К настоящему времени накопились данные, свидетельствующие о взаимодействии между морфином и антиагрегантными препаратами – антагонистами рецепторов к АДФ. Основной предполагаемый механизм – нарушение эвакуации содержимого желудка, задержка препаратов на много часов в желудке, в результате чего они всасываются и начинают действовать с заметным опозданием. В небольшом исследовании на здоровых добровольцах было показано, что одновременное использование с морфином приводило к снижению концентрации активного метаболита клопидогрела и ослаблению его антиагрегантного действия после приема препарата в дозе 600 мг.
Значимость этого феномена для разных ингибиторов P2Y12 может различаться в связи с различной скоростью всасывания и отсутствием этапа предварительного метаболизма с формированием активного метаболита у прасугрела и тикагрелора.
Клиническая значимость выявленного взаимодействия не ясна. Есть данные, что догоспитальное назначение морфина у пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST не влияет на прогноз. В другом исследовании было показано, что назначение морфина в первые сутки госпитального периода увеличивает риск тромботических осложнений у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST.
С 2018г. в инструкциях ко всем ингибиторам P2Y12 присутствует указание о возможном фармакокинетическом взаимодействии с морфином.
В журнале JACC опубликован post hoc анализ исследования EARLY ACS. Первичная цель исследования – изучение различных режимов введения эптифибатида у пациентов, которым проводится ЧКВ в связи с ОКС без подъема сегмента ST. Из всей когорты пациентов была выделена подгруппа больных, которым назначался клопидогрел в течение 24 часов до рандомизации (n=5438), группой контроля были пациенты, которые получили препарат позднее (n=3462). В обеих группах 11-12% пациентов получали морфин в течение 24 часов до рандомизации.
В подгруппе пациентов, которые получили клопидогрел в течение 24 часов до рандомизации, одновременное использование морфина ассоциировалось с повышением частоты комбинированной конечной точки (смерть + инфаркт миокарда + возобновление ишемии + необходимость в повторной ЧКВ из-за тромботических осложнений) в течение первых 96 часов на 40% (ОШ 1,40; 95% ДИ 1,04-1,87, р=0,026). Была выявлена тенденция к увеличению частоты смерти и ИМ к тридцатому дню (ОР 1.29; 95% ДИ 0.98 - 1.70; p = 0.072), за счет событий, произошедший в первые 48 часов (ОШ 1.54; 95% ДИ 1.07 - 2.23; p = 0.021). У пациентов, которые не получали клопидогрел одновременно с морфином, использование последнего не увеличивало частоту тромботических осложнений.
Т.о., у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST, у которых клопидогрел в нагрузочной дозе назначается до ангиографии, одновременное использование морфина приводит к увеличению числа тромботических осложнений. (Ограничением исследования является его наблюдательный характер с отсутствием рандомизации и плацебо-контроля).
По материалам:
Furtado RHM, et al "Morphine and cardiovascular outcomes among patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes undergoing coronary angiography" J Am Coll Cardiol 2020; DOI: 10.1016/j.jacc.2019.11.035.
Текст: Шахматова О.О.
