К таким выводам позволяет придти анализ результатов исследования Brott и соавт. , опубликованных в свежем номере журнала Lancet.
Авторы исследования фокусировались на сравнении частоты ипсилатеральных ишемических инсультов после различных инвазивных вмешательств у пациентов с выраженным симптомным стенозом сонных артерий. Частота инсультов оценивалась в отсроченный период после вмешательства (начиная со 121-х суток в течение последующих 10 лет).
Работа представляет собой анализ 4 исследований (EVA-3S, SPACE, ICSS, и CREST), включивших суммарно 4754 пациентов. Максимальная длительность наблюдения составила 12,4 года, медиана длительности исследования колебалась от 2 до 6,9 лет. В среднем за первые 5 лет наблюдения (за вычетом первых 120 дней после вмешательства) частота ипсилатеральных инсультов в группе каротидной эндартерэктомии (КАЭ) составила 3%, в группе стентирования сонных артерий – 2,9%. Таким образом, если хирургическое вмешательство прошло без осложнений, в дальнейшем независимо от метода лечения риск ипсилатерального инсульта будет низким.
Тем не менее, следует обратить внимание, что частота комбинированной конечной точки «все инсульты+сердечно-сосудистая смерть за первые 120 дней+ипсилатеральные инсульты за период времени после первых 120 суток» в группе стентирования сонных артерий была достоверно выше и составила через 5 лет 11.4%, в группе КАЭ - 8.3%. Такое различие по частоте кумулятивной конечной точки регистрировалось на 1,3,6 и 9 годах наблюдения, приводя к 45%-ному преимуществу КАЭ. В первую очередь различия по частоте неблагоприятных событий обусловлены перипроцедуральными осложнениями во время стентирования сонных артерий. Авторы исследования несколько спекулятивно утверждают, что с 2008г., когда был включен последний пациент, которому выполнялось стентирование в рамках анализируемых исследований, техника этой операции существенно изменилась, и, предположительно, риск суммарных периоперационных осложнений должен был снизиться. Однако стентирование сонных артерий по-прежнему требует проведения проводников через извитые, кальцинированные сонные артерии, в которых, как правило, много атеросклеротических бляшек, что ассоциируется как с микроэмболизацией сосудов головного мозга, так и развитием полноценных инсультов.
На наш взгляд, результаты данного анализа демонстрируют, что каротидная эндартерэктомия на сегодня остается более безопасной процедурой, а стентирование сонных артерий должно проводится лишь в отдельных случаях. К факторам, повышающим целесообразность стентирования сонных артерий, относятся следующие параметры: молодой возраст (менее 70 лет), отсутствие выраженной извитости и кальциноза сонных артерий, выражено дистальное поражение внутренней сонной артерии, наличие внешних рубцов, связанных с ранее проведенными операциями или лучевым поражением. Пациенты, получающие постоянную антикоагулянтную терапию, также могут иметь определенные преимущества при проведении стентирования (не требуется отмена антикоагулянтов). Если пациент по каким либо причинам настроен на стентирование как менее инвазивное вмешательство, он должен быть информирован о большем риске периоперационных осложнений.
По материалам:
Brott TG., Calvet D., Howard ., et al. Long-term outcomes of stenting and endarterectomy for symptomatic carotid stenosis: a preplanned pooled analysis of individual patient data. Lancet Neurol. 2019; (published online Feb 6.) http://dx.doi.org/10.1016/S1474-4422(19)30028-6
Текст: к.м.н. Шахматова О.О.
