За последние годы появилось несколько принципиально новых фармакологических и хирургических подходов, способных оказывать принципиальное влияние на прогноз пациентов с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ. Речь идет о таких препаратах, как сакубитрил/валсартан, ингибиторах SGLT2, а также об эндоваскулярной коррекции митральной регургитации. У практических врачей остается много вопросов о начале терапии «новыми» препаратами, о порядке их назначения, скорости титрации, взаимном влиянии и проч. В этом контексте интересны 2 работы, опубликованные в 2021г: позиция британских экспертов, опубликованная в European Journal of Heart Failure (https://onlinelibrary.wiley.com/), и обновленные рекомендации Американской Коллегии Кардиологов по оптимизации лечения пациентов с ХСН (https://www.jacc.org/).
Первый документ посвящен вопросам старта и титрации дозы основных прогноз-определяющих препаратов: бета-блокаторов, сакубитрила/валсартана/, блокаторов минералокортикоидных рецепторов, ингибиторов SGLT2. Действующие рекомендации предполагают поэтапное назначение каждого из этих препаратов с титрацией дозы до максимально переносимой. В такой ситуации длительность подбора терапии может достигать 6 месяцев. Строго говоря, такой подход не имеет под собой доказательной базы: во всех клинических исследованиях, в которых «базовые» препараты показали свои преимущества, остальные препараты не обязательно должны были быть назначены в полной дозе. Более того, для всех препаратов, для которых актуальна титрация дозы (кроме ингибиторов SGLT2), преимущества относительно прогноза были достоверно продемонстрированы уже в первые 2-4 недели приема (уже на стартовой, зачастую низкой дозе). Авторы предлагают иную концепцию назначения базовых препаратов при ХСН: инициировать все препараты в низкой дозе в течение одного месяца с интервалом в 1-1,5 недели, а затем проводить постепенную титрацию, ориентируясь на показатели безопасности. Рационально начинать с препаратов, которые переносятся лучше (рисунок).
Обновленные рекомендации АСС – лаконичный, практически ориентированный документ, который самым подробным образом освещает нюансы «новых» методов лечения ХСН. Указаны целевые дозы препаратов, подходы к повышению приверженности к лечению, к контролю безопасности проводимой терапии, даны четкие алгоритмы титрации препаратов, последовательность их назначения в зависимости от особенностей пациента, указано, в каких случаях подбор терапии требует контроля специфических маркеров или визуализирующих методик. В данных рекомендациях подробно обоснована возможность назначения сакубитрила/валсартана как препарата первой линии, не дожидаясь признаков неэффективности ИАПФ/АРА2. ИАПФ/АРА2 могут быть назначены в случае непереносимости или невозможности назначения сакубитрила/валсартана. Есть отдельный раздел, посвященный особенностям назначения ивабрадина у пациентов с ФВЛЖ менее 35%, II-III ФК, синусовым ритмом и ЧСС ≥70 несмотря на прием максимально переносимой дозы бета-блокаторов.
В целом, эксперты в области ХСН сходятся на том, что оптимизация алгоритмов начала терапии пациента с ХСН, добавления «новых» препаратов к проводимой ранее терапии может самым существенным образом улучшить прогноз пациентов с сердечной недостаточностью.
По материалам:
1) Packer M, McMurray JJV. Rapid Evidence-Based Sequencing of Foundational Drugs for Heart Failure and a Reduced Ejection Fraction. Eur J Heart Fail. 2021 Mar 11. doi: 10.1002/ejhf.2149. Epub ahead of print. PMID: 33704874.
2) Writing Committee, Maddox TM, Januzzi JL Jr, Allen LA, Breathett K, Butler J, Davis LL, Fonarow GC, Ibrahim NE, Lindenfeld J, Masoudi FA, Motiwala SR, Oliveros E, Patterson JH, Walsh MN, Wasserman A, Yancy CW, Youmans QR. 2021 Update to the 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart Failure Treatment: Answers to 10 Pivotal Issues About Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2021 Feb 16;77(6):772-810. doi: 10.1016/j.jacc.2020.11.022. Epub 2021 Jan 11. PMID: 33446410.
Текст: Шахматова О.О.
