CAMELLIA-TIMI 61: препарат для лечения ожирения центрального действия лоркасерин не увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений, а также снижает риск развития сахарного диабета.
Лоркасерин - препарат для лечения ожирения и избыточной массы тела, снижающий аппетит за счет активации серотониновых рецепторов типа 5-HT2C, расположенных в центре регуляции аппетита в гипоталамусе. Препарат разрешен к применению в США (пока не зарегистрирован в Европе и РФ). В многоцентровое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование CAMELLIA-TIMI 61 было включено 12 тыс. пациентов с уже существующей патологией сердечно-сосудистой системы, обусловленной атеросклерозом, либо с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. Частота первичной конечной точки сердечно-сосудистая смерть, ИМ и инсульт в группе приема лоркасерина 10 мг 2 раза в сутки не превышала таковую в группе плацебо. Кроме того, у принимающих данный препарат пациентов снижалась вероятность развития сахарного диабета 2 типа (если они ранее им не страдали). Также улучшался контроль таких факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, как артериальная гипертония, почечная функция, гипергликемия, гиперлипидемия. Прием лоркасерина сопровождался достоверным снижением массы тела, в том числе – у пациентов с сахарным диабетом и апноэ во время сна.
Bohula EA, Wiviott SD, McGuire DK, et al. Cardiovascular safety of lorcaserin in overweight or obese patients. N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMoa1808721.
MARINER: ривароксабан снижает риск симптомных эпизодов венозной тромбоэмболии, но не влияет на смертность у тяжелых терапевтических пациентов после выписки из стационара.
Целый ряд заболеваний, являющихся причиной госпитализации пациентов в терапевтические стационары, повышают риск венозной тромбоэмболии (ВТЭО). Речь идет прежде всего о сердечной недостаточности, дыхательной недостаточности, инсульте, ряде инфекционных и воспалительных заболеваний. Дополнительно выделить категорию пациентов высокого риска ВТЭО позволяет использование шкалы IMPROVE, учитывающей такие параметры, как иммобилизация пациента, пожилой возраст, сопутствующее онкологическое заболевание, перенесенный ранее эпизод ВТЭО, а также измерение уровня Д-димера. Есть данные, что повышенный риск ВТЭО сохраняется и после выписки пациента, причем примерно 75% всех эпизодов ВТЭО происходят в первые 45 дней после выписки.
В исследовании MARINER оценивалась эффективность и безопасность ривароксабана 10 мг, назначаемого в стационаре пациентам терапевтического профиля, характеризующимся высоким риском ВТЭО. Препарат назначался на 3-10-е сутки пребывания пациента в стационаре, прием лекарства продолжался в течение 45 дней. У пациентов с клиренсом креатинина 30-50 мл/мин доза ривароксабана снижалась до 7,5 мг/сут. В исследование включались пациенты старше 40 лет с декомпенсацией ХСН (ФВ ЛЖ менее 45%), острой дыхательной недостаточностью или декомпенсацией ХОБЛ, острым ишемическим инсультом, острым инфекционным заболеванием или обострением воспалительного заболевания (включая системные заболевания соединительной ткани). Дополнительным критерием для включения был повышенный риск ВТЭО, определяющийся как значение индекса IMPROVE 4 и более балла, либо значение индекса IMPROVE 2-3 балла в сочетании с повышением уровня Д-димера в 2 и более раз от верхней границы нормы.
Всего в исследование было включено 12 тыс пациентов. Частота первичной комбинированной конечной точки «симптомная ВТЭО+фатальная ВТЭО» не различался между группами ривароксабана и плацебо (ОШ 0.76; 95% ДИ 0,52 - 1.09; P=0,14). Тем не менее, ривароксабан оказался эффективен в отношении профилактики симптомных эпизодов ВТЭО: ОШ составило 0.44; 95% ДИ 0.22 - 0.89. Достоверно частота больших кровотечений между группами ривароксбана и плацебо не различалась (ОШ 1.88; 95% ДИ 0.84 - 4.23). Хотя по первичной конечной точке ривароксабан не превзошел плацебо, докладчик (доктор Spyropoulos) весьма оптимистично прокомментировал результаты данного исследования на пресс-конференции после доклада: по его мнению, результаты исследования MARINER дают врачам в руки инструмент, позволяющий более чем вдвое снизить риск симптомных ВТЭО после выписки из стационара без значимого увеличения риска больших кровотечений.
Spyropoulos AC et al. Rivaroxaban for thromboprophylaxis after hospitalization for medical illness. N Engl J Med 2018 Aug 26; [e-pub]. (https://doi.org/10.1056/NEJMoa1805090)
MARINER: No Reduction in Death, VTE With Rivaroxaban After Discharge in Medically Ill Patients - Medscape - Aug 26, 2018.
ASCEND: назначение аспирина и омега-3 у пациентов с сахарным диабетом без сердечно-сосудистых заболеваний нецелесообразно.
Целесообразность применения аспирина с целью первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в подгруппе пациентов высокого риска ишемических осложнений, обусловленного наличием сахарного диабета, оставался открытым.
В двойное слепое рандомизированное исследование было включено более 15 тыс. пациентов с СД, которым назначался аспирин 100 мг в сутки или плацебо. Средняя длительность наблюдения составила 7,4 года. За этот период времени в группе аспирина частота комбинированной конечной точки инфаркт миокарда, ишемический инсульт/ТИА, сердечно-сосудистая смертность (исключая геморрагический инсульт) была достоверно ниже (ОР 0.88; 95% ДИ 0.79 - 0.97; P=0.01). Частота больших кровотечений, напротив, оказалась достоверно выше в группе аспирина (ОР 1.29; 95% ДИ 1.09 - 1.52; P=0.003). Т.о., суммарная эффективность применения аспирина приближается к нулю. Также не было выявлено снижения риска развития онкологических заболеваний на фоне приема аспирина (в том числе, онкозаболеваний желудочно-кишечного тракта).
В этом же исследовании оценивалась эффективность применения омега-3 полиненасыщенных жирных кислот у тех же больных. В сравнении с плацебо, применение 1 г омега-3 не снижало риск развития ИМ, ИИ/ТИА, сердечно-сосудистой смерти.
The ASCEND Study Collaborative Group. Effects of aspirin for primary prevention in persons with diabetes mellitus. N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMoa1804988.
The ASCEND Study Collaborative Group. (2018) Effects of n−3 Fatty Acid Supplements in Diabetes Mellitus. N Engl J Med DOI: 10.1056/NEJMoa1804989.
ARRIVE: применение аспирина с целью первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с умеренным риском сердечно-сосудистых заболеваний нецелесообразно.
В исследование было включено 12,5 тыс. пациентов с умеренным риском сердечно-сосудистых осложнений. В исследование включались женщины старше 60 лет, мужчины старше 55 лет, характеризующиеся набором факторов риска, суммарно определяемого как умеренный. Было показано, что за 60 месяцев наблюдения частота первичной конечной точки ОКС, ИИ/ТИА, сердечно-сосудистая смертность между группами достоверно не различалась, в то время как у принимающих аспирин пациентов частота желудочно-кишечных кровотечений (преимущественно, малых) была выше в 2 раза.
Необходимо отметить, что в результате патронажа пациентов исследователями и коррекции модифицируемых факторов риска, большая часть из больных формально стала соответствовать критериям низкого риска, что могло повлиять на результаты исследования (ранее уже было показано, что для пациентов низкого риска сердечно-сосудистых осложнений применение аспирина нецелесообразно).
Gaziano, J. M., Brotons, C., Coppolecchia, R.,et al. (2018). Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. The Lancet. doi:10.1016/s0140-6736(18)31924-x
FRANCE-TAVI: применение антикоагулянтов после транскатетерного протезирования аортального клапана эффективно для сохранения функции протеза, однако ассоциируется с увеличением смертности.
Оптимальная антитромботическая терапия после TAVI все еще остается предметом для дебатов. В общем случае чаще всего назначается комбинированная антиагрегантная терапия, однако, ориентируясь на клинические особенности пациента, врачи могут назначать монотерапию антиагрегантами, либо пероральные антикоагулянты (ОАК).
На текущем Европейском конгрессе кардиологов доложены результаты анализа регистра FRANCE-TAVI. Регистр носил многоцентровый характер, включил 12 тыс пациентов, выписанных после TAVI с 2013 по 2015гг. Проводился с целью выявить факторы, влияющие на общую смертность и раннее нарушение функции протеза (определяемое как увеличение градиента на протезе на ≥10 мм рт.ст., либо появление нового градиента ≥20 мм рт.ст.). Длительность наблюдения составила 3 года.
Оказалось, что наиболее значимыми предикторами смертности после TAVI оказались такие факторы, как мужской пол, нарушенная почечная функция и анамнез фибрилляции предсердий. (Фибрилляцией предсердий страдала примерно треть всех включенных в регистр пациентов). Также негативно влияли на смертность такие показатели, как ХСН III-IV ФК, тяжелая или умеренная регургитация на протезе. Предикторами нарушения функции биопротеза являлись такие показатели, как размер протеза 23 мм и менее, а также все то же нарушение почечной функции. А вот факт приема антикоагулянтов при выписке достоверно снижал риск развития дисфункции биопротеза (ОШ 0,54 [95% ДИ 0,35-0,82], p=0,005). Антикоагулянты назначались преимущественно пациентам с сопутствующей ФП (в 70,8% случаев), в большинстве случаев это был варфарин. Несмотря на выраженную корреляцию между приемом антикоагулянтов на момент выписки и фибрилляцией предсердий, сам факт приема антикоагулянтов оказался независимым предиктором увеличения общей смертности (ОШ 1,18; р=0,013). Тем не менее, эксперты, комментирующие результаты этого регистра, склонны расценивать неблагоприятный эффект антикоагулянтов как следствие сопутствующей фибрилляции предсердий. Представляется, что проводимые в настоящее время рандомизированные исследования, оценивающие, в том числе, возможность применения прямых пероральных антикоагулянтов после TAVI поставят точки над “I” в вопросе оптимальной антитромботической терапии у таких пациентов.
Pavel Overtchouk, Paul Guedeney, Stéphanie Rouanet, et al. Long-Term Mortality and Early Valve Dysfunction According to Anticoagulation Use: The FRANCE-TAVI registry. Journal of the American College of Cardiology Aug 2018, 25302; DOI: 10.1016/j.jacc.2018.08.1045
Oral Anticoagulation, but Not DAPT, Protects TAVR Valves in FRANCE-TAVI Registry - Medscape - Aug 25, 2018.
High STEACS: применение высокочувствительного сердечного тропонина повышает число выявляемых повреждений миокарда, но не снижает частоту повторных инфарктов миокарда и смерти в течение года после предполагаемого эпизода ОКС.
Цель данного исследования – оценить, имеет ли внедрение высокочувствительного тропонина (вчTnI) дополнительные преимущества с точки зрения влияния на дальнейший прогноз пациентов после предполагаемого эпизода ОКС.
В проспективное исследование High STEACS было включено 48 282 пациента, госпитализированных с подозрением на ОКС в ряд клиник Шотландии. По данным стандартного на тот момент анализа крови на сердечный тропонин I ИМ был верифицирован у 10360 пациентов. По результатам последующего анализа крови на вчTnI диагноз был уточнен у 17% пациентов. У части пациентов тактика дальнейшего ведения определялась диагнозом, поставленным на основании значений вчTnI, у части – на основании концентрации стандартного сTnI. Через год наблюдения частота ИМ и смерти между этими подгруппами не различалась. Т.о., данное исследование не позволило выявить клинических преимуществ от внедрения в рутинную практику ведения пациентов с подозрением на ОКС определения высокочувствительного тропонина.
Shah AS, Anand A, Strachan FE, et al., on behalf of the High-STEACS Investigators. High-Sensitivity Troponin in the Evaluation of Patients With Suspected Acute Coronary Syndrome: A Stepped-Wedge, Cluster-Randomised Controlled Trial. Lancet 2018;Aug 28:[Epub ahead of print].
CRISP-CT: выявлен новый прогностический маркер – степень разрежения жировой ткани, прилежащей к проксимальным участкам основных коронарных артерий (по данным КТ-ангиографии), отражающий воспаление в стенке коронарной артерии.
Зачастую острый коронарный синдром бывает обусловлен нестенозирующим атеросклеротическим поражением, которое не выявляется при стандартной ангиографии, а также не дает признаков ишемии миокарда при стресс-тестах. Гораздо большее клиническое значение для ОКС имеют разрывы нестабильных бляшек. Одним из механизмов прогрессирования атеросклероза с формированием подобных бляшек, а также их разрыва является воспаление в стенке коронарной артерии.
Воспаление в сосудистой стенке ингибирует накопление жировой ткани в периваскулярном пространстве. Индекс разрежения жировой ткани, который может быть оценен по данным компьютерной томографической ангиографии (КТ-АГ), может быть маркером воспаления в коронарных артериях.
Прогностическое значение этого индекса ранее не оценивалось.
Был выполнен post-hoc анализ объединенных результатов двух проспективных когортных исследований, включивших суммарно почти 4 тыс. пациентов (больные включались в 2 когорты – на этапе отработки методики и на этапе ее валидизации). Длительность наблюдения в первой когорте составила 72 месяца, во второй – 54 месяца. Оказалось, что индекс разрежения жировой ткани вокруг проксимальных участков правой коронарной артерии и передней нисходящей артерии (но не огибающей артерии) достоверно ассоциировался с общей и сердечно-сосудистой смертностью.
Значение этого индекса для ПКА было выбрано как общий маркер воспаления в коронарных артериях. Отрезное значение для уровня этого индекса, выше которого достоверно увеличивается летальность −70,1 единиц Hounsfield (HU). Авторы полагают, что выявление повышенного уровня воспаления в коронарных артериях является основанием для более активной первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.
Oikonomou EK, Marwan M, Desai MY, et al. Non-Invasive Detection of Coronary Inflammation Using Computed Tomography and Prediction of Residual Cardiovascular Risk (the CRISP CT study): A Post-Hoc Analysis of Prospective Outcome Data. Lancet 2018;Aug 28:[Epub ahead of print]. DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31114-0
POET: стабилизированных больных с бактериальным эндокардитом левых отделов сердца допустимо переводить на пероральный прием антибактериальных препаратов, что значительно сокращает длительность госпитализации.
Современные клинические рекомендации предписывают проводить лечение бакэндокардита левых отделов сердца в стационаре с внутривенным введением антибиотиков до 6 недель. Основное число серьезных осложнений (в том числе смерть, частота которой достигает 15-45%) происходит в начале госпитализации. В дальнейшем длительное пребывание в стационаре чаще всего обусловлено необходимостью внутривенного введения антибиотиков. Ранее уже было показано, что эндокардит правых отделов сердца в ряде ситуаций допустимо частично лечить пероральными антибиотиками. Для оценки подобной тактики при «левостороннем» эндокардите было выполнено исследование POET.
Всего в исследование вошло 400 пациентов с верифицированным эндокардитом левых отделов сердца, вызванного стрептококками, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus, коагулаза-негативными стафилококками. У трети пациентов имелись механические протезы клапанов.
Рандомизация в среднем происходила на 17-е сутки после установки диагноза. До рандомизации пациенты не менее 10 суток получали антибиотикотерапию внутривенно.
После рандомизации половина из них получала стандартную терапию антибиотиками внутривенно, вторая половина через некоторое время переводилась на пероральный прием антибактериальных препаратов. Общая длительность антибактериальной терапии была сопоставима между группами.
Через 6 месяцев наблюдения частота комбинированной конечной точки смерть, внеплановое кардиохирургическое вмешательство, эмболические осложнения, рецидив инфекционного процесса между группами достоверно не различалась и составила 9% в группе частично пероральной терапии, 12,1% в группе парентеральной терапии (р=0,4). После рандомизации длительность госпитализации в группе пероральной терапии в среднем составила 3 дня, в группе парентерального лечения – 19 дней (P0,001).
Таким образом, авторы считают, что пациенты с бакэндокардитом левых отделов сердца после стабилизации состояния могут быть переведены на пероральный прием антибиотиков и выписаны для дальнейшего амбулаторного ведения (при условии доступности адекватной медицинской помощи с участием квалифицированного персонала на амбулаторном этапе).
Iversen K, Ihlemann N, Gill SU, et al. Partial Oral Versus Intravenous Antibiotic Treatment of Endocarditis. N Engl J Med 2018;Aug 28:[Epub ahead of print].
ATTR-ACT: тафамидис эффективен в терапии семейной транстиретиновой формы амилоидоза с поражением сердца.
Данная форма амилоидоза встречается редко – в 1 случае на 100000 населения. Характеризуется нейродегенеративными процессами, а также кардиомиопатией. Болезнь неуклонно прогрессирующая, с неизбежным фатальным исходом (часто уже через 3-5 лет от момента манифестации).
Обусловлена наличием мутантной формы белка транстиретина (переносчика тиреоидных гормонов и витамина А), которая вместо нормальных тетрамеров разваливается на мономеры, а затем образовывает олигомеры и выпадает в осадок (амилоид). Тафамидис стабилизирует тетрамеры транстиретина, не давая формироваться амилоиду, повреждающему ткани.
В исследовании ATTR-ACT оценивалась эффективность тафамидиса с точки зрения профилактики смерти и прогрессирования кардиопатии. Был рандомизирован 441 пациент с амилоидной транстиретиновой кардиопатией, которые были распределены в 3 группы: прием тафамидиса 80 мг, прием тафамидиса 20 мг (в дальнейшем анализировались совместно) и плацебо.
Через 30 месяцев частота комбинированной конечной точки общая смертность + госпитализации в связи с прогрессированием сердечно-сосудистых заболеваний была достоверно ниже у получающих тафамидис пациентов (P0.001). За период наблюдения умерло 29,5% пациентов, получавших тафамидис, и 42,9% больных, получавших плацебо (ОШ 0.70; 95% ДИ 0.51 - 0.96). Также у получающих тафамидис была лучше переносимость физических нагрузок и общее качество жизни.
Maurer MS et al. Tafamidis treatment for patients with transthyretin amyloid cardiomyopathy. N Engl J Med 2018 Aug 27; [e-pub]. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1805689)
TIM-HF2: применение телемедицинских технологий снизило число дней, потерянных на госпитализацию, а также общую смертность пациентов с хронической сердечной недостаточностью
Удаленное наблюдение за пациентами с ХСН может помочь своевременно выявить ранние признаки декомпенсации (еще до развития полноценной клинической манифестации). В свою очередь, изменение терапии на ранних этапах декомпенсации НК может, как минимум, снизить потребность в госпитализации.
В рамках исследования TIM-HF2 проводилось сравнение стандартного ведения пациентов с ХСН с тактикой, когда наряду со стандартным наблюдением использовалось удаленное, основывающееся на возможностях телемедицины. В исследование было включено 1571 пациентов II-III ФК, которые госпитализировались в связи с ХСН в течение предшествующих 12 месяцев; длительность наблюдения составила около года.
Данные, поступающие в телемедицинский центр, не только мониторировались. Они обрабатывались с помощью специально разработанного программного обеспечения. На основании полученных данных (в том числе, уровне ряда биомаркеров) в соответствии с заранее определенными алгоритмами персонал телемедицинского центра (врачи и медсестры, специализирующиеся на ведении пациентов с ХСН) давал пациентам рекомендации.
Оказалось, что такой подход снижал долю дней, потерянных в связи с госпитализацией и общей смертностью пациентов с ХСН, составив 4,88% (95% ДИ 4·55–5·23) в группе удаленного контроля и 6,64% (6.19–7,13) в группе стандартного ведения (ОР 0,80, 95% ДИ 0,65–1,00; p=0,0460). Частота общей смертности составила 7,86 (95% ДИ 6,14–10,10) на 100 пациенто-лет в группе удаленного наблюдения и 11,34 (9·21–13·95) на 100 пациенто-лет в группе стандартного ведения (ОШ 0,70, 95% ДИ 0,50–0,96; p=0,0280).
Koehler F, et al "Efficacy of telemedical interventional management in patients with heart failure (TIM-HF2): a randomised, controlled, parallel-group, unmasked trial" Lancet 2018; DOI: 10.1016/S0140-6736(18)31880-4.
MITRAFR: имплантация MitraClip пациентам с тяжелой относительной недостаточностью митрального клапана не влияет на выживаемость и риск декомпенсации ХСН
MitraClip представляет собой систему для эндоваскулярной реконструкции митрального клапана. Она была одобрена FDA в 2013г. для применения у пациентов с органическим (дегенеративным) поражением митрального клапана, приводящим к тяжелой митральной недостаточности.
Имплантация устройства показана соматически отягощенным пациентам с высоким риском открытой операции. MitraClip представляет собой клипсу, соединяющую створки по центру митрального клапана. В рамках исследования MITRAFR изучались исходы имплантации устройства MitraClip пациентам с относительной недостаточностью митрального клапана тяжелой степени (развивающейся вторично на фоне поражения миокарда и дилатации левых камер сердца).
В проспективное многоцентровое рандомизированное исследование было включено 307 пациентов с ФВ ЛЖ 15-40%, ХСН II-IV ФК и тяжелой относительной митральной недостаточностью (объем регургитации более 30 мл или площадь сечения струи регургитации более 20 мм2). У половины пациентов проводилась оптимальная медикаментозная терапия, у второй половины больных помимо оптимального лекарственного лечения проводилась имплантация устройства MitraClip. Клипса была успешно имплантирована у 96% пациентов, у 14,6% из них развились клинически значимые осложнения (ни одного фатального). На момент выписки у всех больных с имплантированным устройством степень митральной регургитации не превышала вторую.
Тем не менее, через год наблюдения частота смерти и госпитализаций в связи с декомпенсацией ХСН между группами достоверно не различалась и составила 54,6% в группе MitraClip и 51,3% в группе оптимальной медикаментозной терапии (ОШ 1,16; р=0,53).
Очевидно, в случае вторичной митральной недостаточности прогноз пациентов определяется основным заболеванием миокарда, а степень клапанной недостаточности является маркером тяжести процесса.
Полученные данные свидетельствуют о том, что имплантировать систему MitraClip целесообразно лишь пациентам с дегенеративным поражением митрального клапанав соответствии с действующими клиническими рекомендациями.
Obadia J-F et al. Percutaneous repair or medical treatment for secondary mitral regurgitation. N Engl J Med 2018 Aug 27; [e-pub]. (https://doi.org/10.1056/NEJMoa1805374)
Текст: к.м.н. Шахматова О.О.
