fbpx

Ранняя кардиоверсия у пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий, по-видимому, не имеет преимуществ перед отсроченным восстановлением синусового ритма

Понедельник, 23 декабря 2019

Подводя итоги 2019г., мы хотели бы привести некоторое количество значимых работ, которые ранее не были представлены на сайте НМИЦ Кардиологии. Среди них - голландское рандомизированное исследование RACE 7 ACWAS, оценивающее оптимальную стратегию ведения пациентов с недавно возникшим симптомным пароксизмом фибрилляции предсердий.

Распространенной тактикой является максимально ранняя кардиоверсия, альтернативным подходом - выжидательная тактика. Такой подход основан на том, что очень часто синусовый ритм восстанавливается спонтанно, не требуя перевода пациента в БИТ, наркоза и нанесения электрического разряда, либо введения препаратов с потенциальными побочными эффектами (а для амбулаторных пациентов может уменьшить потребность в вызовах бригад СМП). Если гемодинамика у пациента стабильна, врач может некоторое время ограничиться ритмурежающей терапией (при необходимости), приняв решение о кардиоверсии, если ФП сохраняется. К слову, именно такого локального протокола придерживаются специалисты НМИЦ Кардиологии.

Противники такого подхода говорят, что отсроченная тактика способна усилить электрическое ремоделирование миокарда предсердий и снизить эффективность кардиоверсии, увеличить риск рецидива ФП. Кроме того, большая длительность эпизода ФП теоретически может увеличить риск тромбоэмболических осложнений кардиоверсии.

В исследование RACE 7 ACWAS включались пациенты (n=417) с недавно возникшим (<36 48="" p="">Через 4 недели синусовый ритм регистрировался у 91% пациентов группы отсроченной кардиоверсии и у 94% группы ранней кардиоверсии (р=0,005 для гипотезы «отсроченная кардиоверсия не хуже немедленной»). В группе отсроченной кардиоверсии спонтанное восстановление синусового ритма за 48 часов произошло у 69% пациентов (!). Еще у 29% синусовый ритм был успешно восстановлен в результате медицинских вмешательств. В группе ранней кардиоверсии спонтанное восстановление синусового ритма произошло у 16% пациентов в процессе подготовки к артифициальной кардиоверсии; в 78% случаев ритм был восстановлен в результате медицинских вмешательств. У пациентов, для которых в течение 4 недель был доступен удаленный контроль ЭКГ, рецидивирование ФП происходило в 29% случаев в группе отсроченной кардиоверсии и в 30% в группе ранней кардиоверсии.

Исследование не имело достаточной мощности для того, чтобы судить о влиянии двух стратегий на число тромбоэмболических осложнений, однако авторы приводят такие данные. Инсульт или ТИА произошли в 1 случае в каждой группе через 4 недели после кардиоверсии. Эпизоды ОКС – в 3 случаях с каждой группе. Госпитализация в связи с ХСН произошла в 1 случае в каждой группе. Т.о., в данном исследовании не было получено данных, указывающих на повышение риска осложнений у пациентов, которым проводится отсроченная кардиоверсия.

По материалам:

Nikki A.H.A. Pluymaekers, et al. Early or Delayed Cardioversion in Recent-Onset Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2019; 380:1499-1508

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1900353

Текст: Шахматова О.О.