Оптимальная медикаментозная терапия после проведения эндоваскулярного протезирования аортального клапана практически не изучена. Для пациентов с ФП обязательным компонентом такой терапии являются антикоагулянты. Было показано, что антикоагулянтная терапия у таких больных как минимум снижает риск бессимптомных тромбозов протеза и его дисфункции. Эти находки послужили основанием для оценки целесообразности назначения после TAVR антикоагулянтов у пациентов с синусовым ритмом.
В исследование было включено 1644 пациента без ФП и иных показаний к антикоагулянтам, двойной антитромбоцитарной терапии, длительному приму НПВС и т.п. Пациенты на 1-7 сутки после вмешательства рандомизировались в 2 группы: 1) ривароксабан 10 мг+ аспирин 75-100 мг 3 месяца, затем только ривароксабан; 2) клопидогрел 75 мг + аспирин 75-100 мг 3 месяца, затем только аспирин. Запланированная длительность наблюдения - 18 месяцев.
Исследование было остановлено досрочно год назад в связи с очевидным преимуществом группы клопидогрела. На научной сессии AHA 2019 доложены результаты полного анализа результатов исследования.
Частота первичной конечной точки смерть + ИМ + инсульт + системная тромбоэмболия + симптомный тромбоз протеза + венозная тромбоэмболия составила 12,7% в группе ривароксабана, 9,5% - в группе клопидогрела (p = 0.04).
Частота первичной конечной точки по безопасности – больших, инвалидизирующих или жизнеугрожающих кровотечений по VARC-2 – составила 5.6% в группе ривароксабана против 3.8% в группе клопидогрела (p = 0.08).
Также в группе ривароксабана достоверно выше оказалась частота вторичных конечных точек: смерти от всех причин (7.7% vs. 4.6%, соответственно; p = 0.009), некардиальной смерти (3.5% vs. 1.3% (p < 0.05); больших кровотечений по VARC-2 (3.6% vs. 1.8% (p < 0.05)).
В субисследовании GALILEO-4D, посвященном субклиническому тромбозу створок протеза, было показано, что терапия ривароксабаном ассоциировалась с достоверно более низким риском развития изменений, которые отражают тромбоз створок клапана. Так, доля пациентов, у которых была нарушена подвижность 1 и более створок протеза, составила 2.1% в группе ривакросабана vs. 10.9% в группе клопидогрела (p = 0.014). Частота выявления 1 и более утолщенных створок в группе ривароксабана составила 12,4%, в группе клопидогрела - 32.4% (p < 0.05).
Таким образом, исследуемый режим терапии (ривароксабан в низкой дозе, в том числе, в комбинации с аспирином в течение первых 3 месяцев) проигрывает принятой сейчас практике назначения двойной антитромбоцитарной терапии с последующим переходом на аспирин.
Вероятно, причиной неуспеха ривароксабана была неадекватно низкая доза (10 мг, в том числе – в режиме монотерапии).
Сниженная доза ривароксабана была выбрана авторами на основании ее эффективности для профилактики ВТЭО, а также в связи с пожилым возрастом пациентов, которым проводится TAVR, и, соответственно, высоким риском кровотечений. Тем не менее, порядка 40% включенных пациентов страдали ИБС, в среднем около 5% ранее перенесли инсульт, 10% пациентов страдали атеросклерозом периферических артерий. Представляется, что ривароксабан в дозе 10 мг в качестве монотерапии для таких пациентов – недостаточная антитромботическая терапия независимо от проведенного TAVR.
Также вызывает вопрос повышение некардиальной смертности (компонента первичной конечной точки) в группе ривароксабана. Большая часть этих смертей не была связана с существенными кровотечениями и произошла через значительное время после отмены исследуемого препарата (в большинстве случаев она была внезапной или по неустановленным причинам). Повышение общей смертности в группе ривароксабана была обнаружена при анализе «по намерению лечить», тогда как при анализе частоты исходов на фоне исследуемой терапии такого эффекта зафиксировано не было. По другим компонентам первичной конечной точки достоверных различий получено не было.
Таким образом, полученные результаты не позволяют со всей уверенностью судить о целесообразности применения антикоагулянтов после TAVR.
По материалам:
Dangas GD, Tijssen JG, Wöhrle J, et al., on behalf of the GALILEO Investigators. A Controlled Trial of Rivaroxaban After Transcatheter Aortic-Valve Replacement. N Engl J Med 2019;Nov 16:[Epub ahead of print].
De Backer O, Dangas GD, Jilaihawi H, et al., et al., on behalf of the GALILEO-4D Investigators. Reduced Leaflet Motion After Transcatheter Aortic-Valve Replacement. N Engl J Med 2019;Nov 16:[Epub ahead of print].
Presented by Dr. George Dangas at the American Heart Association Annual Scientific Sessions (AHA 2019), Philadelphia, PA, November 16, 2019 (GALILEO).
Presented by Dr. Ole De Backer at the American Heart Association Annual Scientific Sessions (AHA 2019), Philadelphia, PA, November 16, 2019 (GALILEO-4D).
Текст: Шахматова О.О.
