Умеренное употребление кофе лицами среднего возраста снижает риск сердечно- сосудистых осложнений и смерти
В наблюдательное исследование включено 468,629 жителей Великобритании в возрасте 40-69 лет без диагностированных сердечно-сосудистых заболеваний. Данные о пациентах почерпнуты из Биобанка Великобритании. На основании опросников оценено среднее употребление кофе. В зависимости от количества употребляемого кофе выделено 3 группы участников: не употребляющие кофе, употребляющие 0,5-3 чашки и в день и употребляющие 4 и более чашки в день. Было показано, что умеренное употребление кофе (0,5-3 чашки в день) ассоциируется со снижением частоты инсульта на 21%, сердечно-сосудистой смерти на 17%, общей смерти на 12% в течение последующей декады; анализ проводился с учетом классических факторов риска ССЗ. Более активное употребление кофе не ассоциируется с защитным действием, но не увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений.
Для 30650 пациентов были доступны данные МРТ сердца, которые показали, что умеренное употребление кофе ассоциируется с более благоприятными анатомическими и функциональными показателями (конечно-систолическим и конечно-диастолическим объемом, выбросом и массой миокарда).
В интервью ресурсу Medscape автор пояснила также, что наиболее полезным оказался «натуральный» кофе, однако даже для растворимого и даже для декофеинизированного кофе была продемонстрирована связь между их употреблением и снижением общей смертности.
В данном исследовании не было показано связи между употреблением кофе и риском ИМ, развитием сердечной неостаточности. Связь с риском ФП не изучалась.
Поскольку исследование наблюдательное, причинно-следственная связь между употреблением кофе и благоприятным прогнозом не очевидна, поэтому данное исследование не может являться основанием рекомендовать употребление кофе. Тем не менее, данное исследование вновь указало на отсутствие очевидного «вреда» от кофе.
1) e-Poster, abstract ESC 2021 J. Simon, et al. «Association of daily coffee consumption with cardiovascular health - Results from the UK Biobank» 27.08.21
https://esc2021-abstract.medicalcongress.online/
2) Low-to-Moderate Coffee Intake in Midlife Tied to Heart Benefits - Medscape - Aug 28, 2021
Употребление заменителя соли снижает риск инсульта, серьезных сердечно- сосудистых осложнений и смерти: исследование SSaSS
Заменители соли, в которых часть хлорида натрия заменены хлоридом калия, доступны на рынке уже достаточно давно, их рекомендуют пациентам с артериальной гипертонией. Однако ранее не было данных, подтверждающих положительное влияние соли с пониженным содержанием натрия на «твердые» конечные точки - инсульт, ИМ, смерть и проч.
Исследование SSaSS - открытое c кластерной рандомизацией, было выполнено в 600-х деревнях Китая. Всего было включено 20995 пациентов, ранее перенесших инсульт (72,6%), либо страдающих артериальной гипертонией в возрасте 60 лети старше. В основной группе пациенты получали заменитель соли, содержащий 25% хлорида калия и 75% хлорида натрия, тогда как пациенты контрольной группы принимали в пищу обычную соль.
Среднее время наблюдения составило 4,74 года. Использование в пищу заменителя соли ассоциировалось с достоверным снижением частоты инсульта (ОР 0.86; 95% ДИ 0.77 - 0.96; P=0.006), больших сердечно-сосудистых осложнений (ОР 0.87; 95% ДИ 0.8 - 0.94; P<0.001) и смерти от всех причин (ОР 0.88; 95% ДИ 0.82 - 0.95; P<0.001). Частота гиперкалиемии между группами достоверно не различалась.
1) B.Neal «SSaSS: Salt Substitute and Stroke Study into the effect of salt substitutes on cardiovascular events and death» 29.08.21 Презентация, обсуждение
https://digital-congress.escardio.org/
2) Effect of Salt Substitution on Cardiovascular Events and Death. NEJM DOI: 10.1056/NEJMoa2105675
Аблация АВ-узла и бивентрикулярная стимуляция снижает смертность у пациентов с ХСН, высокосимптомной постоянной фибрилляцией предсердий и узким комплексом QRS: исследование APAF-CRT
Аблация АВ-узла и постоянная электрокардиостимуляция - одна из опций лечения пациентов с симптомной постоянной фибрилляцией предсердий, когда не удается проводить медикаментозную урежающую терапию. Правожелудочковая стимуляция может вызывать диссинхронию в работе желудочков, что может нивелировать гемодинамические преимущества достижения нормосистолии, особенно у пациентов с сердечной недостаточностью.
В открытое рандомизированное исследование APAF-CRT включались пациенты с высокосимптомной ФП длительностью не менее 6 месяцев, которые госпитализировались в связи с ХСН хотя бы однократно в течение предшествующего года, и «узким» комплексом QRS (≤110 мсек). Всего было включено 133 пациента. Пациентам основной группы проводилась аблация АВ-узла и имплантация ЭКС с бивентрикулярной стимуляцией. Исследование было прекращено досрочно из-за очевидных преимуществ тактики инвазивного лечения в сравнении с контрольной группой медикаментозной терапии; на этом этапе медиана времени наблюдения составила 29 месяцев. Было показано, что аблация + CRT снижает риск смерти от всех причин (ОШ 0.26, 95% ДИ 0.10–0.65; P = 0.004]. Расчётная частота смерти в основной и контрольной группе через 2 года составила 5% и 21%, соответственно; через 4 года - 14% и 41%. Преимущества подобной тактики не зависели от ФВ ЛЖ. Частота вторичной конечной точки смерть + госпитализации в связи с декомпенсацией ХСН также была достоверно ниже в группе аблации+CRT (29% vs. 36 51%; ОШ 0.40, 95% ДИ 0.22–0.73; P = 0.002].
1) APAF-CRT: AV junction ablation and CRT in patients with permanent atrial fibrillation and narrow QRS. Доклад Michele Brignole 28.08.21. Презентация, дискуссия:
https://digital-congress.escardio.org/
2) Michele Brignole, et al. AV junction ablation and cardiac resynchronization for patients with permanent atrial fibrillation and narrow QRS: the APAF-CRT mortality trial, European Heart Journal, 2021;, ehab569,
Пациентам с высоким риском кровотечений достаточно 1 месяца двойной антитромбоцитарной терапии после ЧКВ с имплантацией стентов с биодеградируемым полимером и покрытием сиролимусом (Ultimaster©): исследование MASTER DAPT
MASTER DAPT - первое рандомизированное исследование, призванное оценить оптимальную длительность двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТ) после ЧКВ с имплантацией стента с лекарственным покрытием у пациентов с высоким риском кровотечений (без выделения пациентов с низким риском ишемических осложнений).
В данном исследовании были собственные критерии высокого риска кровотечений, которые включали потребность в длительном приеме (более 12 мес) антикоагулянтов; прием НПСВ, ГКС; PRECISE-DAPT более 25 баллов; анамнез клинически значимого кровотечения в течение 12 мес, либо госпитализация в связи с кровотеч., если источник не был устранен; анемия (гемоглобин менее 11 г/дл или недавняя гемотрансфузия), возраст старше 75 лет; инсульт в анамнезе; ТИА в течение 6 мес; рак с высоким риском кровотечения; системные состояния с повышенным риском кровотечений (например, анамнез недавней тромбоцитопении менее 100 тыс/мкл). Пациенты, соответствующие данным критериям, через месяц после ЧКВ рандомизировались к переходу на монотерапию антиагрегантом или к продолжению ДАТ как минимум в течение еще 2 мес. Выбор антиагрегантов в составе ДАТ, а также выбор препарата в рамках монотерапии осуществлялся на выбор лечащего врача (чаще использовался клопидогрел). Всего было включено 4434 пациента (половина - с ОКС в качестве причины индексного ЧКВ), длительность наблюдения - 335 дней.
Было показано, что суммарная частота неблагоприятных событий (смерть/инфаркт миокарда/инсульт/большое кровотечение) достоверно между группами не различалась: 7,5% против 7,7%, для гипотезы «монотерапия не хуже ДАТ» (р<0.001). Частота смерти и ишемических осложнений (инсульт, ИМ) также между группами не различалась: 6,1% против 5,9%, для гипотезы «монотерапия не хуже ДАТ» р=0.001. Наконец, в группе монотерапии было достоверно меньше больших и клинически значимых кровотечений (6,5% против 9,4%, для гипотезы «монотерапия лучше ДАТ» р<0.001). При этом преимущества были достигнуты за счет клинически значимых кровотечений, частота больших кровотечений BARC 3-5 между группами достоверно не различалась.
Ограничением данного исследования является использованный тип стента, который на данный момент не является повсеместно распространенным. Не вполне понятно, можно ли экстраполировать результаты данного исследования на другие типы стентов как 3 - 4, так и 2-го поколений.
1) MASTER DAPT: dual antiplatelet therapy after coronary stenting in high bleeding risk patients. Доклад Marco Valgimigli 28.08.21. Доклад, дискуссия:
https://digital-congress.escardio.org/
2) Dual Antiplatelet Therapy after PCI in Patients at High Bleeding Risk. NEJM DOI: 10.1056/NEJMoa2108749
Сокращение периода ДАТ до одного месяца не показало преимуществ у пациентов с ОКС: исследование STOPDAPT-2 ACS
Исследование STOPDAPT 2 продемонстрировало преимущества сокращения периода ДАТ (аспирин+клопидогрел) до 1 месяца после ЧКВ. Данное исследование включало лишь 38% пациентов с ОКС, что послужило основанием для организации исследования STOPDAPT 2 ACS.
В данное исследование включались пациенты, которым с связи с ОКС (чаще - ИМ с подъемом сегмента ST) проводилось ЧКВ с имплантацией стента на кобальт-хромовой платформе с покрытием эверолимусом. Не включались пациенты, получающие антикоагулянты, перенесшие ранее геморрагический инсульт, а также перенесшие серьезные события за время госпитализации. Пациенты рандомизировались к приему аспирина и клопидогрела в течение месяца с последующим переходом на клопидогрел, либо к приему ДАТ в течение 12 месяцев. В анализ было включено 4169 пациентов (включая тех, которые ранее были участниками исследования STOPDAPT 2 с идентичным дизайном). Было показано, что сокращение длительности ДАТ не снижало частоту комбинированной конечной точки, отражающей суммарную клиническую эффективность (сердечно-сосудистая смерть, ИМ, инсульт, тромбоз стента, большие и малые кровотечения). Частота этих событий в группе сокращения ДАТ составила 3.2% vs. 2.8% в группе полной терапии (ОШ 1.14, 95% ДИ 0.80-1.62, p noninferiority = 0.06). Сокращение длительности ДАТ ассоциировалось с увеличением частоты инфаркта миокарда практически вдвое: 1.6% vs. 0.9% (ОШ 1.91, 95% ДИ 1.06-3.44, p < 0.05), а также тенденцией к увеличению частоты комбинированной конечной точки, отражающей ишемические осложнения (СС смерть, ИМ, инсульт, тромбоз стента): 2.8% vs.1.9% (ОШ 1.50, 95% ДИ 0.99-2.26). Ожидаемо сокращение длительности ДАТ приводило к снижению частоты кровотечений BARC 3-5: 0.5% vs.1.3% (ОШ 0.41, 95% ДИ 0.20-0.83).
Hirotoshi Watanabe «STOPDAPT-2 ACS: one-month dual antiplatelet therapy followed by clopidogrel monotherapy in acute coronary syndrome», доложено 30.08.21.
https://digital-congress.escardio.org/
Целевое САД менее 130 мм рт. ст. у лиц 60-80 лет ассоциируется со снижением частоты сердечно-сосудистых осложнений: исследование STEP
Целевой уровень САД у пожилых пациентов является предметом дискуссий, различные профессиональные сообщества по-разному формулируют рекомендации на эту тему: от снижения САД менее 130 мм рт.ст. до поддержания целевого диапазона 130-<150 мм рт.ст.
Более интенсивная гипотензивная терапия ассоциируется со снижением частоты сердечно-сосудистых событий, однако может быть связана с большей частотой побочных эффектов и меньшей приверженностью к лечению.
В рандомизированное исследование STEP включено 9624 пациента. У пациентов основной группы (интенсивное лечение) целевой уровень САД составил 110- <130 мм рт ст, у пациентов контрольной группы - 130-<150 мм рт ст. Помимо офисного измерения АД на визитах, в данном исследовании использовалось специальное приложение, которое позволяло контролировать уровень АД в домашних условиях. Медиана длительности наблюдения составила 3,34 года. Интенсивная гипотензивная терапия ассоциировалась со снижением частоты комбинированной конечной точки инсульт/острый коронарный синдром/острая декомпенсация недостаточности кровообращения/коронарная реваскуляризация/фибрилляция предсердий/сердечно-сосудистая смерть (ОШ 0.74; 95% ДИ 0.60 - 0.92; P=0.007). Также отмечалось достоверное уменьшение частоты некоторых индивидуальных компонентов комбинированной конечной точки - инсульта, ОКС, острой декомпенсации НК.
Ожидаемо в группе интенсивной терапии была выше частота эпизодов гипотонии, в то время как частота иных побочных эффектов, в том числе нарушений функции почек, между группами достоверно не различалась.
1) B. Williams «STEP Study: intensive vs. standard blood pressure control among older hypertensive patients», доложено 30.08.21. Доклад, дискуссия: https://digital-congress.escardio.org/
2) Trial of Intensive Blood-Pressure Control in Older Patients with Hypertension. NEJM DOI: 10.1056/NEJMoa2111437
Клинические исходы окклюзии ушка левого предсердия устройствами Amplatzer Amulet и Watchman старого поколения сопоставимы, технический успех несколько выше при использовании Amplatzer: исследование Amulet IDE
Данное рандомизированное исследование впервые напрямую сравнило окклюдеры двух типов - Amplatzer Amulet и Watchman (в модификации предпоследнего поколения, которая была одобрена на момент планирования исследования). В послеоперационном периоде включенные пациенты (n=1878) получали следующую антитромботическую терапию: для Amplatzer аспирин + клопидогрел или аспирин+ ОАК, для Watchman - аспирин + ОАК (как минимум, до первой визуализации через 45 суток). На данный момент доступны данные наблюдения в течение 18 месяцев.
Было показано, что имплантация Amplatzer Amulet в сравнении с Watchman ассоциируется с несколько большей частотой перипроцедуральных осложнений. Частота выявления параокклюдерного потока 5 мм и более через 45 суток была несколько выше у пациентов с устройством Watchman (3,2% против 1,1%, р=0,0025). Предполагается, что при сложной анатомии ушка двухдисковый Amulet обеспечивает более надежную его окклюзию.
Клиническая значимость данных преимуществ не ясна. Кроме того, Watchman уже выпустил новую версию устройства, использование которой должно улучшить прилегание к устью ушка ЛП.
Важно, что частота комбинированных конечных точек, отражающих эффективность и безопасность использования двух типов устройств, достоверно не различалась. Так, частота смерти от всех причин, больших кровотечений и осложнений, связанных с имплантацией устройства в течение 12 месяцев составила 14,7% в группе Watchman и 14,5% в группе Amplatzer. Частота инсульта, ТИА и системной тромбоэмболии за 18 месяцев составила по 2,8% в каждой группе. Частота больших кровотечений была высока в обеих группах и составила 11,6% в группе Amplatzer и 12,3% в группе Watchman (различия не достоверны). Обращает на себя внимание как высокая частота кровотечений, что было обусловлено особенностью выборки (окклюдеры имплантируют, в первую очередь, пацинтам с высоким риском кровотечений), так и отсутствие различий между группами, несмотря на то, что в группе Amplatzer большинство пациентов получали ДАТ без антикоагулянта.
Amulet IDE: Amplatzer Amulet left atrial appendage occluder randomised controlled trial. Speaker: Dj Lakkireddy, доложено 30.08.21. Доклад, дискуссия:
https://digital-congress.escardio.org/
Частота инсультов и смертность не различаются после каротидной эндартерэктомии и стентирования сонных артерий у бессимптомных пациентов с тяжелыми стенозами сонных артерий: исследование ACST-2
Несмотря на успехи медикаментозной терапии, частота смерти и инвалидизирующих инсультов у пациентов с выраженным стенозированием сонных артерий составляет не менее 1% в год. Реваскуляризация способна снизить эти риски вдвое. Безусловно, присутствует определенный риск перипроцедуральных осложнений, который у бессимптомных пациентов (не переносивших ранее инсульт) вдвое ниже в сравнении с симптомными. Весьма ограничена информация о сравнительной эффективности и безопасности двух основных методов реваскуляризации - каротидной эндартерэктомии и каротидного стентирования.
В исследование ACST-2 включались пациенты с выраженным поражением сонных артерий (у 97% участников степень стенозирования более 70%), которые ранее не переносили инсульт, и которым, по общему мнению врача и пациента, была необходима реваскуляризация в каротидном бассейне (n=3625). Пациенты рандомизировались к проведению открытой операции или эндоваскулярного вмешательства. Частота перипроцедуральных осложнений между группами не различалась: после любого типа реваскуляриации частота смерти и инвалидизирующего инсульта составила 1%, неинвалидизирующего инсульта 2%. В дальнейшем пациенты наблюдались в течение 5 лет. За период наблюдения также не было выявлено различий по частоте осложнений: частота смерти и инвалидизирующего инсульта, не связанных с вмешательством, за 5 лет составила по 2,5% в каждой подгруппе, частота неивалидизирующего инсульта составила 5,3% в группе стентирования и 4,5% в группе КЭА (отношение частот 1,16, 95% ДИ 0,86– 1,57; p=0,33). Авторами также был выполнен мета-анализ, куда вошли данные еще 3 исследований, который также не продемонстрировал различий между методами реваскуляризации с точки зрения последующих осложнений.
Alison Halliday «ACST-2: stenting vs. surgery for tight carotid stenosis» 29.08.21. Материалы:
https://digital-congress.escardio.org/
Halliday A, Bulbulia R, Bonati LH, et al. Second asymptomatic carotid surgery trial (ACST-2): a randomized comparison of carotid artery stenting versus carotid endarterectomy. Lancet 2021;Aug 29:[Epub ahead of print] .
Файнренон снижает частоту сердечно-сосудистых осложнений (преимущественно, госпитализаций в связи с ХСН) и замедляет потерю почечной функции у пациентов с СД и хронической болезнью почек: исследование FIGARO-DKD и анализ FIDELITY
Файнренон - нестероидный селективный антагонист минералокортикоидных рецепторов, обладающий также противовоспалительной и антифибротической активностью. Эксперты полагают, что он может быть сильнее и безопаснее стероидных антагонистов минералокортикоидных рецепторов - спиронолактона и эплеренона, в том числе, реже вызывать гиперкалиемию.
В исследование FIGARO-DKD включались пациенты с сахарным диабетом 2 типа и рСКФ 25-90 мл/мин/1.73 м2 (в случае ХБП 1 и 2 стадии с рСКФ 60-90 мл/мин, дополнительным критерием тяжести ХБП и основанием для включения в исследование была умеренная и тяжелая альбуминурия). Не включались пациенты с симптомной ХСН со сниженной ФВ и с неконтролируемой артериальной гипертонией. Пациенты должны были получать ИАПФ или АРА2.
Всего было включено 7437 пациентов, медиана длительности наблюдения составила 3,4 года. Частота сердечно-сосудистых осложнений (СС смерть/ИМ/инсульт/госпитализация в связи с ХСН) в группе файнренона была достоверно ниже (ОШ 0.87; 95% ДИ 0.76 -0.98; P=0.03), преимущественно за счет частоты госпитализаций в связи с декомпенсацией ХСН (ОШ 0.71; 95% ДИ 0.56 - 0.90). Частота вторичной конечной точки терминальная почечная недостаточность/снижение рСКФ на ≥40%/смерть в связи с почечной патологией демонстрировала тенденцию к снижению в группе файнренона (ОШ 0.87; 95% ДИ 0.76 - 1.01). Частота отмены файнренона в связи с гиперкалиемией составила 1,2%, плацебо - 0,4%.
Также были представлены результаты совокупного анализа результатов исследований FIGARO-DKD и FIDELIO-DKD, получившего название FIDELITY. В совокупный анализ вошел 13171 пациент. Был подтвержден протективный эффект файнренона в отношении сердечно-сосудистых осложнений и потери почечной функции у пациентов с диабетической нефропатией. Так, частота сердечно-сосудистых осложнений в группе файнренона была ниже на 14% (ОШ 0.86, 95% ДИ 0.78-0.95, p = 0.0018), частота комбинированной конечной точки терминальная ХБП/снижение рСКФ на ≥57%/смерть от патологии почек - на 23% (ОШ 77, 95% ДИ 0.67-0.88, p = 0.0002).
Bertram Pitt, August 28, 2021: «FIGARO-DKD: finerenone in patients with chronic kidney disease and type 2 diabetes»
FIDELITY analysis: Gerasimos Filippatos, August 28, 2021: « FIDELITY Analysis: finerenone in mild-to-severe chronic kidney disease and type 2 diabetes»
Материалы:
https://digital-congress.escardio.org/
Pitt B, Filippatos G, Agarwal R, et al., on behalf of the FIGARO-DKD Investigators. Cardiovascular Events With Finerenone in Kidney Disease and Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2021;Aug 28:[Epub ahead of print] .
Аблация с учетом предварительно выявленного по МРТ с гадолинием фиброза левого предсердия не имеет преимуществ перед стандартной аблацией устьев легочных вен у пациентов с персистирующей фибрилляцией предсердий: исследование DECAAFF-2
В многоцентровом рандомизированном исследовании DECAAFF-2 (n=843) сравнивалось 2 подхода к выполнению аблации по поводу персистирующей фибрилляции предсердий: стандартная изоляция устьев легочных вен (УЛВ) и комбинация изоляции УЛВ с аблационными воздействиями в области очагов фиброза, выявленных по данным МРТ сердца с отсроченным контрастированием гадолинием.
Было показано, что во всей когорте дополнительные аблационные воздействия в области выявленных по МРТ очагов фиброза не увеличивают эффективность аблации. В рамках дополнительного анализа пациенты группы МРТ-поддержки были разделены на подгруппы в зависимости от степени фиброзирования левого предсердия (ЛП). Было показано, что пациенты с наименее выраженным фиброзом (менее 20% от миокарда ЛП) могут иметь некоторые преимущества от дополнительной аблации в зоне фиброза (анализ проводился не «по намерению лечить», а среди пациентов, действительно получивших лечение в соответствии с заявленным протоколом)- частота рецидивов ФП за 18 месяцев была на 16% ниже (p=0,01) в сравнении с тактикой изоляции устьев легочных вен. Также было показано, что каждые дополнительные 20% фиброза ассоциировались со снижением эффективности аблации на 16%. Поскольку МРТ выполнялось также через 3 мес после аблации, была возможность оценить формирование артифициального повреждения предсердия. Чем выше была степень фиброза, тем менее полноценным было это повреждающее воздействие, что теоретически увеличивает вероятность «прорыва» патологического re-entry и объясняет снижение эффективности аблации.
«DECAAF II: efficacy of DE-MRI-guided fibrosis ablation vs. conventional catheter ablation of persistent atrial fibrillation» Докладчик Nassir Marrouche, 28.08.2021
Текст: Шахматова О.О.
