневмонии и 1830 (1,1%) случаев хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Таким образом, заболеваемость ССЗ при расчете на 1000 человеко-лет составляла 7,1 в бедных странах, 6,8 в странах среднего достатка и 4,3 в богатых странах. Общие показатели смертности бедных стран были в два раза выше по сравнению со странами среднего достатка и в четыре раза выше по сравнению с богатыми странами. В странах с высоким уровнем дохода смертность от ССЗ составляла 0,6 смертей на 1000 человеко-лет, а онкологическая смертность – 1,7, в странах со средним уровнем дохода – 2,0 и 1,6, а в бедных странах 4,2 и 1,4 смертей на 1000 человеко-лет соответственно. Таким образом, отношение смертности от ССЗ к смертности от онкологических заболеваний составляло 0,4 в странах с высоким уровнем дохода, 1,3 в странах со средним уровнем дохода и 3,0 в странах с низким уровнем дохода.
Авторы определяют новый тренд как эпидемиологический переход от ССЗ к онкологическим заболеваниям в странах с высоким уровнем дохода, хотя во всем остальном мире ССЗ еще остаются главной составляющей смертности. На онкологические заболевания в мире приходится только 26% случаев смертей, но их доля в общей смертности продолжает расти.
Бедные страны также характеризуются значительно большим распространением факторов риска ССЗ, связанных с образом жизни и низким качеством медицинской помощи: там пациенты реже имеют доступ к стационарному лечению и получают лекарственную терапию.
Полученные данные согласуются с данными Глобального исследования бремени болезней (Global Burden of Disease Study), где показано, что в богатых странах онкологические заболевания являются основной причиной смерти среди лиц 50-69 лет, тогда как ССЗ является основной причиной смерти в странах с низким доходом. Вместе с тем, хотя исследование PURE является на данный момент самым крупным и представительным, авторы предупреждают о том, что его результаты могут быть применимы не ко всем странам.
G R Dagenais, D P Leong, S Rangarajan, F Lanas, P Lopez-Jaramillo, R Gupta et al. Variations in common diseases, hospital admissions, and deaths in middle-aged adults in 21 countries from five continents (PURE): a prospective cohort study. Lancet. September 03, 2019. DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736 (19)32007-0
Текст: к.м.н. Круглый Л.Б.
