Риск венозной тромбоэмболии (тромбоза глубоких вен и ТЭЛА) у пациентов с активным раком существенно повышен, что приводит к повышению смертности в этой и без того тяжелой группе пациентов. Применение химиотерапии является дополнительным фактором риска венозной тромбоэмболии.
Рутинное назначение парентеральных антикоагулянтов всем пациентам с активным раком не вполне оправдано, поскольку сопряжено с существенным повышением риска геморрагических осложнений, достаточно дорого и дискомфортно для пациента. Для стратификации риска ВТЭО у онкологических пациентов и отбора больных, которым целесообразна медикаментозная профилактика тромбоэмболических осложнений, используется шкала риска Khorana (см. таблицу ниже).
|
Шкала риска венозной тромбоэмболии у онкологических пациентов по AA Khorana и соавт. |
|
|
Фактор риска |
Число баллов |
|
Локализация опухоли |
|
|
Очень высокий риск (желудок, поджелудочная железа) |
2 |
|
Высокий риск (например, легкие, лимфома, яичники, матка, мочевой пузырь, яички и т.д.) |
1 |
|
Число тромбоцитов до начала химиотерапии более 350х109/л |
1 |
|
Гемоглобин менее 10 г/дл или использование эритропоэтинов |
1 |
|
Лейкоцитоз до начала химиотерапии более 11х109/л |
1 |
|
ИМТ ≥35 кг/м2 |
1 |
|
Низкий риск развития ВТЭО – 0 баллов Промежуточный риск развития ВТЭО - 1-2 балла Высокий риск развития ВТЭО - ≥3 баллов |
|
Так, у пациентов с солидной опухолью и индексом Khorana 2 и более баллов, риск ВТЭО за 6 месяцев составляет 9,6%.
В декабрьском номере NEJM опубликованы результаты исследования AVERT. В исследование включались пациенты с активным раком , которым планировалась химиотерапия длительностью не менее 3 месяцев, и индексом Khorana ≥2 баллов (n=563). Основными критериями исключения являлись состояния, заведомо ассоциирующиеся с повышенным риском кровотечения. Больные рандомизировались в группу приема апиксабана 2,5 мг 2 раза в сутки или плацебо в течение 180 дней. Терапия начиналась в первые сутки химиотерапии.
Частота венозной тромбоэмболии (проксимальный тромбоз глубоких вен и/или ТЭЛА) в течение 6 месяцев в группе апиксабана составила 4,2%, в группе плацебо – 10,2% (ОШ 0.41; 95% ДИ 0.26 -0.65; P0,001). В период лечения частота ВТЭО в группе апиксабана составила 1,0%, в группе плацебо – 7,0% (ОШ 0,14; 95% ДИ 0,05-0,42).
При модифицированном анализе «по намерению лечить» частота больших кровотечений в группе апиксабана составила 3.5%, в группе плацебо - 1.8% (ОШ 2.00; 95% ДИ, 1.01 - 3.95; P=0,046). В период лечения частота больших кровотечений в группе апиксабана составила 2.1%, в группе плацебо - 1.1% (ОШ 1.89; 95% ДИ 0.39 - 9.24, р>0,05).
Таким образом, применение апиксабана у онкологических пациентов с умеренным и высоким риском ВТЭО на фоне проведения химиотерапии существенно снижает риск проксимальных ТГВ и ТЭЛА, закономерно увеличивая риск больших кровотечений. Фатальных кровотечений не было зарегистрировано ни в одной из групп.
По материалам:
Carrier M, et al "Apixaban to Prevent Venous Thromboembolism in Patients with Cancer" N Engl J Med 2018. DOI: 10.1056/NEJMoa1814468.
Текст: к.м.н. Шахматова О.О.
