Дигоксин усиливает действие блуждающего нерва на АВ-узел, замедляя проведение электрического импульса и уменьшая, тем самым, частоту желудочковых ответов на импульсацию из предсердий. Данный эффект может быть использован для урежения ЧСЖ у пациентов с фибрилляцией предсердий. Препараты дигиталиса используются кардиологами с ХVIII века, и их позиция менялась неоднократно. В последний раз позиция дигоксина пошатнулась в 2014г., когда были опубликованы результаты исследования TREAT-AF (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/). Было показано, что назначение дигоксина пациентам с впервые возникшей фибрилляцией предсердий увеличивает смертность на 21%. Это привело к существенному ограничению использования данного препарата.
Однако применение дигоксина у пациентов с истинной постоянной формой ФП, у которых восстановление или поддержание синусового ритма не представляется возможным, а течение заболевания или сопутствующая патология привели к развитию сердечной недостаточности, в рандомизированных исследованиях не оценивалось. Препаратами первой линии у таких пациентов являются бета-блокаторы. Эта позиция основывается на результатах исследований, в рамках которых пациенты с ХСН и синусовым ритмом имели неоспоримые преимущества от назначения бета-блокаторов, тогда как у пациентов с ХСН и синусовым ритмом назначение дигоксина имело нейтральный эффект на прогноз.
Специально проведенный мета-анализ показал, что применение бета-блокаторов у пациентов с ХСН и ФП не ассоциируется со снижением смертности (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25193873/). Кроме того, неблагоприятные исходы, которые зачастую связывают с применением дигоксина в наблюдательных исследованиях, могут быть обусловлены тем, что дигоксин назначают самым тяжелым пациентам, которые не переносят бета-блокаторы или у которых бета-блокаторы неэффективны. В журнале JAMA опубликованы результаты небольшого открытого рандомизированного исследования, сравнивающего применение дигоксина (62,5-250 мкг) и конкора (1,25-15 мг) в качестве ритмурежающей терапии первой линии у пациентов с ФП и ХСН со сниженной ФВ ЛЖ. Всего в исследование вошло 160 пациентов (средний возраст 76 лет, средняя ЧСЖ на этапе включения составила 100 уд/мин). Средняя доза дигоксина составила 161 мкг, конкора - 3,2 мг. Длительность наблюдения - 12 месяцев.
Частота первичной конечной точки - качество жизни через 6 месяцев, оцененное по опроснику SF-36 PCS, - между группами достоверно не различалось. Однако через 12 месяцев в группе дигоксина было продемонстрировано преимущество по 8 из 17 анализируемых вторичных конечных точек. Сред прочего, через год приема дигоксина достоверно ниже оказался уровень NT-proBNP (960 пг/мл vs 1250 пг/мл; P = 0.005) и выраженность симптомов ХСН согласно Нью-Йоркской классификации (1,5 vs 2, соответственно; p<0,001). В группе дигоксина в 4 раза чаще отмечалось уменьшение ФК на 2 пункт и более. Более того, в группе дигоксиина существенно реже регистрировались побочные эффекты лечения. ЧСЖ через год лечения между группами достоверно не различалось и составило 76,9 в группе дигоксина и 74,8 в группе конкора.
Таким образом, авторы заключают, что применение дигоксина в качестве ритмурежающей терапии у пациентов с постоянной ФП и ХСН со сниженной ФВ ЛЖ - вполне допустимая опция.
По материалам:
Kotecha D, Bunting KV, Gill SK, et al. Effect of Digoxin vs Bisoprolol for Heart Rate Control in Atrial Fibrillation on Patient-Reported Quality of Life: The RATE-AF Randomized Clinical Trial. JAMA. 2020;324(24):2497–2508. doi:10.1001/jama.2020.23138
Текст: Шахматова О.О.
