Совершенствование техники эндоваскуляного протезирования аортального клапана (TAVR) привело к снижению смертности и частоты развития значимых параклапанных фистул. К сожалению, частота развития клинически значимых нарушений проводимости с потребностью в имплантации постоянных электрокардиостимуляторов (ЭКС) остается достаточно высокой. Выше этот риск после имплантации самораскрывающихся протезов (17.4%), в то время как для баллонируемых устройств он составляет 6.6%, после открытого протезирования аортального клапана - от 4.1% до 6.1% по разным источникам.
Риск развития клинически значимых блокад сердца зависит также от положения устройства. Следует отметить, что последнее поколение самораскрывающихся устройств создано таким образом, что возможно проведение репозиции в случае неоптимального изначального позиционирования (первоначально протез раскрывается на 80% окончательного диаметра). Такая возможность инспирировала проведение исследований, направленных на выявление оптимальной позиции для аортальных протезов.
В журнале JACC опубликованы результаты одного из таких исследований. Был проведен ретроспективный анализ результатов TAVR у 248 пациентов, которым имплантированы самораскрывающиеся устройства Evolut R, Evolut Pro и Evolut 34 XL (Medtronic, Minneapolis, Minnesota). Был выполнен подробный анализ анатомических, электрофизиологических характеристик пациента, а также технических характеристик устройства и самого вмешательства. Многофакторный анализ показал, что независимыми предикторами потребности в имплантации постоянного ЭКС являются позиционирование протеза глубже, чем составляет протяженность мембранозной части межжелудочковой перегородки (МЖП), а также большой диаметр протеза (Evolut 34 XL).
На основании полученных результатов была модифицирована техника имплантации устройства с целью его позиционирования на глубину, не превышающую протяженность мембранозной части МЖП (техника т.н. «Minimizing-Depth-According-to-the-membranous-Septum» (MIDAS)). TAVR было выполнено по модифицированной методике у 100 пациентов, которые в дальнейшем наблюдались в течение месяца. Было показано, что применение такого подхода снижает потребность в имплантации ЭКС с 9.7% (24 из 248 в группе контроля) до 3.0% (p = 0.035). Также достоверно снижается частота развития блокады левой ножки пучка Гиса (с 25.8% до 9%, p < 0.001).
Таким образом, применение метода эндоваскулярного протезирования аортального клапана с позиционированием устройства не глубже протяженности мембранозной части МЖП приводит к существенному снижению частоты клинически значимых нарушений проводимости сердца и потребности в имплантации ЭКС.
По материалам:
Minimizing Permanent Pacemaker Following Repositionable Self-Expanding Transcatheter Aortic Valve Replacement. Hasan Jilaihawi, Zhengang Zhao, Run Du, et al. J Am Coll Cardiol Intv. 2019 Aug 28. EpublishedDOI:10.1016/j.jcin.2019.05.056
http://interventions.onlinejacc.org/
Текст: к.м.н. Шахматова О.О.
