fbpx

Ранняя кардиоверсия у пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий, по-видимому, не имеет преимуществ перед отсроченным восстановлением синусового ритма

Подводя итоги 2019г., мы хотели бы привести некоторое количество значимых работ, которые ранее не были представлены на сайте НМИЦ Кардиологии. Среди них - голландское рандомизированное исследование RACE 7 ACWAS, оценивающее оптимальную стратегию ведения пациентов с недавно возникшим симптомным пароксизмом фибрилляции предсердий.

Распространенной тактикой является максимально ранняя кардиоверсия, альтернативным подходом - выжидательная тактика. Такой подход основан на том, что очень часто синусовый ритм восстанавливается спонтанно, не требуя перевода пациента в БИТ, наркоза и нанесения электрического разряда, либо введения препаратов с потенциальными побочными эффектами (а для амбулаторных пациентов может уменьшить потребность в вызовах бригад СМП). Если гемодинамика у пациента стабильна, врач может некоторое время ограничиться ритмурежающей терапией (при необходимости), приняв решение о кардиоверсии, если ФП сохраняется. К слову, именно такого локального протокола придерживаются специалисты НМИЦ Кардиологии.

Противники такого подхода говорят, что отсроченная тактика способна усилить электрическое ремоделирование миокарда предсердий и снизить эффективность кардиоверсии, увеличить риск рецидива ФП. Кроме того, большая длительность эпизода ФП теоретически может увеличить риск тромбоэмболических осложнений кардиоверсии.

В исследование RACE 7 ACWAS включались пациенты (n=417) с недавно возникшим (<36 48="" p="">Через 4 недели синусовый ритм регистрировался у 91% пациентов группы отсроченной кардиоверсии и у 94% группы ранней кардиоверсии (р=0,005 для гипотезы «отсроченная кардиоверсия не хуже немедленной»). В группе отсроченной кардиоверсии спонтанное восстановление синусового ритма за 48 часов произошло у 69% пациентов (!). Еще у 29% синусовый ритм был успешно восстановлен в результате медицинских вмешательств. В группе ранней кардиоверсии спонтанное восстановление синусового ритма произошло у 16% пациентов в процессе подготовки к артифициальной кардиоверсии; в 78% случаев ритм был восстановлен в результате медицинских вмешательств. У пациентов, для которых в течение 4 недель был доступен удаленный контроль ЭКГ, рецидивирование ФП происходило в 29% случаев в группе отсроченной кардиоверсии и в 30% в группе ранней кардиоверсии.

Исследование не имело достаточной мощности для того, чтобы судить о влиянии двух стратегий на число тромбоэмболических осложнений, однако авторы приводят такие данные. Инсульт или ТИА произошли в 1 случае в каждой группе через 4 недели после кардиоверсии. Эпизоды ОКС – в 3 случаях с каждой группе. Госпитализация в связи с ХСН произошла в 1 случае в каждой группе. Т.о., в данном исследовании не было получено данных, указывающих на повышение риска осложнений у пациентов, которым проводится отсроченная кардиоверсия.

По материалам:

Nikki A.H.A. Pluymaekers, et al. Early or Delayed Cardioversion in Recent-Onset Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2019; 380:1499-1508

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1900353

Текст: Шахматова О.О.