Ряд профессиональных врачебных сообществ США (AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA) подготовили совместный документ, регламентирующий основные вопросы коррекции уровня холестерина. Ниже представлены базовые положения документа:
- Здоровый образ жизни – основа профилактики заболеваний, обусловленных атеросклерозом. Приверженность к здоровому образу жизни снижает риск сердечно-сосудистых осложнений независимо от возраста. Важно обсуждать с лицами 20-39 лет их образ жизни в контексте риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Коррекция факторов образа жизни лежит в основе первичной профилактики метаболического синдрома независимо от возраста.
- У пациентов с клиническими проявлениями заболеваний, обусловленных атеросклерозом, показано снижение уровня ЛПНП путем назначения интенсивной терапии статинами (аторвастатин 40-80 мг или розувастатин 20-40 мг) либо максимально переносимой терапии статинами. Чем ниже ЛПНП, тем ниже риск осложнений. Необходимо назначать максимально переносимые дозы статинов с целью снижения ЛПНП на ≥50%.
- У пациентов с заболеваниями, обусловленными атеросклерозом, и очень высоким риском ССО, ЛПНП на фоне терапии должен составлять менее 1,8 ммоль/л (70 мг/дл); при недостижении этого целевого показателя следует обдумать добавление к статинам иных гиполипидемических препаратов . К категории пациентов с очень высоким риском ССО относятся лица с повторными ишемическими событиями в анамнезе, либо с сочетанием одного события и множества дополнительных факторов риска. На первом этапе целесообразно к максимально переносимой дозе статинов добавить эзетемиб. Если такое лечение не приведет к достижению уровня ЛПНП менее 1,8 ммоль/л, целесообразно добавить к терапии ингибиторы PCSK9. Важно отметить, что безопасность долгосрочного приема этих препаратов (более 3 лет) не известна; экономическая эффективность их применения довольно низка (если ориентироваться на стоимость препаратов по состоянию на 2018г).
- У пациентов с высокой первичной гиперхолестеринемией (ЛПНП > 4,9 ммоль/л [>190 мг/дл]) показано назначение интенсивной терапии статинами без предварительной оценки десятилетнего риска ССО. Если уровень ЛПНП не удастся снизить менее 2,6 ммоль/л (100 мг/дл), к терапии следует добавить эзетимиб. Если у пациентов с сопутствующими множественными факторами риска ишемических осложнений не удастся достичь указанных выше целевых значений ЛПНП, целесообразно добавить к терапии ингибиторы PCSK9. Безопасность долгосрочного приема этих препаратов (более 3 лет) не известна; экономическая эффективность их применения довольно низка (если ориентироваться на стоимость препаратов по состоянию на 2018г).
- У пациентов 40-75 лет с сахарным диабетом и ЛПНП более 1,8 ммоль/л показано назначение умеренно интенсивной терапии статинами без предварительной оценки десятилетнего риска ССО. Пациентам с сахарным диабетом высокого риска, особенно больным 50-75 лет с множественными факторами риска, целесообразно назначать интенсивную терапию статинами с целью снизить ЛПНП на 50% и более.
- Для определения показаний к назначению статинов с целью первичной профилактики заболеваний, обусловленных атеросклерозом, показана оценка риска и обсуждение этих показателей с пациентом. Необходимо оценить и обсудить с пациентом основные факторы риска (курение, артериальную гипертонию, уровень ЛПНП, гликированный гемоглобин (если показано), а также расчетный десятилетний риск ССО), а также факторы, усугубляющие влияние факторов риска; обсудить преимущества здорового образа жизни и приема статинов, а также потенциальные побочные эффекты и риск межлекарственного взаимодействия в случае назначения статинов, стоимость подобной терапии. Решение о назначении статинов следует принимать совместно с подробно информированным пациентом.
- У взрослых пациентов 40-75 лет без сахарного диабета с ЛПНП более 1,8 ммоль/л и расчетным риском ССО 7,5% в течение 10 лет, следует назначить терапию статинам средней интенсивности. Наличие дополнительных факторов, усугубляющих негативное влияние факторов риска, является еще одним аргументом в пользу терапии статинами. Если риск ССО не ясен, для уточнения показаний к терапии статинами целесообразно оценивать коронарный кальций по данным КТ. Если терапия статинами показана, необходимо снижать ЛПНП на ≥30%; у пациентов с риском ССО за последующие 10 лет >20%, уровень ЛПНП нужно снижать на ≥50%.
- К дополнительным факторам, усугубляющим негативное влияние основных факторов риска, относятся такие состояния, как семейный анамнез ранней манифестации заболеваний, обусловленных атеросклерозом, постоянно повышенный более 4,1 ммоль/л ЛПНП, метаболический синдром, хроническая болезнь почек, анамнез преэклампсии или ранней менопаузы (ранее 40 лет), хронические воспалительные заболевания (например, ревматоидный артрит, псориаз, хроническая ВИЧ-инфекция), принадлежность к этнической группе, связанной с высоким риском ССО (например, Южная Азия), постоянно повышенный уровень триглицеридов (более 1,97 ммоль/л), аполипопротеин В >130 мг/дл, вч С-реактивный белок >2 мг/л, ЛПИ САД 50 мг/дл (>125 нмоль/л). Наличие этих состояний может говорить о целесообразности назначения статинов у пациентов с промежуточным значением риска ССО за последующие 10 лет (5-7,5%).
- У пациентов 40-75 лет без сахарного диабета с ЛПНП 1,8-4,8 ммоль/л и десятилетним риском ССО ≥7,5-19,9% для принятия решения о назначении статинов целесообразным может быть определение уровня коронарного кальция. Если коронарный кальций не определяется, терапия статинами может не назначаться или быть отложена (за исключением курильщиков и пациентов с ранним семейным анамнезом заболеваний, обусловленных атеросклерозом). При значениях индекса кальциноза 1-99, назначение статинов скорее целесообразно (особенно у лиц старше 55 лет). При индексе коронарного кальция ≥100, следует назначать статины).
- Через 4-12 недель после назначения статинов или изменения их дозы следует повторно определить уровень ЛПНП с целью оценки приверженности к лечению и степени снижения ЛПНП. В дальнейшем анализ на ЛПНП следует повторять каждые 3-12 месяцев.
По материалам:
Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guidelines on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on clinical practice guidelines. Circulation. 2018;Epub ahead of print.
Текст: к.м.н. Шахматова О.О.
