Ранее было показано, что у пациентов со стабильной ИБС и коронарным атеросклерозом может быть безопасно продолжено медикаментозное лечение, если фракционный резерв кровотока (FFR) превышает 0,8 (исследования FAME I и II). Однако в последнее время были получены данные, что у отдельных категорий пациентов (ОКС, сахарный диабет) FFR- негативные поражения могут также ассоциироваться с весьма негативным прогнозом (по-видимому, вследствие более агрессивного течения атеросклероза у таких пациентов). Авторы исследования COMBINE, доложенного на только что завершившейся конференции Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT) 2020 предположили, что у пациентов с СД и коронарным атеросклерозом может быть недостаточно КАГ и определения FFR для оценки долгосрочного прогноза пациентов.
В исследование включались пациенты с СД и ИБС (в том числе, ОКС с предшествующей реваскуляризацией в симптом-связанном бассейне) и стенозами 40-80% по результатам КАГ (n=547). Для всех целевых стенозов определялся FFR. При значениях этого показателя менее 0,8 выполнялось ЧКВ в области целевого поражения. Если FFR превышал 0,8, ЧКВ не проводилось, целевой стеноз оценивался с помощью оптической когерентной томографии (ОСТ) для выявления нестабильных бляшек, характеризующихся тонкой фиброзной покрышкой. В дальнейшем пациенты наблюдались в течение 18 месяцев, оценивалась частота комбинированной конечной точки сердечно-сосудистая смерть/ госпитализация в связи с нестабильной или прогрессирующей стенокардией/ИМ в связи с поражением целевого сосуда, симптом-обусловленная реваскуляризация в бассейне целевого сосуда.
Из 423 пациентов, которым не проводилось ЧКВ, нестабильная бляшка была выявлена в 98 случаях (т.е. более 25% всех поражений). Частота комбинированной конечной точки у таких пациентов в дальнейшем оказалась существенно выше. После поправки на параметры, оказывающие влияние на прогноз, отношение шансов составило 4.7 (95% ДИ 2.0-10.9, p = 0.0004). При оценке индивидуальных компонентов первичной конечной точки было показано, что у пациентов с наличием нестабильной бляшки по данным ОСТ, достоверно выше оказывалась частота госпитализаций в связи с прогрессированием стенокардии, частота ИМ, а также частота реваскуляризаций в целевом бассейне.
Частота той же комбинированной конечной точки сравнивалась между пациентами со сниженными показателями FFR, которым выполнялось ЧКВ, и пациентами с нормальными показателями фракционного резерва кровотока и нестабильной бляшкой по данным ОСТ. Частота неблагоприятных событий оказалась, как минимум, сопоставима (9,7% в группе FFR<0,8 и 13,3% в группе нестабильных бляшек, ОШ 1.25 95%ДИ (0.28-5.59) p = 0.77 при недостаточной статистической мощности для адекватного сравнения). При этом частота реваскуляризаций в целевом сосуде в группе нестабильных бляшек была в 5 раз выше, чем в группе FFR<0,8+ЧКВ.
Т.о., было показано, что у пациентов с СД очень часто встречаются нестабильные бляшки в коронарных артериях. Наличие нестабильных бляшек несмотря на отсутствие ишемии является предиктором неблагоприятного прогноза. Данное исследование в очередной раз показало, что ишемия миокарда и прогноз пациента зачастую - отдельные концепции.
По материалам:
TCT 281 - Clinical Outcomes of Optical Coherence Tomography Detected High Risk Versus Low Risk Coronary Atherosclerotic Lesions in Medically Treated Fractional Flow Reserve Negative Lesions in Diabetes Mellitus Patients. The COMBINE Trial. Abstract Presenter: Elvin Kedhi
Текст: Шахматова О.О.
