Действующие клинические рекомендации предлагают рассматривать все формы фибрилляции предсердий как единый фактор риска развития инсульта и назначать профилактическую антикоагулянтную терапию при значении индекса CHA2DS2-VASc = 2 и более. Однако постепенно накапливаются данные, что трепетание и мерцание предсердий в разной степени увеличивают вероятность развития тромбоэмболических осложнений.
В журнале JAMA опубликованы результаты крупного когортного исследования, выполненного в Тайване и включившего 195 тыс. пациентов с фибрилляцией предсердий (188811 – с мерцанием предсердий, 6121 – с трепетанием), а также 24484 пациентов группы контроля. Исследование проводилось на основании анализа базы данных Taiwan National Health Insurance Research Database за период с 2001 по 2012гг. Оказалось, что пациенты с мерцанием предсердий по сравнению с больными с трепетанием предсердий и больными из группы контроля были старше, среди них чаще встречались женщины, средний индекс CHA2DS2-VASc был выше.
После стратификации пациентов по значению индекса CHA2DS2-VASc оказалось, что такой показатель, как плотность частоты новых случаев инсульта (число случаев на 100 пациенто-лет) в группе пациентов с мерцанием предсердий оказался выше по сравнению с пациентами с трепетанием предсердий: 3.08; 95% ДИ 3.03-3.13 против 1.45; 95% ДИ 1.28-1.62 (в группе контроля - 0.97; 0.92-1.03). Также у пациентов с мерцанием предсердий по сравнению с больными с трепетанием предсердий оказалась выше частота госпитализаций в связи с декомпенсацией НК (соответственно, 3.39 случаев на 100 пациенто-лет; 95% ДИ 3.34-3.44 против 1.57 случаев на 100 пациенто-лет; 95%ДИ 1.39-1.74; в группе контроля - 0.32; 0.29-0.35) и общая смертность (17.8; 95% ДИ 17.7-17.9 против 13.9; 95% ДИ 13.4-14.4; в группе контроля - 4.2; 4.1-4.4).
Смертность и частота госпитализации от декомпенсации НК у пациентов с трепетанием предсердий были достоверно выше в сравнении с группой контроля независимо от значений CHA2DS2-VASc, тогда как риск инсульта был выше, чем в контрольной группе только у больных с CHA2DS2-VASc от 5 до 9 (максимально возможное значение). Риск ишемического инсульта и госпитализаций по причине декомпенсации ХСН был выше у пациентов с мерцанием предсердий по сравнению с трепетанием предсердий у всех пациентов (начиная с CHA2DS2-VASc 1), а вот риск смерти был выше только у больных с CHA2DS2-VASc от 1 до 3.
Когда из анализа были исключены пациенты с ФП, получавшие антикоагулянтную терапию за период наблюдения (n=46000), риск инсульта у больных с мерцательной аритмией все равно оставался значительно выше, чем у пациентов с трепетанием предсердий (соответственно, число случаев на 100 пациенто-лет 6.16; 95% ДИ 6.04-6.29 против 2.65; 95% ДИ 2.00-3.31).
Авторы данного исследования делают вывод, что необходимо проведение дополнительных исследований для переоценки показаний к назначению антикоагулянтной терапии у пациентов с трепетанием предсердий.
На наш взгляд, у описанной ситуации есть существенное ограничение – сложно подтвердить, что пациент страдает только трепетанием предсердий. Зачастую одно нарушение ритма переходит в другое. Пациенту может быть не назначена антикоагулнятная терапия как страдающему трепетанием предсердий, а через некоторое время у него разовьется мерцание. Именно поэтому вопрос изменения тактики назначения антикоагулянтной терапии у пациентов с трепетанием предсердий требует пристального изучения.
По материалам:
Lin Y, Chen Y, Chen T, et al. Comparison of Clinical Outcomes Among Patients With Atrial Fibrillation or Atrial Flutter Stratified by CHA2DS2-VASc Score. JAMA Network Open. 2018;1(4):e180941. doi:10.1001/jamanetworkopen.2018.0941
https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2695074
Текст подготовлен к.м.н. Шахматовой О.О.
