Эндоваскулярное протезирование трехстворчатого аортального клапана хорошо изучено и разрешено у пациентов с тяжелым аортальным стенозом всех категорий хирургического риска. Пациенты с двустворчатым аортальным клапаном практически не включались в эти исследования. Опубликованный опыт эндоваскулярного протезирования двустворчатого аортального клапана (BAVR) ограничивается небольшими регистрами и сериями описанных случаев. Безопасность такого вмешательства изучена весьма мало.
В журнале JACC опубликованы результаты исследования, оценивающего повреждение головного мозга у пациентов после проведения эндоваскулярного протезирования двустворчатого аортального клапана в сравнении с аналогичным вмешательством на трехстворчатом клапане. Данные для анализа были получены из одноцентрового китайского регистра TORCH, в который включались пациенты, перенесшие TAVR. Не включались в данное исследование пациенты, перенесшие инсульт или ТИА в течение 6 предшествующих месяцев. Пациентам имплантировались разные типы протезов, особенности хирургической техники оставались на усмотрение хирурга. Во время вмешательства вводился НФГ 50-70 Ед/кг с достижением активированного времени свертывания более 250 сек. После вмешательства все пациенты получали аспирин и клопидогрел, в случае показания к приему антикоагулянтов - варфарин или ПОАК.
Всего было включено 204 пациента (из них 83 - после вмешательств на двустворчатом клапане). МРТ головного мозга было выполнено всем пациентам до вмешательства и после (среднее время до МРТ после TAVR - 5.7 ± 2.8 дней). Было показано, что пациенты в группе двустворчатого клапана были младше в среднем на 3 года, у них был ниже индекс риска хирургического вмешательства по классификации Society of Thoracic Surgeons. Частота явных инсультов достоверно не различалась (2.4% vs. 1.7%; p = 0.704). Однако бессимптомное поражение головного мозга после вмешательств на двустворчатых клапанах встречалось значительно чаще: вдвое больше было число новых очагов ишемического генеза (4.0 [1.0 - 8.0] vs. 2.0 [1.0 - 5.0]; p = 0.008) и общий объем поражения (290 мм3 [70 930 mm3] vs. 140 мм3 [35 - 480 мм3]; p = 0.008). Размеры очагов также были больше: 70.0 мм3 [45.0 - 115.0 мм3] vs. 57.5 мм3 [24.5 - 93.0 мм3]; p = 0.037). Очаги объемом более 1 см3 достоверно чаще регистрировались у пациентов группы двустворчатого клапана (28.6% vs. 10.9%; p = 0.005).
Авторы предполагают, что увеличение риска ишемического повреждения головного мозга у пациентов с двустворчатым аортальным клапаном связано с особенностями хирургического вмешательства: большей его продолжительностью, более частым использованием постдилатации и ее большей длительностью (постдилатация сопровождается сверхчастой стимуляцией и, соответственно, гипоперфузией головного мозга). Также у пациентов с двустворчатым клапаном может быть больше выражен кальциноз створок и корня аорты; эмболизация кальцинированными фрагментами тканей также может лежать в основе повреждения головного мозга.
По материалам:
Fan J, Fang X, Liu C, et al. Brain Injury After Transcatheter Replacement of Bicuspid Versus Tricuspid Aortic Valves. J Am Coll Cardiol. 2020 Dec 1;76(22):2579-2590. doi: 10.1016/j.jacc.2020.09.605. PMID: 33243378.
Текст: Шахматова О.О.
