Несмотря на то, что статины являются достаточно безопасными препаратами, в условиях реальной клинической практики 5 - 30% пациентов сообщают о непереносимости этих препаратов, что приводит к их отмене и, соответственно, увеличению риска сердечно- сосудистых осложнений.
Непереносимость статинов определяется как развитие одного или нескольких побочных эффектов, связанных с терапией статинами, которые проходят или становятся менее выраженными при снижении дозы или прекращении приема статинов. Выделяют полную непереносимость любой дозы статина, а также частичную непереносимость с неспособностью принимать дозу, необходимую для достижения терапевтической цели у конкретного пациента. Для того, чтобы подтвердить непереносимость статинов, следует попробовать назначить не менее 2 разных препаратов, в том числе один в минимальной одобренной дозе.
Самым частым клиническим вариантом непереносимости статинов является миалгия, которую пациенты могут описывать не только как собственно болезненность, но и как судороги, мышечную слабость. Чаще всего миалгия протекает без повышения уровня креатинфосфокиназы (КФК). Значительно реже (порядка 1:10 000) развивается миопатия, когда необъяснимая мышечная боль или слабость сопровождается повышением уровня КФК более чем в 10 раз от верхней границы нормы. Наконец, редким (1:100 000), но потенциально угрожающим жизни осложнением является рабдомиолиз, характеризующийся повышением КФК≥40 раз от верхней границы нормы, что может сопровождаться миоглобинурией и острой почечной недостаточностью. При своевременном выявлении это состояние чаще всего бывает обратимо. Также непереносимость статинов может проявляться повышением уровня трансаминаз, нарушением углеводного обмена, изредка - спутанностью сознания и потерей памяти. Увеличивать риск непереносимости статинов могут дополнительные факторы риска, в том числе – модифицируемые, коррекция которых может улучшить ситуацию. Речь идет о гипотиреозе, употреблении алкоголя, дефиците витамина Д, ожирении, сахарном диабете, интенсивной физической нагрузке, а также сопутствующем приеме других лекарств (гемфиброзил, ингибиторы протеазы, амиодарон, блокаторы кальциевых каналов, азольные противогрибковые препараты, макролиды, иммунодепрессанты, колхицин).
Эксперты общества полагают, что непереносимость статинов должна оцениваться у всех пациентов, которые демонстрируют недостаточную приверженность к лечению этими препаратами. Поскольку истинная непереносимость статинов невысока (5%), врач должен приложить максимальные усилия для подбора переносимого режима терапии (например, сменить препарат, снизить дозу, назначать статины не ежедневно). Если принимается решение о замене статинов на другие гиполипидемические препараты, целесообразно использовать те, которые доказали свою эффективность с точки зрения снижения риска сердечно-сосудистых осложнений (эзетимиб, ингибиторы PCSK9, гемфиброзил, эйкозапентэтил, холестирамин).
У пациентов с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений во время попыток подбора оптимального режима статинов целесообразно добавить к терапии прочие гиполипидемические препараты, чтобы снизить негативное воздействие проатерогенных липопротеидов на сосудистую стенку.
Также добавление прочих гиполипидемических препаратов к статинам в низкой дозе целесообразно у пациентов с частичной непереносимостью статинов. Следует помнить, что в случае непереносимости статинов (в первую очередь это касается миалгии) возможен так называемый ноцебо-эффект (обратно «плацебо») – когда у пациента возникает ощущение, что те или иные проблемы связаны с приемом препаратов, тогда как это не так. В этой ситуации помогает временная отмена препарата, демонстрирующая пациенту отсутствие связи между статинами и имеющимися симптомами.
По материалам:
Cheeley, et al. NLA scientific statement on statin intolerance: a new definition and key considerations for ASCVD risk reduction in the statin intolerant patient, Journal of Clinical Lipidology, https://doi.org/10.1016/j.jacl.2022.05.068
Текст: Шахматова О.О.
