Рекомендации Европейского Общества Кардиологов совместно с Европейским Респираторным Обществом по ведению пациентов с ТЭЛА 2019г.: что нового?

Опубликовано обновление рекомендаций Европейского Общества Кардиологов (предыдущий документ был создан в 2014г.). Ниже суммированы основные нововведения:

Диагностика и стратификация риска

1)Предложено при скрининге ТЭЛА вместо единой отрезной точки для Д-димера использовать отрезные точки, нормализованные по возрасту или клинической вероятности ТЭЛА. Отрезная точка по возрасту рассчитывается для лиц старше 50 лет по формуле «возраст х 10» мкг/л. Отрезная точка по клинической вероятности установлена таким образом: если у пациента нет ни одного клинического признака ТЭЛА, Д-димер менее 1000 мкг/л исключает ТЭЛА; если у пациента есть хоты бы 1 симптом ТЭЛА, отрезная точка – 500 мкг/л.

2) Четко сформулированы признаки гемодинамической нестабильности, определяющей высокий риск ТЭЛА: 1) остановка работы сердца, требующая реанимации; 2) обструктивный шок (гипотония менее 90 мм рт.ст. или потребность в вазопрессорах для поддержания САД более 90 мм рт.ст. при условии отсутствия дефицита объема в сочетании с признаками гипоперфузии органов-мишеней; 3) стойкая гипотония (САД < 90 мм рт.ст. или падение САД на 40 мм рт.ст. от исходного как минимум на 15 минут при условии отсутствия иных причин для гипотонии – новый эпизод аритмии, сепсис, гипорволемия).

3) Даже у пациентов низкого риска (низкий или отрицательный PESI) должно оцениваться состояние правого желудочка (по данным визуализирующих методик или лабораторных биомаркеров – тропонина или натрийуретических пептидов).

Лечение в острой фазе

1) Прямые пероральные антикоагулянты (или НОАК) - препараты первой линии (при отсутствии противопоказаний). Тактика назначения НМГ с переходом на АВК – альтернатива более предпочтительной терапии ППАКГ.

Постоянное лечение по прошествии 3 месяцев

1. Введена классификация риска повторной ТЭЛА с выделением категорий низкого (<3% в год), промежуточного (3-8% в год) и высокого (>8% в год) риска рецидива. Приведены критерии для каждой категории с использованием новой классификации факторов риска (таблица).

Категории риска повторного эпизода ТЭЛА

Риск повторной ТЭЛАКатегории факторов риска, характеризующие первый (индексный) эпизод ТЭЛАПримеры
Низкий (<3%)Большие транзиторные или обратимые факторы, увеличивающие риск ТЭЛА в 10 и более раз

Операция с общей анестезией более 30 мин

Постельный режим ≥ 3 суток в стационаре из-за острого состояния

Травма с переломом

Промежуточный (3-8%)

Транзиторные или обратимые факторы, увеличивающие риск ТЭЛА < чем в 10 раз


Персистирующие факторы риска, не связанные со злокачественными новообразованиями


Не идентифицированные факторы риска

Малая хирургия (общая анестезия < 30 мин)

Госпитализация менее 3 дней в связи с острым состоянием

Прием эстрогенов

Беременность, послеродовый период

Постельный режим ≥ 3 суток вне стационара из-за острого состояния

Травма ноги без перелома с ограничением подвижности на ≥ 3 суток

Длительный перелет


Воспалительное заболевание кишки

Активное аутоиммунное заболевание


Высокий (>8%) 

Активный рак

1 или более эпизодов ТЭЛА при отсутствии больших преходящих или обратимых факторов риска

АФС

2. Пациентам с умеренным риском повторной ТЭЛА должна быть рассмотрена продленная антикоагулянтная терапия.

3. Пациентам с АФС для вторичной профилактики ТЭЛА показана постоянная терапия АВК.

4. Если пациенты получают апиксабан или ривароксабан для вторичной профилактики ТЭЛА, через 6 мес доза препаратов может быть снижена (апиксабан 2,5 мг 2 раза в день, ривароксабан 10 мг в сутки).

ТЭЛА у онкологических пациентов

1. В качестве альтернативы НМГ у пациентов с активным раком может быть использованы ривароксбан или эдоксабан (кроме поражений ЖКТ).

ТЭЛА во время беременности и послеродового периода

1. Д-димер (в сочетании с оценкой клинической вероятности) рекомендован в диагностике ТЭЛА у беременных.

2. При выявлении ТЭЛА высокого риска у беременных должно быть рассмотрено проведение тромболизиса или эмболэктомии.

3. При гемодинмической нестабильности, нарушениях дыхания, ДВС должна быть исключена эмболия амниотической жидкостью.

4. ППАКГ (НОАК) противопоказаны во время беременности и лактации.

Длительное наблюдение

1. Через 3-6 мес после эпизода ТЭЛА необходимо оценить состояние пациентов (не только наличие легочной гипертензии, но и симптомы, функциональный статус пациента, при необходимости – уровень NT-proBNP).

2. Пациентам с сохраняющейся одышкой, а также у бессимптомных пациентов с факторами риска ХТЛГ следует выполнить ЭХО-КГ. При выявлении легочной гипертензии целесообразно также провести перфузинно-вентилляционную сцинтиграфию. При наличии признаков дефектов перфузии, не совпадающих с дефектами вентиляции, пациенты должны быть переданы для дальнейшего наблюдения специалистам по хронической тромбоэмболической легочной гипертензии.

По материалам:

Stavros V Konstantinides, Guy Meyer, Cecilia Becattini, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS): The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal, ehz405, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405

Текст: к.м.н. Шахматова О.О.