В свежем номере Journal of the American College of Cardiology опубликованы результаты исследования о потенциальной опасности некоторых широко распространенных медицинских манипуляций и операций.
Инфекционный эндокардит (ИЭ) является относительно редким, но опасным для жизни состоянием с высокой смертностью и высокой частотой тяжелых осложнений среди выживших пациентов. Данное заболевание требует мер по профилактике, а значит, необходимо выявление возможных факторов риска. Различные инвазивные медицинские процедуры могут вызывать бактериемию и в связи с этим являться пусковыми факторами ИЭ. В исследованиях на животных надежно установлено, что вызванная экспериментами бактериемия может вызвать ИЭ и что его можно предотвратить антибиотикопрофилактикой, однако эмпирические данные о потенциальной опасности медицинских процедур у людей в этом плане очень скромны. Доказательства в основном ограничиваются большим числом плохо разрозненных наблюдений о случаях, свидетельствующих о взаимосвязи между медицинскими вмешательствами и ИЭ и несколькими небольшими исследованиями, которые изучали в основном стоматологические процедуры. Нехватка данных об этом ставит под вопрос значимость повышения риска ИЭ при лечении. Из-за этого, использование антибиотикопрофилактики перед стоматологическими и другими операциями, некогда широко распространенное, вызывает споры. Однако ни доводы "за", ни доводы "против" не были основаны на убедительных доказательствах. Поскольку проведение рандомизированных контролируемых испытаний в этом случае, скорее всего, нецелесообразно, необходимо проведение больших популяционных исследований для оценки степени риска ИЭ после различных видов лечения. Однако, поскольку многие факторы предрасполагают одновременно и к оперативному лечению, и к развитию ИЭ, и эти факторы сложно учесть в полной мере, наилучшим образом для таких исследований подходит дизайн "случай-контроль".
В одно из таких исследований были включены все пациенты старше 20 лет, проходившие в Швеции лечение по поводу инфекционного эндокардита с начала 1998 по конец 2011 года (7013 больных). Для диагностики ИЭ использовался модифицированный метод Дюка. Начиная с 1997 года, Шведский национальный совет по здравоохранению и благосостоянию обязал к регистрации в едином реестре большинство медицинских процедур, что позволило собрать данные для анализа. Исследование было сплошным – это позволило уменьшить влияние мнения исследователей и лечащих врачей на отбор случаев для анализа.
Учитывалось влияние амбулаторных и стационарных инвазивных медицинских процедур в предшествующие 12 недель перед заболеванием; в качестве контроля использовалась история тех же пациентов за 1 год до развития эндокардита. Основным преимуществом такого дизайна является идентичность всех сопутствующих заболеваний в «группе пациентов с ИЭ» и «группе контроля». Так, наличие у пациента хронических сердечно-сосудистых заболеваний или сахарного диабета существенно повышает риск того, что пациенту придется подвергнуться инвазивному лечению, однако на взаимосвязь лечения с развитием ИЭ это не повлияет. В исследовании не изучались медицинские процедуры, которые могли быть необходимы для лечения самого ИЭ.
Относительный риск развития эндокардита был значительно увеличен после таких амбулаторных вмешательств, как переливание крови, коронарная ангиография, гемодиализ, пункция костного мозга и некоторые некоторые эндоскопические процедуры. Операция факоэмульсификации глаза не была связана с повышенным риском ИЭ. Среди стационарных процедур наибольший риск несли переливание крови, коронарная ангиография, коронарное шунтирование, гемодиализ, пункция костного мозга, бронхоскопия и операции по поводу открытых ранений (последние были наиболее опасны). Риск развития ИЭ в целом был выше у мужчин (большинство включенных в исследование пациентов были мужчинами) и среди молодых пациентов, в то же время, операции несли более ощутимые риски у пожилых пациентов. Для пациентов высокого риска предпочтительнее оказалось проводить вмешательства амбулаторно (при наличии технической возможности). Интересно, что стационарные вмешательства, проведенные в 1998-2011 годах, оказались безопаснее, чем аналогичные вмешательства в 2005-2011 годах. Ожидаемо повышенным был риск ИЭ у лиц, зависимых от героина и у лиц с иммунодефицитами различного генеза, по сравнению с остальными пациентами.
Таким образом, данные исследования показывают, что некоторые инвазивные медицинские процедуры, не связанные со стоматологической помощью, сильно повышают риск развития ИЭ. Врачу необходимо учитывать это, особенно если он регулярно выполняет вмешательства, ассоциированные с высоким риском, следует рассмотреть все возможные превентивные меры по его снижению. Кроме того, осведомленность о повышенном риске, могут привести к более раннему диагнозу ИЭ в послеоперационном периоде, а это повышает шансы на успех терапии и на предотвращение опасных осложнений. Полученные данные показывают важность профилактических мер, направленных против бактериемии при хирургических операциях. Вопрос о том, какими должны быть эти профилактические меры, должны решить дальнейшие исследования.
По материалам:
http://www.onlinejacc.org/content/71/24/2744
Invasive Procedures Associated With the Development of Infective Endocarditis. Imre Janszky, Katalin Gémes, Staffan Ahnve, Hilmir Asgeirsson, Jette Möller. Journal of the American College of Cardiology Jun 2018, 71 (24) 2744-2752; DOI: 10.1016/j.jacc.2018.03.532
