По данным крупных регистров, у 60% пациентов, которым выполняется инвазивная коронарография, не выявляется обструктивного поражения коронарных артерий (стенозов ≥50%). Несмотря на то, что у многих таких пациентов имеет место типичная клиническая картина стенокардии и/или верифицированная ишемия миокарда по данным неинвазивного обследования, они выписываются с заключением о некоронарном генезе болевого синдрома. Однако в последние 10 лет ситуация меняется: накапливается все больше данных об инфаркте миокарда при отсутствии обструктивного поражения коронарных артерий (MINOCA), а также об ишемии миокарда при отсутствии обструктивного поражения коронарных артерий (INOCA). Пациенты с такими проблемами характеризуются негативным прогнозом, в том числе – достаточно высокой частотой смерти. В качестве основных причин MINOCA и INOCA рассматривается спазм крупных эпикардиальных коронарных артерий (вазоспастическая форма), а также нарушения вазодилатации на уровне микроциркуляторного русла (микроваскуляная форма).
Для верификации спазма крупных коронарных артерий применяется провокационный тест с ацетилхолином. По наиболее распространенному протоколу препарат вводится болюсно медленно (>20 сек) интракоронарно в левую и правую коронарные артерии (в некоторых модификациях – только в левую артерию). Используется несколько вариантов дозы АХ – максимально 100 или 200 мкг, реже – до 36,4 мкг. Проба считается положительной при появлении преходящего стеноза >90% (в некоторых клиниках используются более мягкие критерии - >75%). Стандартизованный протокол отсутствует. Хотя золотым стандартом диагностики микроваскулярной формы ишемии миокарда являются пробы с аденозином и оценка степени вазодилатации на этом фоне, появление типичных ангинозных болей и ишемическая динамика на ЭКГ при введении ацетилхолина (при отсутствии спазма эпикардиальных КА) может говорить также о микрососудистом спазме.
Проба с ацетилхолином в настоящее время выполняется преимущественно в экспертных центрах по причине не только своей инвазивности, но и представлении о том, что она сопряжена с достаточно высоким риском осложнений. В основном эти преставления были почерпнуты из наблюдательных исследований, проведенных на азиатских популяциях, прежде всего – в Японии.
В журнале JACC опубликованы результаты крупного мета-анализа 16 исследований (12585 пациентов); 63% пациентов включены в западных странах и являются преимущественно европеоидами. Мета-анализ показал, что частота больших осложнений пробы (смерть/ИМ/шок/желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков) составляет 0,5% (ни один пациент не умер). При этом у европеоидов не было зарегистрировано ни одного большого осложнения, а их частота у представителей азиатских популяций составила 2,3%. Частота больших осложнений были ниже, если использовались более мягкие критерии положительной пробы (сужение КА >75%), не различалась при использовании 100 и 200 мкг ацетилхолина. Частота малых осложнений пробы суммарно не превышала 3,3%. Структура этих осложнений не детализирована, они могут включать в себя такие события, как ЖЭС, пароксизм ФП, транзиторная гипотония, брадикардия, требующая тех или иных вмешательств.
Т.о., мета-анализ показал, что вазоспастическая стенокардия может быть безопасно верифицирована с последующим назначением терапии, призванной улучшить прогноз этих пациентов.
По материалам:
1) T.Takahashi, et al. Safety of Provocative Testing With Intracoronary Acetylcholine and Implications for Standard Protocols. J Am Coll Cardiol. 2022 Jun, 79 (24) 2367–2378
2) JF Beltrame, et al. Beyond Structural Angiography: The Emergence of Functional Coronary Angiography. J Am Coll Cardiol. 2022 Jun, 79 (24) 2379–2382
Текст: Шахматова О.О.
