Совершенствование техники вмешательства, стентов, оптимизация антитромботической поддержки ЧКВ привели к тому, что «большие» осложнения стентирования – тромбоз стента, Q-ИМ, инсульты осложняют эту процедуру относительно редко. В то же время, достаточно часто диагностируется перипроцедуральное повреждение миокарда (зачастую бессимптомное, выявляемое лишь по повышению уровня высокочувствительного тропонина). Подобное повреждение миокарда имеет неблагоприятное влияние на прогноз пациента (вплоть до увеличения риска смерти в последующем). В основе повреждения миокарда могут лежать такие процессы, как окклюзия боковых ветвей коронарных артерий, эмболизация периферических отделов КА, замедление кровотока в КА («no-reflow»). Потенциально более агрессивная антитромботическая терапия могла бы предотвращать часть подобных осложнений.
На ежегодной научной сессии АНА 2020 доложены результаты исследования ALPHEUS, в котором тестировалась данная гипотеза: проводилось сравнение тикагрелора с клопидогрелом у пациентов, подвергаемых плановому ЧКВ. В исследование включались пациенты со стабильной ИБС, у которых ЧКВ проводилось по плановым показаниям, и исходный уровень тропонина был в пределах нормальных значений. Пациенты рандомизировались к приему тикагрелора (нагрузочная доза 180 мг, поддерживающая 90 мг 2 раза в сутки) или клопидогрела (нагрузочная доза 300 или 600 мг, поддерживающая 75 мг в сутки) в течение 30 дней. Все пациенты получали аспирин. Первичная конечная точка - развитие ИМ 4 (а и b) типа, а также большого повреждения миокарда (в соответствии с критериями 4-го универсального определения ИМ) в течение 48 часов после ЧКВ (или до выписки, если она происходила раньше).
В исследование было включено 1910 пациентов. Частота первичной конечной точки не различалась в группах тикагрелора и клопидогрела и составила, соответственно, 35% и 36% (ОШ 0,97, 95% ДИ 0,80–1,17; p=0,75).Частота больших кровотечений между группами также достоверно не различалась, в то время как частота малых кровотечений в группе тикагрелора была выше.
В тот же период времени проводился набор в близкое по дизайну исследование SASSICAIA, где клопидогрел сравнивался с прасугрелом у пациентов, подвергнутых плановому ЧКВ. Исследование было преждевременно остановлено вследствие медленного набора, а также отсутствия ожидаемых результатов. Анализ суммарных данных исследований SASSICAIA и ALPHEUS показал, что прием более сильных ингибиторов рецепторов P2Y12 после плановых ЧКВ не улучшает исходы в сравнении с клопидогрелом.
Т.о., клопидогрел сохранил свои позиции как препарат выбора при проведении ЧКВ у пациентов со стабильной ИБС.
По материалам:
Silvain J et al. Ticagrelor versus clopidogrel in elective percutaneous coronary intervention (ALPHEUS): A randomised, open-label, phase 3b trial. Lancet 2020 Nov 14; [e-pub]. (https://doi.org/)
Текст: Шахматова О.О.
