28 февраля 2023 года блоком интенсивной терапии отдела неотложной кардиологии и отделом рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения ФГБУ «НМИЦ кардиологии им. ак. Е.И.Чазова» Минздрава России одними из первых в Российской Федерации успешно проведено чрескожное коронарное вмешательство высокого риска с временной механической поддержкой левого желудочка трансаортальным устройством с пульсовым потоком.
Атеросклероз коронарных артерий является основной причиной ишемической болезни сердца и снижает качество и продолжительность жизни. В настоящее время для лечения атеросклероза коронарных артерий применяется эндоваскулярное лечение – стентирование – и открытая операция – коронарное шунтирование. Однако для ряда пациентов одновременно со сложным поражением коронарных артерий и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями выполнение любого типа оперативного вмешательства сопряжено с крайне высоким риском критических осложнений, в том числе летального исхода. Особенно рискованно проводить вмешательства пациентам с тяжелой сердечной недостаточностью. Часто такие пациенты не получают никакого радикального лечения, что может ухудшать течение сердечной недостаточности и вынуждать пациентов терпеть одышку и ангинозную боль при минимальных нагрузках.
Пациент 69 лет с известным многососудистым поражением коронарного русла (рис. 1-3) – со стенозом ствола левой коронарной артерии с субтотальным стенозом передней нисходящей артерии и окклюзией огибающей артерии, а также с 90% стенозом правой коронарной артерии – с тяжелой стенокардией III функционального класса и зависимостью от короткодействующих нитратов поступил в НМИЦ кардиологии для решения вопроса о лечении ишемической болезни сердца. Состояние пациента осложняла хроническая сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса (24%) III ФК по NYHA (рис. 4), тяжелая вторичная митральная недостаточность, пароксизмы неустойчивой желудочковой тахикардии и значимый атеросклероз некоронарной локализации.
Рисунок 1-3. Исходная коронарная анатомия.
Рисунок 4. Исходная картина ЭхоКГ.
Пациенту было неоднократно отказано в открытой операции из-за крайне высокого оперативного риска. Но и выполнение эндоваскулярного вмешательства представлялось рискованным в связи с возможностью развития жизнеугрожающих нарушений ритма и кардиогенного шока при малейших технических трудностях во время операции с учетом такой сложной анатомии поражения коронарного русла и тяжестью сердечной недостаточности.
В связи с этим было принято решение о выполнении чрескожного коронарного вмешательства с использованием трансаортального устройства механической поддержки кровообращения PulseCath iVAC2L (рис. 5).
Устройство представляет собой двухкамерный насос, разделенный гибкой мембраной. В одной из камер находится кровь, а в другой – гелий (рис. 6). Кровяная камера соединяется с катетером, а гелиевая – со стандартной консолью внутриаортального баллонного контрпульсатора. Катетер заводится ретроградно через общую бедренную артерию так, чтобы его кончик находился в полости левого желудочка, а клапан – в восходящей аорте. Синхронизируясь с сердечным циклом по ЭКГ, устройство в систолу забирает кровь из левого желудочка в камеру насоса, а в диастолу выбрасывает кровь из насоса в восходящий отдел аорты, таким образом сердечный выброс увеличивается приблизительно на 1,5 л/мин.
Рисунок 5. Устройство VAC2L PulseCath. Рисунок 6. Двухкамерный носос устройства iVAC2L PulseCath.
Операция была выполнена заведующим первым отделением рентгенхирургических методов диагностики и лечения, д.м.н. Меркуловым Е.В., старшим научным сотрудником, к.м.н. Терещенко А.С. и научным сотрудником, к.м.н. Арутюнян Г.К. Анестезиологическую поддержку и постановку системы механической поддержки кровообращения iVAC2L обеспечивали заведующий блоком интенсивной терапии, к.м.н. Певзнер Д.В. и врачи блока интенсивной терапии Зюряев И.Т., Дулаев Л.О. и Аветисян Э.А.
Для установки системы вспомогательного кровообращения iVAC2L использовался доступ через левую бедренную артерию. Осуществление доступа также было сопряжено с риском в связи с кальцинированными атеросклеротическими бляшками бедренных артерий у пациента, однако, прошло без технических трудностей. После пункции общей бедренной артерии сосуд был прошит двумя устройствами ProGlide, установлен интродьюсер 18 Fr и в полость левого желудочка заведен катетер системы вспомогательного кровообращения (рис. 7).
Рисунок 7. Устройство iVAC2L расположенное в аортальной позиции.
А – дистальная часть устройства в левом желудочке.
Б – проксимальная часть устройства в восходящей аорте.
На фоне механической поддержки кровообращения выполнено стентирование передней нисходящей артерии и ствола левой коронарной артерии с имплантацией трех стентов с лекарственным покрытием. Получен оптимальный результат стентирования (рис. 8).
Рисунок 8. Результат стентирования передней нисходящей артерии и ствола левой коронарной артерии.
Отдельно стоит отметить, что у представленного пациента крайне высокого риска гемодинамика на протяжении всей операции оставалась стабильной и не требовала использования дополнительной инотропной и вазопрессорной поддержки.
Вмешательство не потребовало проведения общей анестезии, искусственной вентиляции легких, а общее время операции составило всего 90 минут. По окончанию эндоваскулярного вмешательства устройство было извлечено, место доступа зашито и выполнен гемостаз.
Через неделю после вмешательства было отмечено увеличение фракции выброса левого желудочка до 49% (рис. 9) и отсутствие легочной гипертензии на фоне отмены диуретической терапии. Ко всему прочему пациент отмечал улучшение самочувствия, отсутствие ангинозных болей и одышки. Переносимость физических нагрузок значительно увеличилась.
Рисунок 9. Картина ЭхоКГ после процедуры.
При слаженной работе эндоваскулярных хирургов и реаниматологов использование современной системы вспомогательного кровообращения позволило минимизировать риски, быстро и эффективно провести критически необходимое пациенту вмешательство.
