22 февраля 2018 года в ФГБУ "НМИЦ кардиологии" Минздрава России состоялся клинический разбор пациента

22 февраля 2018 года в ФГБУ "НМИЦ кардиологии" Минздрава России состоялся клинический разбор пациента с диагнозом:

Некомпактная кардиомиопатия (Некомпактный миокард левого желудочка). Полихимиотерапия по схеме FAC от 2010 г. Антрациклиновая кардиомиопатия. Хроническая сердечная недостаточность II ФК по NYHA. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора St. Jude Medical Current в режиме DDD-40. Радикальная мастэктомия справа по поводу рака правой молочной железы (2010г.). Профилактическая двухсторонняя тубоварэктомия (2010г.), подкожная мастэктомия слева (2011г.).

Докладчик: младший научный сотрудник, к.м.н. Сафиуллина А.А. (8 к/о).

Разбор был проведен в новом формате с использованием телемедицинских технологий, обеспечивших трансляцию презентации и обсуждения в медицинские учреждения регионов. В работе клинического разбора приняли участие медики 17 лечебных учреждений  из следующих регионов: Астраханская область, Брянская область, Ивановская область, Курская область, Республика Мордовия, Самарская область, Саратовская область, Ставропольский край, Тамбовская область, Тульская область, Чувашская республика.

Вопросы, вынесенные для обсуждения:

  1. Формулировка диагноза? НМЛЖ в первую очередь или антрациклиновая КМП?
  2. Вероятно, кишечная инфекция послужила пусковым механизмом декомпенсации ХСН на фоне антрациклиновой КМП и НМЛЖ, нельзя исключить вирусное поражение миокарда (ЭМБ не проводилась).
  3. Обратимость дисфункции ЛЖ ?
  4. С учетом клинического улучшения и объективных данных как долго продолжать терапию сакубитрил/валсартан и в какой дозировке ?
  5. Терапия статинами? С учетом данных литературы их кардиопротективного эффекта в момент лечения антрациклинами, есть ли необходимость в дальнейшем лечении? У пациентки риск по шкале SCORE умеренный.

В дискуссии приняли участие проф., д.м.н. Бойцов С.А., проф., д.м.н. Швалев В.Н., проф., д.м.н. Самко А.Н., проф., д.м.н. Агеев Ф.Т, проф., д.м.н. Терещенко С.Н., проф., д.м.н. Голицын С.П., д.м.н. Скворцов А.А.

Вопрос Генерального директора ФГБУ «НМИЦ кардиологии» МЗ РФ, член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцова С.А. Прежде чем попытаться ответить на вопросы, поставленные Аллой Ахатовной с коллегами, может быть к ней будут еще вопросы? Пожалуйста, Вадим Николаевич.

Вопрос д.м.н., проф. Швалева В.Н. У меня традиционный вопрос. Здесь в институте, основанном А.Л.Мясниковым, представляет интерес, какие результаты были получены при обследовании врачом неврологом? В этом возрасте могут быть интересные изменения как со стороны центральной, так и вегетативной нервной системы. Что у Вас в этом отношении есть?

Ответ докладчика Сафиуллиной А.А. Спасибо за вопрос. Пациентка в нашем институте врачом неврологом не была обследована, потому что не было показаний. Данных из анамнеза по поводу каких-то неврологических нарушений у пациентки также не было выявлено.

Вопрос член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцова С.А. Спасибо. Алла Ахатовна, у меня несколько вопросов. В отношении некомпактной кардиомиопатии, это заболевание бывает в наследственном варианте, бывает без отчетливой связи с фактором наследственности. В случае нашей пациентки, были ли обследованы родственники: родители, если они живы, братья, сестры, дети?

Ответ докладчика Сафиуллиной А.А. Спасибо за вопрос, Сергей Анатольевич. Родственники не были обследованы. По материнской линии все родственники женского пола у пациентки умерли от рака молочной железы, здесь четко прослеживается наследственность BRCA1-ассоциированного рака. А по поводу некомпактного миокарда левого желудочка, к сожалению, нет. Но у пациентки есть сын, он был обследован, и у него нет данных за некомпактный миокард левого желудочка.

Вопрос член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцова С.А. Ему делали эхокардиографию?

Ответ докладчика Сафиуллиной А.А. Да, ему делали эхокардиографию.

Вопрос член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцова С.А. Известно, что некомпактная кардиомиопатия часто ассоциируется с другими заболеваниями. Это могут быть миопатии, гематологические, онкогематологические заболевания, в том числе часто имеются и генетические маркеры, имеются в виду варианты полиморфизмов. В связи с BRCA1 имеется ли связь с некомпактной кардиомиопатией?

Ответ докладчика Сафиуллиной А.А. Спасибо за вопрос, Сергей Анатольевич. В литературе мы нашли всего лишь одну статью. Проводилось одно только исследование в Нидерландах, статья 2014 года. Обследовали пациентов с семейной дилатационной кардиомиопатией и обследовали женщин с раком молочной железы BRCA1-ассоциированным. Выявили, что у пациенток, у которых проводилась терапия доксорубицином, и у которых была выявлена, в первую очередь, мутация в гене бета-тяжелой цепи миозина выше риск развития антрациклиновой кардиомиопатии. Также было выявлено, что у пациентов есть признаки некомпактного миокарда левого желудочка. Вернее не признаки, а фенотип некомпактного миокарда, но не у всех они достигали критериев.

Вопрос член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцова С.А. В сухом остатке, есть ли связь между мутацией в гене BRCA1 и вероятностью развития некомпактной кардиомиопатии?

Ответ докладчика Сафиуллиной А.А. Четких данных об этом нет.

Вопрос член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцова С.А. Спасибо. Все-таки какая была доза доксирубицина?

Ответ докладчика Сафиуллиной А.А. Суммарная кумулятивная доза доксирубицина составила 570 мг/м2.

Вопрос член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцова С.А. Если вернуться к той таблице, где вы показывали результаты, какова вероятность развития кардиомиопатии?

Ответ докладчика Сафиуллиной А.А. У пациентки суммарная доза была более 570 мг/м2, что соответствует частоте дисфункции от семи до двадцати шести процентов.

Вопрос член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцова С.А. То есть максимальная вероятность получается от 26% до 30%?

Ответ докладчика Сафиуллиной А.А. Максимум – да.

Вопрос член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцова С.А. Хорошо. Была ли у нее еще параллельно терапия трастузумабом?

Ответ докладчика Сафиуллиной А.А. Терапии трастузумабом не было.

Вопрос член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцова С.А. Еще один важный вопрос. Терапия сакубитрилом-валсартаном, не очень многие имеют опыт лечения данным препаратом. Вы говорили, что Вам удалось быстро оттитровать дозу. Вы можете рассказать поподробнее, на каком уровне артериального давления, при какой величине фракции выброса левого желудочка, характеристиках ЧСС и клинических проявлениях ХСН Вы начали титрование, и как долго это длилось? Это очень важно с практической точки зрения.

Ответ докладчика Сафиуллиной А.А. Спасибо за вопрос, Сергей Анатольевич. Сейчас я вернусь к слайдам. В сентябре 2015 года пациентка обратилась в наш институт. Пациентке тогда была назначена терапия периндоприлом в дозе 2,5 мг в сутки и карведилолом в дозе 25 мг в сутки. Соответственно, артериальное давление на тот момент у нее составляло 100/60 мм рт. ст., а средняя частота сердечных сокращений была по результатам суточного мониторирования ЭКГ, которые она предоставила, в пределах 70 ударов в минуту. Фракция выброса левого желудочка на тот момент составляла 26%.

Вопрос член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцова С.А. А какой был функциональный класс сердечной недостаточности?

Ответ докладчика Сафиуллиной А.А. На тот момент был II-III функциональный класс сердечной недостаточности. Сотрудниками нашего отдела было принято решение продолжить данную терапию в течение трех месяцев и оценить фракцию выброса левого желудочка через три месяца. Через три месяца класс сердечной недостаточности оставался на том же уровне, давление оставалось в пределах тех же значений, а фракция выброса левого желудочка не изменилась и была 28%. Соответственно, было принято решение назначить новый препарат – сакубитрил-валсартан, доза была 100 мг два раза в сутки. Доза препарата подбиралась амбулаторно, пациентка вела дневник артериального давления, первая доза была назначена в центре. Оценивалось артериальное давление через два часа после приема препарата. Значимого снижения давления не было, оно было в пределах 95/60 мм рт.ст., и за сутки до назначения сакубитрила-валсартана мы отменили ей ингибиторы АПФ, чтобы не спровоцировать у нее артериальную гипотонию.

Вопрос член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцова С.А. То есть периндоприл отменили и оставили карведилол?

Ответ докладчика Сафиуллиной А.А. Да. Затем пациентка была отпущена домой, и через две недели была попытка увеличения дозы сакубитрила-валсартана: добавили 50 мг утром и 50 мг вечером. Доза была 150 мг дважды в сутки. Эта терапия проводилась в течение четырех недель. В дальнейшем доза была оттитрована до 200 мг в сутки, и давление оставалось у нее стабильным.

Вопрос член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцова С.А. Коллеги, пожалуйста, кто еще хочет какие-то уточняющие моменты прояснить? Ситникова О.В. Скажите, пожалуйста, у больной отмечались какие-нибудь сосудистые мальформации? И особенности строения кожи: может быть невусы какие-то или ангиоэктазии?

Ответ докладчика Сафиуллиной А.А. У пациентки никаких сосудистых мальформаций не было. Были невусы, кожа была достаточно белая, пациентка со светлой кожей и светлыми волосами.

Член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцов С.А. Пожалуйста, Анатолий Николаевич Самко.

Вопрос д.м.н., проф. Самко А.Н. Скажите, пожалуйста, почему Вы поставили на первое место диагноз «некомпактный миокард», а антрациклиновую кардиомиопатию на второе? По-моему, наоборот, антрациклиновую кардиомиопатию надо было ставить на первое место. Это все равно, что поставить диагноз «стенокардия», а дальше написать «ишемическая болезнь сердца». Все-таки изначальная патология была антрациклиновая кардиомиопатия?

Ответ докладчика Сафиуллиной А.А. Спасибо за вопрос, Анатолий Николаевич. Мы поставили диагноз «некомпактный миокард левого желудочка», учитывая, что это, в первую очередь, врожденное заболевание и, скорее всего, на фоне терапии антрациклинами развилась антрациклиновая кардиомиопатия c учетом скомпроментированного миокарда, но мы этот вопрос вынесли на обсуждение. Возможно, следует все-таки антрациклиновую кардиомиопатию вынести вперед.

Вопрос член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцова С.А. Спасибо, Алла Ахатовна за очень подробный тщательный доклад. Коллеги, кто хочет выступить? Пожалуйста, профессор Агеев Фаиль Таипович.

Д.м.н., проф. Агеев Ф.Т. Уважаемый Сергей Анатольевич, уважаемые коллеги! Я хотел поблагодарить и поздравить отделение, потому что тематика, как уже было сказано, активно разрабатывается везде, во всем мире, у нас в стране 15 центров занимаются данной тематикой. Только у нас, насколько я знаю, 3 группы исследователей занимаются проблемой кардиоонкологии, что свидетельствует о ее важности. Хотел отметить несколько моментов. Пациентке «повезло» – редкое сочетание: генетические проблемы (некомпактный миокард) и онкологическое заболевание. Вопрос, есть ли какая-то генетическая связь, должен изучаться. Плюс, потом еще присоединяется кардиомиопатия. Удивительная история! Причем этот рак молочной железы, для информации, то же самое, что было у Анджелины Джоли, и даже название для такого вида рака молочной железы уже существует. Правда не в официальной литературе, но об этом говорят. Это важно еще с точки зрения того, что есть некое свидетельство незнания вопроса врачами этой проблематики вообще. И, конечно, не зря задавали вопрос о протоколе эхокардиографического обследования всех пациентов с онкологией, которые будут подвергаться какой-то химиотерапии, особенно антрациклинами. Этого не было сделано вовсе, и первое упоминание о фракции выброса левого желудочка в 49% было уже спустя 3 года после проведения этой терапии, что по всем параметрам ни в какие рамки не входит. Конечно, надо было заранее сделать, можно предполагать, что это позволило бы избежать многих проблем в перспективе. Ну и, конечно, я бы особо отметил, что фактически это первый опыт, я не знаю ни литературных указаний, ни какого-либо еще применения препарата «Юперио» в лечении этой формы сердечной недостаточности, вообще кардиопатии. Это очень здорово и заслуживает, может быть, какой-то отдельной публикации и активного освещения. Теперь по поводу вопросов. Мне кажется, что с формулировкой диагноза доктора пошли верным путем, потому что здесь некая временная последовательность. Понятно, что некомпактный миокард – это не приобретенное заболевание, оно существовало и раньше, а вот то, что случилось потом – рак и кардиопатия, чисто по времени возникновения мне кажется оправданно. Что у меня вызывает вопросы, которые здесь не освещены, это вопросы обратимости антрациклиновой кардиомиопатии. Я хотел бы акцентировать ваше внимание, что это одна из самых злокачественных форм кардиомиопатий с крайне негативным прогнозом. У этих пациентов прогноз во многом определяется временем манифестации сердечной недостаточности: чем раньше это случается, тем лучше прогноз у таких больных. Чем позже появляется, тем прогноз гораздо хуже и вероятность, что, скажем, на фоне какой-либо терапии мы получим практически полное восстановление гемодинамики очень низкая. Это уникальный случай и требует отдельного осмысления, действительно ли это антрациклиновая кардиомиопатия? Почему я так ставлю вопрос? Потому что да, конечно, совпало по времени и так посчитал по дозам, точно это 570 мг? 6 курсов по 60 мг. Это 360 мг должно получиться, по идее, но я не знаю этих деталей. Наверное, действительно 570 мг, Вам виднее.

Комментарий член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцова С.А. Вопрос такой, была ли это вообще антрациклиновая кардиомиопатия?

Д.м.н., проф. Агеев Ф.Т. Да, теоретически, наверное, это так, нет оснований отрицать, потому что даже небольшие дозы антрациклинов на фоне некомпактного миокарда вполне могли спровоцировать развитие такого рода кардиопатии. Факторы, провоцирующие развитие такой кардиопатии были указаны на слайде и там любое сердечно-сосудистое заболевание, и такое, как некомпактный миокард. Я еще раз говорю, это уникальное сочетание, я в литературе такого рода сочетаний не наблюдал. В плане течения, что меня смутило, что падение фракции выброса левого желудочка заметное и яркое – 16%, случилось как раз на фоне кишечной инфекции, и в тот же момент был зарегистрирован перикардит, то есть момент воспаления никак нельзя исключить. А потом получается, что с июля по сентябрь, буквально за месяц, фракция выброса левого желудочка восстановилась до 26%, а потом до 28%. Это не очень характерно и даже, скорее, совсем не характерно для течения антрациклиновой кардиомиопатии без какого-либо медикаментозного лечения и поддержки. В то время я посмотрел, что она не получала ни ингибиторов АПФ, ни бета-блокаторов, только мочегонные. Может ли фракция выброса левого желудочка у больного с сердечной недостаточностью на одних мочегонных вырасти на 10%? Теоретически это возможно, но без дигоксина я не припомню, чтобы за такой период времени на одних мочегонных препаратах и небольших дозах. То, что я видел – торасемид в дозе 5 мг?

Уточнение докладчика Сафиуллиной А.А. Фуросемид.

Д.м.н., проф. Агеев Ф.Т. И потом с сентября по декабрь еще на 2% выросла фракция выброса левого желудочка, это совсем немного для эхокардиографии, но уже на фоне той адекватной терапии, которую мы предложили в отделении, она включала в себя и ингибиторы АПФ, и бета-блокаторы. Наш собственный опыт небольшой, но он есть у такого рода пациентов, правда не таких «тяжелых». Вы знаете, сейчас мы активно занимаемся этой проблематикой и пациенты такого рода у нас «на карандаше». Планируем протокол клинической апробации «Юперио», и опыт применения стандартной терапии сердечной недостаточности с включением, скажем, ингибиторов АПФ и бета-блокаторов, он показывает, что на фоне этой терапии, например, у нас была пациентка с фракцией выброса левого желудочка 26%, удалось сдержать прогрессирование и увеличить фракцию на 10% до 40%, что хорошо. И первый вопрос, в связи с нехарактерным течением антрациклиновой кардиомиопатии, не было ли какого-то воспалительного компонента, какого-то миокардита? Это можно было бы отразить в диагнозе, хотя бы со знаком «?». И, наверное, какие-то дополнительные исследования в плане исключения воспаления можно было бы сделать, например, с МРТ гадолинием, может быть серологические пробы. Насколько они эффективны для диагностики – это другой вопрос, но, во всяком случае, какую-то попытку исключить миокардит можно было сделать. От биопсии она отказалась, к сожалению, но к тому были основания, поэтому вопрос остается открытым: миокардит ли это по характеру течения? Тем не менее, самая интересная, наверное, часть – то, что произошло после перевода пациентки на «Юперио». Все было четко и грамотно сделано в плане титрации, это все замечательно, потом рывок – практически полное восстановление состояния этой пациентки, нормализация фракции выброса левого желудочка до 52%. Именно такие цифры. Фактически мы вылечили кардиопатию, получается так? Или это уникальный препарат с колоссальным потенциалом и, бесспорно, нужно дальше его изучать и у этой категории пациентов, или же здесь есть элемент не связанный с кардиопатией, может быть это миокардит? Получается, что я уже ставлю вопросы, но хотелось бы эти моменты уточнить. Обратимость дисфункции возможна, когда поддерживающая терапия начинается рано, после манифестации сердечной недостаточности. Здесь адекватная терапия началась почти спустя 5 лет, и чтобы она вот так себя реализовала, такого в литературе не описано. Последнее исследование D. Cardinale и других в области кардиоонкологии публикуется 2015 годом, где как раз и градуируется эффективность кардиотерапии таким образом, что если в течение первых полугода-года начинают терапию, есть возможность затормозить развитие процесса, может быть даже до полного восстановления. Если, скажем, ситуация лечебная начинается позже, то шансы катастрофически убывают. В целом, это крайне интересный случай, который требует отдельного осмысления и публикации, может быть даже в интернете вынести на обсуждение этот клинический случай.

Комментарий член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцова С.А. Спасибо, Фаиль Таипович. Итак, коллеги, у нас было 5 вопросов, теперь их 7. Была ли вообще антрациклиновая кардиомиопатия? И, может быть, у нас был острый вирусный миокардит, ассоциированный с острой кишечной инфекцией? В принципе, не часто, но бывает. Мы можем попытаться ретроспективно понять, какая это была кишечная инфекция. Если это была инфекция ротовирусная или норовирусная – это менее вероятно. Если это была более продолжительная по времени инфекция, то эту связь можно здесь просчитать. Коллеги, я еще не привык к тому, что мы находимся в телемедицинском контакте. Может быть в чате есть какие-то вопросы? Итак, у нас 7 вопросов, пожалуйста, кто еще готов прокомментировать данный случай, высказать свою позицию? Сергей Николаевич, пожалуйста.

Д.м.н., проф. Терещенко С.Н. Глубокоуважаемый Сергей Николаевич, глубокоуважаемые коллеги! Я хотел бы ответить Агееву Ф.Т. Сердечная недостаточность у нашей пациентки началась до инфекции, мы никак не можем говорить, что это являлось миокардитом. После проведения химиотерапии доксирубицином, согласно истории болезни, начинается клиника сердечной недостаточности. Толчок усиления, безусловно, вполне могла дать инфекция, и мы прекрасно знаем, что у больных с сердечной недостаточностью после любой перенесенной инфекции происходит декомпенсация сердечной недостаточности. Но мне кажется, что здесь ряд вопросов очень важных. Про обратимость дисфункции левого желудочка: когда мы впервые увидели больную, это была тяжелая больная, которая не отвечала на обычную терапию, на уже нами назначенные ингибиторы, бета-адреноблокаторы, антагонисты минералокортикоидных рецепторов. То есть комплексная терапия, максимально переносимые дозы – ответа в течение трех месяцев не было на проводимую терапию. И наше принятое решение – мы назначили больной данный препарат, когда он еще не был зарегистрирован в нашей стране и привозили его из Украины. Такая ситуация, которую мы наблюдаем, дает основания говорить, что, вероятно, сакубитрил-валсартан дает такие потрясающие результаты. Мы прекрасно знаем, что он превосходит по своей эффективности ингибиторы АПФ за счет того, что он блокирует неприлизин, активирует МНУП и дает положительный эффект. Обратимость дисфункции левого желудочка, это очень важно, мы наблюдали на фоне проводимой терапии. Следующий вопрос, который у нас стоит. По рекомендациям, которые существуют на сегодняшний день, у данной больной уже не показан данный препарат. Стоит ли продолжать дальше терапию сакубитрил-валсартаном в такой дозе или какая дальнейшая тактика ведения? Она чувствует себя просто великолепно. Если бы не было всей этой истории, это был бы абсолютно здоровый человек. Нет признаков сердечной недостаточности, то есть клинически мы не можем поставить ей сердечную недостаточность. Вопрос с применением статинов тоже очень важен с учетом данных литературы, кардиопротективный эффект статинов. С учетом ее повышенного уровня холестерина, стоит ли назначать данной пациентке статины, до какого уровня снижать ЛПНП, если назначать статины? Уникальность случая в том, что мы часто видим микст: у больных встречается не только одно заболевание, а могут присоединиться два заболевания. Терапия доксирубицином, на наш взгляд, все-таки привела к развитию кардиомиопатии токсической, а в сочетании с некомпактным миокардом – это уникальный случай, который мы уже, кстати, опубликовали в журнале и, думаю, его надо публиковать в интернете.

Вопрос член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцова С.А. Сергей Николаевич, уточните еще раз, пожалуйста, была ли клиника сердечной недостаточности до вирусной кишечной инфекции?

Ответ д.м.н., проф. Терещенко С.Н. Да. До вирусной инфекции была клиника сердечной недостаточности. Но больная, к сожалению, отказывалась обращаться к кардиологу. Были рекомендации проведения эхокардиографии, но, к сожалению, исследование не было проведено. У нее были признаки сердечной недостаточности, мы можем посмотреть по анамнезу, это было до инфекции. То есть инфекция дала дальнейшее прогрессирование сердечной недостаточности, снижение фракции выброса левого желудочка до 16%.

Вопрос член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцова С.А. Инфекция сама по себе абстрактно не работает. Это все-таки был острый вирусный миокардит?

Ответ д.м.н., проф. Терещенко С.Н. Сложно сказать.

Вопрос член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцова С.А. Был перикардит, был ли по сути дела миоперикардит? Это же было по данным эхокардиограммы зафиксировано?

Ответ д.м.н., проф. Терещенко С.Н. Эхокардиограмма не дает 100% возможности поставить диагноз миокардита или его отсутствия. И при сердечной недостаточности жидкость в перикарде может также накапливаться без всякой инфекции.

Вопрос член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцова С.А. Вы полагаете, что это было следствие декомпенсации или прогрессирования сердечной недостаточности?

Ответ д.м.н., проф. Терещенко С.Н. Я думаю, что это было следствие декомпенсации сердечной недостаточности. Любая инфекция у больных с сердечной недостаточностью приводит к декомпенсации СН. Мы не говорим, что у каждого больного после гриппа или ОРВИ развивается миокардит. Но обычно через две недели происходит декомпенсация СН.

Вопрос член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцова С.А. По какому механизму?

Ответ д.м.н., профессора Терещенко С.Н. Воспаление. Какой механизм в дальнейшем – не могу сказать.

Вопрос член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцова С.А. Воспаление где?

Ответ д.м.н., проф. Терещенко С.Н. Общее воспаление. Не обязательно, что в миокарде развивается воспалительный процесс.

Комментарий д.м.н, проф. Агеева Ф.Т. Хотел поблагодарить Сергея Николаевича Терещенко за поддержку идеи терапии статинами. Про статины в согласительном документе (Прим. «Меморандум ESC по лечению онкологических заболеваний и сердечно-сосудистой токсичности, разработанный под эгидой Комитета по практике, 2016) прописано следующим образом: четких рандомизированных исследований пока не было. Отдельные работы, в частности, с аторвастатином и флувастатином есть в группах по 40 человек. Поэтому предлагается применять статины все-таки на фоне терапии антрациклинами как профилактику кардиопатии, но не лечить статинами потом, это поздно. В плане того, что недостаточность уже была зафиксирована, что было четко сказано, это вполне может уложиться в картину развития сердечной недостаточности на фоне существующего базового заболевания – некомпактного миокарда. Сердечная недостаточность - это одно из проявлений некомпактного миокарда, чему свидетельство относительно небольшое снижение фракции выброса левого желудочка до 49%, такое течение весьма неагрессивное. А потом понятно, что присоединение миокардита могло резко обострить всю ситуацию.

Комментарий член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцова С.А. Спасибо, Фаиль Таипович. Пожалуйста, Скворцов Андрей Александрович.

Д.м.н., ученый секретарь ФГБУ «НМИЦ кардиологии» МЗ РФ, Скворцов А.А. Вопрос обратимости или необратимости антрациклиновой кардиомиопатии. У меня есть личный опыт лечения аналогичного пациента. Пациент, 42 года, страдал онкологической патологией, неоднократные курсы доксирубицина по поводу лейкоза. На фоне очередного курса доксирубицина у него произошло снижение фракции выброса левого желудочка до 16%. До 16%, а не 28%, с анасаркой, со всеми явлениями сердечной недостаточности. И в течение года на фоне грамотно подобранной терапии и без сакубитрил-валсартана, на фоне ингибиторов АПФ, карведилола, антагонистов альдостерона, удалось поднять фракцию выброса левого желудочка до 52% и практически его вылечить. То есть это процесс обратимый.

Уточнение д.м.н., проф. Агеева Ф.Т. Если это лечение начато вовремя.

Вопрос член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцова С.А. Спасибо, Андрей Александрович. Может быть, Голицын Сергей Павлович скажет несколько слов в отношении кардиовертер-дефибриллятора? Вовремя было сделано и надо ли было делать, например, сейчас данную операцию по имплантации?

Д.м.н., проф. Голицын С.П. Конечно не надо. Если убрать все знаки «?» в сформулированных авторами пунктах, то все становится ясно. Конечно, первичной была некомпактная кардиомиопатия. Как это не назови, миокардит или токсическая кардиомиопатия, это случилось потом, это вторично. Я уверен, что кишечная инфекция сыграла свою роль и, может быть, токсические эффекты препаратов и кардит, как следствие кишечной инфекции, не нужно противопоставлять друг другу. Наверное, и то и другое имели право внести свой вклад в ту декомпенсацию СН с падением фракции выброса левого желудочка до 18%-16%, что по времени очень четко, как я понял из доклада, совпадает с периодом кишечной инфекции. Эндомиокардиальная биопсия не проводилась, сейчас ее проводить поздно. Это сложная процедура и отношение к ней неоднозначное, но если следовать тому единственному и наиболее глубокому документу, которым мы должны руководствоваться в отношении эндомиокардиальной биопсии, то это Согласительный документ 2007 года (Прим. «Рекомендации/показания экспертов AHA/ACC/ESC к проведению эндомиокардиальной биопсии», 2007). Все остальное – нюансы, каноны прописаны там. Либо это аггравация потенциально опасная, вплоть до фатальной аггравации желудочковых аритмий и блокад сердца (острая), либо аггравация течения хронической сердечной недостаточности, что было, когда у больной случилась инфекция. Тогда мы имели этическое право проводить эндомиокардиальную биопсию. Сейчас мы этого права лишены. Обратимость дисфункции левого желудочка здесь ярко продемонстрирована. Антрациклиновая кардиомиопатия вероятна и при этих состояниях в той же степени и как при остром кардите, который, наверное, тоже здесь свою сыграл роль. Сегодня дефибриллятор не нужен, но когда был III функциональный класс и фракция выброса левого желудочка 16%-18%, что-то нужно было делать. Наверное, если бы в то время были доступны наружно носимые дефибрилляторы, которые появились только относительно недавно, и которые уже фигурируют в последней версии наших «Национальных рекомендаций», человеку с остро преходящим риском внезапной аритмической смерти наружно носимый дефибриллятор можно было применять. Говорят, что ими уже можно пользоваться, они уже появились на рынке нашей страны. В интернете есть информация, что наружно носимый прибор не требует регистрации. Больные с некомпактным миокардом левого желудочка умирают чаще всего от кардиоэмболических событий или от внезапной аритмической смерти. Пусть стоит, может быть он пригодится.

Комментарий Генерального директора ФГБУ «НМИЦ кардиологии» МЗ РФ член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцова С.А. Спасибо, Сергей Павлович. Коллеги, надо завершать наш разбор, мы уже работаем больше часа. Очень кратко резюмирую: я тоже согласен, очевидно, что некомпактный миокард – это с рождения, даже с эмбриональной фазы развития, скажем так, порок у нашей пациентки, поэтому некомпактная кардиомиопатия, безусловно, в диагнозе должна стоять. На каком месте? Я бы даже не делил сейчас это «призовое» место. Это конкурирующие диагнозы, поскольку и то заболевание и другое, в равной степени вероятности, по крайней мере до настоящего времени, могли быть определяющими в плане жизненного прогноза и, в значительной степени, качества жизни. То, что антрациклиновая кардиомиопатия, скажем так, управляется на фоне адекватной терапии, таких примеров немного, но они есть. Сегодня доктор Скворцов А.А. продемонстрировал свой личный опыт в этом отношении. Здесь сразу сопряженный вопрос обратимости дисфункции левого желудочка. Обратима она или нет, можно понять, только если мы уменьшим или даже отменим препараты, которые сейчас удерживают сердечную недостаточность. Понятно, что об отмене препаратов речи нет. Возможно последовательное уменьшение дозы сакубитрила-валсартана, это можно было бы и обсудить. И тогда мы бы более внятно ответили на вопрос обратимости дисфункции левого желудочка: она абсолютно необратима в случае развития ее на фоне некомпактного миокарда и все-таки, с большой долей вероятности, она обратима, если это происходит на фоне антрациклиновой кардиомиопатии, как доминирующего патогенетического процесса. Но и этот вопрос остается «за ширмой», и мы не можем на него сейчас ответить. По поводу кишечной инфекции все-таки я полагаю, что мы имеем право думать, что это был острый вирусный миокардит, тем более что имел место феномен накопления жидкости в полости перикарда. Острый процесс он тем и отличается от хронического, что имеет отчетливое начало и достаточно отчетливый конец. Вряд ли сейчас следы этого перенесенного заболевания сказываются на прогнозе и на качестве жизни нашей пациентки. По поводу продолжения терапии сакубитрил-валсартаном и его дозировки я еще раз говорю, что нужно было бы в условиях тесного контакта с пациенткой попробовать уменьшить дозу с 200 мг хотя бы до 150 мг. В отношении терапии статинами, если по формальным признакам рассматривать, то в общем у пациентки получается низкий риск по SCORE. Правда, здесь надо еще себя спросить, имеем ли мы право определять у нее риск по SCORE? Он определяется, напоминаю, у лиц в возрасте от 40 до 65 лет и не имеющих отчетливых заболеваний сердечно-сосудистой системы. Там, правда, иногда пишут «связанные с атеросклерозом», но здесь по определению у нашей пациентки риск очень высокий, независимо от того, какова будет величина баллов по шкале SCORE. Но это не отвечает на вопрос, надо ли назначать статины данной пациентке. В плане торможения прогрессии атеросклероза, вроде бы он у нас не зафиксирован: чистые коронарные артерии, ничего не говорили коллеги по поводу наличия атеросклеротических поражений в других артериях, то есть риск атеротромботических событий здесь очень низкий. Поэтому назначение терапии статинами только в плане противовоспалительных эффектов. В данной ситуации, когда фракции выброса левого желудочка достигли целевых значений, я пока не вижу здесь отчетливых показаний для назначения статинов. Если терапия потребуется по каким-то другим показаниям, тогда это будет, наверное, более оправдано. Вот, собственно, все. Прежде чем завершить наш клинический разбор, я хочу сказать, что изначально к нам присоединились клинические учреждения из следующих городов: Иваново, Тамбов, Брянск, Астрахань, Ставрополь, Ростов, Курск, три учреждения из Самары, клинические учреждения республик Мордовия и Чувашия. Большое спасибо всем коллегам, которые присоединились к нам! Мы надеемся, что наш разбор был вам интересен и полезен.

Презентация