Тяжелая хроническая болезнь почек зачастую является препятствием для проведения эндоваскулярного вмешательства у пациентов, нуждающихся в реваскуляризации вследствие высокого риска развития контраст-индуцированной нефропатии.
На ежегодной сессии Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT) 2019 были доложены результаты работы группы под руководством Ziad A. Ali (New York-Presbyterian Hospital, New York City), выполнившей 82 ЧКВ без введения контрастного вещества.
Подобной ангиопластике предшествовала ангиография с введением минимальной дозы контрастного вещества (в пределах 10 мл) с проведением ВСУЗИ и функциональных исследований (определение резерва коронарного кровотока). Работа была начата в 2015г, тогда ЧКВ выполнялось лишь на простых однососудистых поражениях, однако с накоплением опыта «zero-contrast» ЧКВ стали выполнять также на бифуркационных поражениях, хронических окклюзиях, шунтах, стволе ЛКА, в 16% случаев была выполнена атерэктомия, в 3% применялась гемодинамическая поддержка. 40% когорты – пациенты с ОКС. В нескольких случаях потребовалось введение небольшого объема контрастного вещества – в случае развития интенсивных болей в грудной клетке, динамики на ЭКГ.
Такое вмешательство, безусловно, требует ряда технических нюансов. Так, для подобных процедур выбираются катетеры малого диаметра без боковых отверстий, исключается введение небольшого количества контраста по мере продвижения катетера для облегчения его проведения. Исключаются множественные контрастирования для оценки прогресса вмешательства; при смене катетеров производится удаление контраста. Функциональные тесты позволяли выявлять участок в артерии, требующий стентирования. ВСУЗИ использовалось, в том числе, для контроля результатов ЧКВ: выявления недораскрытия стента, диссекций, гематом и т.п.
Одно вмешательство в данной серии осложнилось перфорацией проводником, потребовавшей пункции перикарда.
Использование бесконтрастного ЧКВ привело к значительному снижению частоты развития контрастиндуцированной нефропатии: за 328 дней наблюдения у 21% пациентов основной группы возникала потребность в диализе (включая 3 пациентов, у которых диализ потребовался в течение 30 дней после ЧКВ). Для сравнения, в когорте схожих пациентов, которым была проведена лишь диагностическая КАГ без ЧКВ (с введением, в среднем, 40 мл контраста) потребность в диализе составила 48.3% за последующий год (ОШ 0.40, 95% ДИ, 0.21 - 0.75; P = .0032).
Т.о., новая техника проведения эндоваскулярных вмешательств может расширить возможности для пациентов, которые еще недавно не были кандидатами для ЧКВ. Безусловно, подобные вмешательства могут быть реализованы лишь в условиях специализированной клиники с большим опытом эндоваскулярных процедур различной сложности.
По материалам:
Transcatheter Cardiovascular Therapeutics 2019: Abstracts TCT 30 and TCT 32. Presented September 25, 2019.
Текст: к.м.н. Шахматова О.О.
