Так называемое тромбовоспаление – один из ключевых компонентов патогенеза тяжело протекающего COVID-19. Данный патологический процесс характеризуется выраженным нарушением функции эндотелия, гиперкоагуляцией, а также активацией тромбоцитов с изменением их ответа на активационные факторы, изменение экспрессии соответствующих генов, изменение взаимодействия тромбоцитов и лейкоцитов. Исходя из этого, с момента начала пандемии было проведено уже несколько рандомизированных исследований, направленных на изучение эффектов антиагрегантов у пациентов с COVID- 19 В самом крупном из них открытом исследовании RECOVERY, включившем почти 15 тыс госпитализированных в связи с COVID-19 пациентов, оценивалась эффективность добавления аспирина к стандартной терапии (60% получали профилактическую дозу гепарина, 34% - больше профилактической). В основном, пациенты были не критически тяжелыми. Добавление аспирина не повлияло на смертность, но ассоциировалось с достоверным увеличением числа кровотечений.
В исследовании ACTIV-4a (n=562) госпитализированным пациентам не в критическом состоянии к стандартной терапии добавляли ингибиторы P2Y12 (63% тикагрелор, 37% клопидогрел). Антиагреганты не увеличивали число дней без поддержки работы органов (конечная точка в данном исследовании), но отмечалась тенденция к увеличению количества кровотечений. Наконец, попытка проанализировать целесообразность назначения антиагрегантов амбулаторным пациентам с COVID-19 не увенчалась успехом в связи с досрочным прекращением исследования вследствие очень малого числа конечных точек.
В журнале JAMA Network опубликованы результаты исследования REMAP-CAP, включившего 1557 пациентов с COVID-19 в критически тяжелом состоянии. Пациенты были рандомизированы к приему аспирина, ингибиторов P2Y12 или отсутствию антиагрегантной терапии. Также пациенты получали всю стандартную терапию, включая антикоагулянты. В качестве конечной точки оценивалось число дней без поддержки работы органов в течение 21 дня наблюдения. Было показано, что применение антиагрегантов не влияло на частоту первичной конечной точки, медиана числа дней без поддержки работы органов составила 7 дней как в основной группе, так и в группе контроля. Было показано, что доля пациентов, доживших до выписки (одна из вторичных конечных точек исследования) составила 71.5% (723/1011) у получающих антиагреганты и 67.9% (354/521) в группе контроля. Авторами была применена байесовская статистика, методы которой продемонстрировали 97% апостериорную эффективность антиагрегантов. У выживших пациентов медиана числа дней без поддержки работы органов составила 14 дней в каждой группе. В группе антиагрегантов частота больших кровотечений составила 2.1%, в группе контроля - 0.4% (при многофакторном анализе ОШ 2.97 [95% CrI 1.23- 8.28]; байесовская вероятность вреда - 99.4%).
Таким образом, к настоящему времени проведенные исследования не продемонстрировали целесообразности дополнительного назначения антиагрегантов пациентам с COVID-19.
По материалам:
REMAP-CAP Writing Committee for the REMAP-CAP Investigators. Effect of Antiplatelet Therapy on Survival and Organ Support–Free Days in Critically Ill Patients With COVID-19: A Randomized Clinical Trial. JAMA. Published online March 22, 2022 doi:10.1001/jama.2022.2910
Текст: Шахматова О.О.
