Скрининг фибрилляции предсердий так или иначе входит в алгоритм обследования пациента с ишемическим инсультом без известного анамнеза данного нарушения ритма сердца. Неинвазивный скрининг предполагает регистрацию ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ, телеметрические методики, носимые устройства для регистрации ЭКГ, в том числе внешние петлевые регистраторы.
В наибольшей степени вопрос о скрининге ФП стоит для пациентов с криптогенным инсультом, когда нельзя исключить перенесенной кардиоэмболии. В рамках исследования PER DIEM 300 пациентов, перенесших инсульт в течение предшествующих 6 месяцев (у 66% причина инсульта была неизвестна), были рандомизированы к имплантации петлевого регистратора на год или использованию внешнего петлевого регистратора в течение 30 суток. Период наблюдения составил 12 месяцев. За это время частота выявления эпизодов ФП длительностью 2 минуты и более составила 15.3% (23/150) в группе имплантируемого регистратора и 4.7% (7/150) в группе внешнего регистратора, ОР 3.29 [95% ДИ 1.45 - 7.42]; P = 0.003). Частота инсульта и смерти между группами достоверно не различалась.
В исследование STROKE-AF включались пациенты с формально известной причиной инсульта, не связанной с ФП – поражением крупных или мелких церебральных сосудов. Пациенты (n=492) включались в исследование в течение 10 суток после инсульта и рандомизировались к использованию имплантируемого петлевого регистратора сроком на 1 год или к скринингу ФП в соответствии с рутинной практикой, включающей в себя ЭКГ, ХМ-ЭКГ, телеметрию и рекодеры, активируемые пациентом в ответ на предполагаемое нарушение ритма; многоцентровое исследование проводилось в США. За период наблюдения, длящийся 1 2месяцев, эпизоды ФП длительностью 30 секунд и более были зарегистрированы у 12.1% пациентов группы имплантированного рекодера и 1.8% пациентов из группы стандартного скрининга (ОШ 7.4, 95% ДИ 2.6-21.3; P <0.001). Т.о., даже у пациентов, у которых вроде бы была выявлена причина инсульта, ФП в течение последующего года выявлялось более чем в 10% случаев.
Оба исследования продемонстрировали, что петлевые регистраторы существенно увеличивают вероятность выявления ФП. Какова клиническая значимость этого феномена, пока до конца не ясно. Врачи в реальной клинической практике склонны назначать антикоагулянты пациентам с бессимптомной ФП, выявленной при скрининге, в том числе – в случае очень коротких эпизодов зарегистрированного нарушения ритма сердца. В то же время, предполагается, что риск инсульта может увеличивать эпизод ФП длительностью не менее часа. В настоящее время проводятся клинические исследования, призванные оценить эффективность и безопасность антикоагулянтов у пациентов с бессимптомными краткими эпизодами ФП, выявленными по данным скрининга. Если такая польза подтвердится, важным будет определение показаний к имплантации петлевых регистраторов – следует ли устанавливать их всем пациентам без ФП, перенесшим инсульт? Так, анализ приведенных выше исследований показал, что для подтверждения 1 случая ФП за год у пациента с перенесенным инсультом нужно имплантировать 10 приборов, что, вроде бы, не так уж и много. Возможно, последующие исследования позволят четче определить фокус-группу. Так, например, анализ результатов исследования PER DIEM показал, что самым значимым предиктором развития ФП после инсульта был возраст: у участников исследования старше 80 лет ФП выявлялась в 50% случаев.
По материалам:
1) Buck BH, Hill MD, Quinn FR, et al. Effect of Implantable vs Prolonged External Electrocardiographic Monitoring on Atrial Fibrillation Detection in Patients With Ischemic Stroke: The PER DIEM Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021;325(21):2160–2168. doi:10.1001/jama.2021.6128
2) Bernstein RA, Kamel H, Granger CB, et al. Effect of Long-term Continuous Cardiac Monitoring vs Usual Care on Detection of Atrial Fibrillation in Patients With Stroke Attributed to Large- or Small-Vessel Disease: The STROKE-AF Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021;325(21):2169–2177. doi:10.1001/jama.2021.6470 https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2780490?appId=scweb 3) Tirschwell D, Akoum N. Detection of Subclinical Atrial Fibrillation After Stroke: Is There Enough Evidence to Treat? JAMA. 2021;325(21):2157–2159. doi:10.1001/jama.2021.7429
Текст: Шахматова О.О.
