02 июня 2021 года в отделе рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России была выполнена уникальная операция по эндоваскулярному закрытию открытого артериального протока у пациентки 1960 года рождения.
Артериальный проток - важная часть кровообращения плода, которая соединяет легочную артерию с аортой дистальнее левой подключичной артерии (рис. 1). Просвет артериального протока облитерируется в течение первых 48 часов жизни примерно у 90% доношенных детей из-за сокращения гладкой мускулатуры протока.
Рисунок 1. Схематичное расположение открытого артериального протока.
У остальных 10% новорожденных открытый артериальный проток закрывается ко второму – третьему месяцу жизни. По данным статистики не заращение артериального протока встречается у 1 к 2000 новорожденных. Неспособность артериального протока самопроизвольно закрыться приводит к постоянному шунтированию крови между аортой и легочной артерией (слева направо). Гемодинамическое воздействие отрытого артериального протока большого размера заключается в гиперциркуляции крови в легких и может приводить к расширению легочной артерии, левого предсердия, левого желудочка и восходящей аорты, а также к развитию бактериального эндокардита. Как правило, этот врожденный порок сердца диагностируется в раннем возрасте, когда и выполняют его коррекцию. На сегодняшний день наиболее эффективным и безопасным методом закрытия открытого артериального протока является эндоваскулярная операция с имплантацией окклюдера. Открытый артериальный проток может быть диагностирован по клиническим проявлениям и в подростковом возрасте. Крайне редко встречается у взрослых. Так по данным базы PubMed большинство представленных случаев открытого артериального протока у взрослых встречается в возрасте до 35-40 лет. Случаев открытого артериального протока у пациентов старше 60 лет нам найти не удалось.
В НИИ клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России обратилась пациентка П., 1960 года рождения с жалобами на одышку при физической нагрузке, эпизоды учащенного неритмичного сердцебиения, общую слабость и утомляемость. Из анамнеза известно, что в детстве был выявлен открытый артериальный проток, но по неизвестным причинам оперативная коррекция не проводилась. Было проведено обследование, по данным которого отмечается выраженная дилатация левых отделов сердца, расширение легочной артерии, в проекции ее бифуркации визуализируется ретроградный диастолический гемодинамически значимый поток с увеличением соотношение легочного кровотока к системному (Qp/Qs 1,8), повышение сопротивления легочных сосудов до 4,1 Ед. Вуда, увеличение среднего давления в легочной артерии до 62 мм рт.ст. Учитывая значительную перегрузку легочной артерии было принято решение о выполнении эндоваскулярного закрытия открытого артериального протока. Операцию выполняли заведующий первым отделением ренгенхирургических методов диагностики и лечения, д.м.н. Меркулов Е.В., научный сотрудник отдела рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения, к.м.н. Терещенко А.С. и специально приглашенный специалист – заведующий отделением рентгенэноваскулярных методов лечения МЕДСИ, д.м.н., профессор Осиев А.Г. Всю анестезиологическую и эхокардиографическую поддержку оказывали сотрудники блока интесивной терапии отдела неотложной кардиологии в лице его руководителя, к.м.н. Певзнера Д.В.
Операция выполнялась под местной анестезией через бедренную вену и бедренную артерию. Закрытие открытого артериального протока у взрослых – крайне редкое и технически сложное вмешательство из-за измененной анатомии сердечно-сосудистой системы. В начале операции через бедренную артерию в аорту был заведен катетер, через который выполнена аортография для определения размеров протока (рис.2).
Рисунок 2. Аортография. Сброс крови из аорты в легочную артерию через открытый артериальный проток.
Через бедренную вену катетер был заведен в ствол легочной артерии, однако провести его через проток не удалось в виду выраженного изменения анатомии, что и явилось основной трудностью операции. Тогда было принято решение пройти через артериальный проток со стороны аорты.
Рисунок 3. Проведение проводника из легочной артерии в аорту через открытый артериальный проток.
Нахождение проводника в протоке, заведенного из аорты, послужило своеобразным ориентиром для проведения инструментов со стороны легочной артерии. Были выполнены все измерения протока и выбран специальный окклюдер для закрытия открытого артериального протока (Patent Ductus Arteriosus окклюдер) с диаметром в месте перешейка 16 мм. Из легочной артерии через открытый артериальный проток в аорту заведена система доставки. Из системы доставки выполнено раскрытие первого диска в аорте с полным прилегаем к ее стенкам. Вторую часть окклюдера расположили в артериальном протоке, тем самым полностью изолировав легочную артерию от аорты (рис. 3 и 4).
Рисунок 4. Контрольная аортография. Отсутствие резидуального сброса.
Рисунок 5. Установленный окклюдер.
В результате сброс крови из аорты в легочную артерию был полностью прекращен. Операция прошла без осложнений. Отмечена стабилизация пациентки. Успех данного хирургического вмешательства достигнут за счет слаженной работы сотрудников отдела рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения, блока интенсивной терапии, а также благодаря глубоким знаниям сотрудников и мощным диагностическим возможностям НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова.
