Сегодня – 28 декабря 2021 года в ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России состоялся клинический разбор, в котором обсуждался клинический случай пациентки 64 лет с сочетанием стенозирующего коронарного атеросклероза и рака молочных желез, мероприятие прошло в формате онлайн.
Диагноз клинический:
Основное заболевание: I20.8 Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения II функционального класса (NYHA). Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика со стентированием правой коронарной артерии от 08.12.21г. (стент Promus Premier 3.5 х 32 мм). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий (80-90% стеноз в устье правой коронарной артерии).
Фоновое заболевание: Носитель мутации BRCA1. Рак правой молочной железы T1N0MО от 2004г. Комбинированное лечение (4 курса химиотерапии + лучевая терапия). Рак левой молочной железы T2N0M0G3 от 2008г. Комплексное лечение (секторальная резекция от 2008г., 4 курса химиотерапии + лучевая терапия). Рецидив рака правой молочной железы T1N0M0 от 2021г. Радикальная двусторонняя мастэктомия от ноября 2021г.
Осложнения: Хроническая сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса II функционального класса (NYHA).
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III стадии, 2 степени, риск ССО 4 (очень высокий). Атеросклероз аорты. Атеросклероз брахиоцефальных артерий без гемодинамически значимого стенозирования.
Докладчик:
Осокина Анна Константиновна, младший научный сотрудник Отдела легочной гипертензии и заболеваний сердца НИИКК им. А.Л.Мясникова.
Подробнее об Отдела легочной гипертензии и заболеваний https://cardioweb.ru/about/institut-klinicheskoj-kardiologii/item/2627-otdel-legochnoj-gipertenzii-i- zabolevanij-serdtsa
Вопросы для обсуждения:
- Возможная связь между перенесенной лучевой и химиотерапией, и развитием коронарного атеросклероза у пациентки.
- Причины развития сердечной недостаточности у пациентки.
- Выбор оптимальной медикаментозной терапии у данной пациентки.
- Влияние реваскуляризации миокарда перед проведением химиотерапии на прогноз больной.
Клинический разбор был проведен при участии сотрудников НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России.
В дискуссии приняли участие: академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов С.А., чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчук В.В., д.м.н., проф., Саидова М.А., д.б.н., проф. Покровский С.Н., д.м.н. Ежов М.В., д.м.н., проф. Ощепкова Е.В., д.м.н. Проваторов С.И., к.м.н. Виценя М.В., к.м.н. Осокина А.К.
Генеральный директор ФГБУ "НМИЦ Кардиологии" Минздрава России, академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Большое спасибо и Анне Константиновне, и всем участникам нашего клинического разбора, которые представляли сегодня результаты! Безусловно, большое спасибо и Марине Вячеславовне! Коллеги, пожалуйста, давайте задавать вопросы.
Д.м.н., проф. Ощепкова Елена Владимировна. Сергей Анатольевич, можно мне задать вопрос и высказаться?
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Да, Елена Владимировна. Хотя, давайте вначале вопросы зададим, а потом выскажетесь, хорошо?
Вопрос д.м.н., проф. Ощепковой Елены Владимировны. У меня вопросы к Анне Константиновне. Конечно, очень интересный демонстрационный случай того, что не столько, как Марина Вячеславовна высказалась, онкологи не воспользовались тем или иным видом лечения, например, не использовали Дексразоксан, хотя у него тоже очень много побочных эффектов, а то, что больная сама недопоняла серьезность своего положения, а лечащие врачи и онкологи, в том числе, наверное, и терапевты наблюдали ее, не смогли убедить в необходимости раннего лечения. И мой вопрос в следующем к Анне Константиновне. У нее (у пациентки) с 42 лет выявлена артериальная гипертония. Проводилась ли какая-то антигипертензивная терапия: регулярная или эпизодическая? Это первый вопрос. И каким был подъем наибольших цифр? Второй фактор – курение, как фактор риска кардиотоксичности. Больная продолжает курить или она в какой-то момент бросила? Третий мой вопрос: что сказали онкологи НМИЦ онкологии? Диагностирован ли у нее метастатический процесс или нет? И какая тактика, помимо наблюдения? Что они предполагают дальше делать с этой пациенткой?
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо, Елена Владимировна. Пожалуйста, Анна Константиновна.
Ответ к.м.н. Осокиной Анны Константиновны. Елена Владимировна, спасибо. По поводу первого вопроса об артериальной гипертонии. В 2004 г зафиксировано первое повышение давления 150/90 мм рт. ст. В рекомендациях пациентка направлялась к терапевту, однако она проигнорировала эти рекомендации и дальше к терапевту не пошла и давление самостоятельно не измеряла. Мы зафиксировали максимальный подъем 160/90 мм рт. ст. у пациентки. В период с 2004 г по тот день, когда она поступила в Институт радиологии, пациентка антигипертензивную терапию не получала. Касаемо стажа курения. Он действительно большой. Курение, как я говорила, было в среднем по 5-10 сигарет в день. При поступлении к нам пациентка продолжала курить, но мы ей дали рекомендации и надеемся, что она будет выполнять наши указания. Касаемо вопроса о метастазах. Метастазов у нее не выявлено. Онкологи предполагают лечение препаратами группы 5-Фторурацила.
Комментарий д.м.н., проф. Ощепковой Елены Владимировны. Спасибо. Сергей Анатольевич, если позволите, я тоже расскажу о своем опыте, достаточно большом. Это направление в Кардиоцентре инициировала Ирина Евгеньевна Чазова. Работали две команды. Команда Ирины Евгеньевны - мы с Мариной Абдулатиповной, Ани Ашотовной и Мариной Вячеславовной. Мы наблюдали более 100 больных именно с этим подтипом рака молочной железы: тройной негативный, с отсутствием рецепторов эстрогена, прогестерона и эпидермального фактора роста 2 типа, который составляет всего примерно 15% от всех подтипов рака молочной железы. Он развивается в молодом возрасте, как это произошло и у этой больной. Наблюдаемые в нашей когорте больные были в возрасте 38 лет. То есть это были очень молодые пациентки, а также более старшего возраста. Относительно наследственности. Анна Константиновна уже сказала, что у мамы тоже был рак молочной железы, но в литературе данные не свидетельствуют в пользу абсолютной предрасположенности, хотя и не исключают, что это могло иметь место быть. Тем более что у нее была найдена мутация. Классические факторы риска развития кардиотоксичности, которые у нее, с моей точки зрения, без сомнения есть на основании нашего собственного опыта. Марина Абдулатиповна четко показала и умеренное снижение систолической функции левого желудочка, и продольную деформацию миокарда левого желудочка более чем на 15%. Хотя даже рекомендации 2020 г, которые вышли до начала нашего исследования, уже предлагают и утверждают, что 10% снижения показателя DLS – это уже признаки кардиотоксичности. Поэтому, с моей точки зрения, у нее есть кардиотоксичность, проявляющаяся в виде хронической сердечной недостаточности с умеренно сниженной фракцией выброса левого желудочка. У нее есть последствия лучевой терапии. У нас тоже такие больные были. Лучевая терапия вызывает фиброз и ускорение развития атеросклероза. Кроме того, можно ли было как-то воздействовать на классические факторы риска этой кардиотоксичности? Это, конечно, жесткий контроль гипертонии, и что мы, пожалуй, впервые показали, и это в том числе с Анатолием Николаевичем Рогозой, когда проводили исследования, измерение артериального давления не просто клиническим способом, а суточное мониторирование артериального давления. Мы обнаружили (уже постфактум оценивали), что у 40% была маскированная артериальная гипертония, преимущественно ночная. У этих больных, особенно в сравнении с той подгруппой больных рака молочной железы с артериальной гипертонией, у которых она была полностью корригирована в течение суток на фоне сочетания с лечением высокими дозами Доксорубицина, а у нас это были дозы 350 мг, а у данной пациентки 800 мг. Это, конечно, колоссальная доза, у них кардиотоксичность была в большей степени выражена, чем у больных раком молочной железы с контролируемой гипертонией. Я не знаю, будет ли Сакубитрил жестко контролировать артериальное давление. Но в данном случае ей нужно рекомендовать и суточное мониторирование, чтобы контролировать именно давление в течение всех 24-х часов реальной жизни. Фактор курения. Опять же, в международных рекомендациях 2020 г описан тот факт, что не только статус курения влияет, но даже если человек курил в анамнезе, все равно это считается фактором риска. Так что у нее, конечно, эти факторы плюс еще метаболические нарушения, которые, видимо, уже присоединились по жизни вследствие, может быть, и химиотерапии, и лучевой терапии, а именно – нарушение липидного и углеводного обмена. Конечно, это все привело к развитию, во-первых, и кардиотоксичности миокарда, и к атеросклерозу правой коронарной артерии. Спасибо.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо, Елена Владимировна. Коллеги, я бы вначале попросил задать вопросы Анне Константиновне, а потом уже давать комментарии в режиме выступления. Пожалуйста, коллеги, есть ли вопросы к Анне Константиновне или к участникам диагностического процесса? Анна Константиновна, скажите, пожалуйста, каким был уровень артериального давления у пациентки при поступлении в стационар?
Ответ к.м.н. Осокиной Анны Константиновны. При поступлении в стационар было давление 130/70 мм рт. ст. Единичный раз мы зафиксировали давление 160/90 мм рт. ст. В среднем давление было в районе 120-130/80 мм рт. ст. Она поступила к нам уже на фоне гипотензивной терапии, которую назначили в НМИЦ радиологии.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Понятно. А в НМИЦ радиологии до гипотензивной терапии, у нее какие были цифры артериального давления?
Ответ к.м.н. Осокиной Анны Константиновны. В 2004 г зафиксировано 150/90 мм рт. ст. После этого ни она, никто из медперсонала давление ей не измерял.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. В НМИЦ радиологии гипотензивная терапия была назначена для контроля артериального давления или это уже был процесс лечения сердечной недостаточности? Термин «гипотензивная терапия» здесь не подходит. Имеются в виду ингибиторы АПФ и бета-блокаторы.
Ответ к.м.н. Осокиной Анны Константиновны. Да, ей была назначена терапия для контроля артериального давления и профилактики сердечной недостаточности.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. То есть была гипертония при поступлении в НМИЦ радиологии?
Ответ к.м.н. Осокиной Анны Константиновны. 150/90 мм рт. ст. при поступлении в НМИЦ радиологии.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. 150/90 мм рт. ст. Понятно. Потому что Вы говорили об артериальной гипертензии II функционального класса. Так я понимаю, да? Или я заблуждаюсь? II степень, правильно.
Ответ к.м.н. Осокиной Анны Константиновны. II степень, да, с учетом того, что мы зафиксировали 160/90 мм рт. ст.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Да, и говорите о гипертонической болезни III стадии? III стадию на основании какого аргумента Вы ставите?
Ответ к.м.н. Осокиной Анны Константиновны. На основании ишемической болезни сердца.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Хорошо. Следующий вопрос. C-реактивный белок определялся или нет?
Ответ к.м.н. Осокиной Анны Константиновны. У нашей пациентки он был в норме, определялся, мы его не вынесли на слайд.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Хорошо. Теперь, наверное, главный вопрос. В презентации Вы представили одну структуру диагноза. Но до начала разбора мы получили информацию о клиническом разборе, такой лист (показывает), там другая структура диагноза. Какую считать правильной?
Ответ к.м.н. Осокиной Анны Константиновны. Последний вариант, Сергей Анатольевич.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Последнюю интерпретацию, понятно. Хорошо. Тогда скажите, пожалуйста, считаете ли Вы важным участие гипертонической болезни в развитии сердечной недостаточности?
Ответ к.м.н. Осокиной Анны Константиновны. Да, конечно. Она внесла свой вклад. Но здесь комплексное внесение вкладов. Это и гипертоническая болезнь, и химиотерапия, которая была у пациентки.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Понятно. Но у Вас осложнение стоит перед гипертонической болезнью, поэтому я и поинтересовался. То есть осложнение надо перенести, наверное, ниже третьей группы заболеваний сопутствующих, так?
Ответ к.м.н. Осокиной Анны Константиновны. Да.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Хорошо. Теперь скажите, пожалуйста, термин «кардиотоксичность» в принципе может употребляться в диагнозе или нет? Может ли проходить химиотерапия без кардиотоксичности?
Ответ к.м.н. Осокиной Анны Константиновны. Кардиотоксичность есть в любом случае после химиотерапевтических препаратов. Но мы можем минимизировать риск поражений сердца, используя те алгоритмы, те диагностические методы, которые Марина Вячеславовна нам предоставила.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Существует ли практика обозначения в диагнозе феномена кардиотоксичности?
Ответ к.м.н. Осокиной Анны Константиновны. Мы не видели диагнозов с таким заключением.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Фоновое заболевание: носитель мутации BRCA1, а потом идет через точку рак правой молочной железы. Носительство мутации – это диагноз?
Ответ к.м.н. Осокиной Анны Константиновны. Это было выставлено в диагнозе из НМИЦ радиологии. Мы не стали менять онкологический диагноз.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Понятно. И онкологи феномен кардиотоксичности в диагнозе не обозначили?
Ответ к.м.н. Осокиной Анны Константиновны. Нет.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Понятно. Мои вопросы исчерпаны. Пожалуйста…
Вопрос д.м.н., проф. Саидовой Марины Абдулатиповны. Можно вопрос? Скажите, пожалуйста, Анна Константиновна, какой был уровень тропонина, если Вы можете еще раз его озвучить и, может быть, динамику тропонина у этой пациентки?
Ответ к.м.н. Осокиной Анны Константиновны. Уровень тропонина у пациентки не определяли. Из анамнестических данных - тоже никто тропонины не определял.
Д.м.н. Ежов Марат Владиславович. Можно вопрос, Сергей Анатольевич?
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Да, конечно, Марат Владиславович.
Вопрос д.м.н. Ежова Марата Владиславовича. Скажите, пожалуйста, на фоне Аторвастатина 40 мг уже известен уровень холестерина ЛНП? По-моему, Вы только одно значение нам показали – 1,8 ммоль/л.
Ответ к.м.н. Осокиной Анны Константиновны. Нет, еще уровень ЛНП неизвестен. Еще не прошло 4 недели после того как мы корректировали дозу. Но в рекомендациях мы, конечно, советовали пациентке сдать биохимический анализ крови с определением липидного спектра и написали целевые значения.
Д.м.н. Ежов Марат Владиславович. Спасибо.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. 1,8 ммоль/л, это на фоне какой терапии?
Ответ к.м.н. Осокиной Анны Константиновны. Аторвастатина 20 мг, который был назначен в НМИЦ радиологии. Как раз прошел месяц после того как она к нам приехала из НМИЦ радиологии.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Можно ли оценить, какая была динамика процесса? То есть, какой был уровень холестерина при поступлении из НМИЦ радиологии?
Ответ к.м.н. Осокиной Анны Константиновны. К сожалению, там был только общий холестерин 4,5 ммоль/л. Уровня ЛНП в выписках нет.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Значит, при поступлении к нам он был 3,8 ммоль/л?
Ответ к.м.н. Осокиной Анны Константиновны. Да-да.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Валерий Владимирович, прошу Вас.
Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчука Валерия Владимировича. Да, спасибо. У меня такие вопросы. Что такое негативный подтип рака? Негативный ассоциируется со словом «отрицательный». 11 лет у нее был светлый промежуток, когда у нее с 2008 г по 2021 год не было рака. Такая тайная мысль: а был ли рак у нее, требующий вмешательства? Первый вопрос, инфаркт миокарда: были клинические проявления? На электрокардиограмме никаких признаков инфаркта миокарда не видно. Второй вопрос – маркеры тромбоза Вы смотрели? Больные раком склонны к тромбозу. Потому что это порождает следующий вопрос: как дальше проводить терапию? Двойная дезагрегантная или антикоагулянты надо назначить, или оставить одни дезагреганты? И последнее, по сердечной недостаточности. Сейчас модно назначать Дапаглифлозин вместо, скажем, Метформина. Вы думали об этом, обсуждали со своим руководителем? Спасибо.
Ответ к.м.н. Осокиной Анны Константиновны. Спасибо. Перенесенного клинически инфаркта миокарда у нее не было. По поводу маркеров. Мы брали уровень D-димера, он был на пограничном уровне, но, с учетом перенесенной операции пациентки в том числе. Валерий Владимирович, извините, пожалуйста, последний вопрос можно еще раз?
Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчука Валерия Владимировича. Последний вопрос в отношении терапии. Двойная дезагрегантная или антикоагулянты? Вы как считаете, антикоагулянты нужно давать больному?
Ответ к.м.н. Осокиной Анны Константиновны. Я считаю, что достаточно двойной дезагрегантной терапии.
Чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчук Валерий Владимирович. Хорошо, спасибо.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Анна Константиновна, еще Валерий Владимирович задавал вопрос про Дапаглифлозин.
Ответ к.м.н. Осокиной Анны Константиновны. Здесь мы не имеем собственного опыта, а в литературе это дискутабельный вопрос – назначать или нет таким пациентам.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Таким, это каким?
Реплика чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчука Валерия Владимировича. Игорь Владимирович Сергиенко не может посоветовать?
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Анна Константиновна, таким, это каким? У которых есть сердечная недостаточность или тем, у кого сердечная недостаточность на фоне химиотерапии?
Ответ к.м.н. Осокиной Анны Константиновны. Именно сердечная недостаточность на фоне химиотерапии.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. И другие причины должны быть учтены в плане механизмов развития сердечной недостаточности. Это сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса или с умеренно сниженной фракцией выброса?
Ответ к.м.н. Осокиной Анны Константиновны. С умеренно сниженной фракцией выброса.
Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. А у Вас написано с сохраненной фракцией.
Ответ к.м.н. Осокиной Анны Константиновны. Это, наверное, был первый вариант нашего диагноза.
Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Это второй вариант. Хорошо. Коллеги, пожалуйста, еще вопросы?
Реплика к.м.н. Осокиной Анны Константиновны. Сергей Анатольевич, извините, пожалуйста. Марина Вячеславовна хотела по поводу диагноза «кардиотоксичность» прокомментировать.
Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Да, очень хорошо.
Комментарий к.м.н. Виценя Марины Вячеславовны. Действительно, в МКБ-10 нет такого диагноза «кардиотоксичность». Существует лишь дисфункция левого желудочка, обусловленная воздействием токсических средств. И возникают иногда проблемы, когда мы имеем дело с субклинической кардиотоксичностью – то, о чем говорила Елена Владимировна, когда мы видим маркеры субклинического повреждения, явного проявления кардиотоксичности, а обозначить это с использованием МКБ-10 мы не можем. В данном конкретном случае, если бы у нашей пациентки не было ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии, мы совершенно спокойно могли бы ее маркировать именно таким образом – сердечная недостаточность, развившаяся вследствие применения кардиотоксичного противоопухолевого лечения. Имелась бы в виду и химиотерапия, и лучевая терапия. Но поскольку у нее есть и другие заболевания, которые могли привести к сердечной недостаточности, я бы ограничилась в диагнозе просто указанием сердечной недостаточности с умеренно сниженной фракцией выброса.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Марина Вячеславовна, допустим: «дисфункция левого желудочка на фоне перенесенной химио- и лучевой терапии, ишемической болезни сердца, гипертонической болезни. Хроническая сердечная недостаточность»?
Ответ к.м.н. Виценя Марины Вячеславовны. Поскольку у нее уже есть клинические проявления сердечной недостаточности, подтвержденные лабораторными, инструментальными методами, наверное, не стоит дублировать и дисфункцию левого желудочка, и сердечную недостаточность, а оставить лишь диагноз «сердечная недостаточность» после всех перечисленных возможных влияющих факторов.
Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Но дисфункция – это еще не сердечная недостаточность.
Реплика к.м.н. Виценя Марины Вячеславовны. Естественно, у нее уже есть сердечная недостаточность.
Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Хорошо. Ваша точка зрения понятна.
Комментарий к.м.н. Виценя Марины Вячеславовны. Хотя, конечно, в практике мы ставим такой диагноз, когда у пациентов нет клинических проявлений. Именно пишем «дисфункция левого желудочка, обусловленная…». Для этого есть в МКБ-10 I42.7.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Чудесно.
Комментарий к.м.н. Виценя Марины Вячеславовны. И еще маленький комментарий по поводу тройного негативного подтипа. Название такое происходит из того, что у пациентки не было выявлено гиперэкспресии рецепторов эстрогена, рецепторов прогестерона и рецепторов эпидермального фактора роста. Именно поэтому называется тройной негативный подтип.
Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчука Валерия Владимировича. В плане прогнозов течения это что, негативное?
Ответ к.м.н. Виценя Марины Вячеславовны. Да, он негативный. В настоящее время он считается наиболее неблагоприятным, потому что, помимо химиотерапии нет дополнительных ресурсов у онкологов. Если есть гиперэкспрессия рецепторов эстрогена, прогестерона, назначается дополнительно гормональная терапия. Если HER-2 позитивная, то назначается таргетная терапия. А тут нечего добавить и поэтому…
Комментарий чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчука Валерия Владимировича. Смотрите, Марина Вячеславовна, с 2008 г по 2021 г ее и не лечили, и ничего не было, она к врачам не обращалась. Понимаете, больной раком уж за такое время должен был что-то проделать.
Ответ к.м.н. Виценя Марины Вячеславовны. Но всегда есть исключения. Наша пациентка - исключение. С учетом того, что она первые два года не лечилась и у нее BRCA-положительный рак, предполагать, что у нее не будет метастазирования, было практически невозможно. Кроме того, она получила гигантскую дозу антрациклинов лучевой терапии и у нее всего лишь умеренно сниженная фракция выброса. Может быть, ответ на вопрос в том, что она сибирячка, крепкий организм (смеется). Конечно, эта пациентка скорее исключение из правил. Потому что, исходя из ее априорной вероятности, она должна была гораздо больше пострадать в плане онкологического прогноза и в плане сердечно-сосудистого.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо. Марина Абдулатиповна, прошу.
Комментарий д.м.н., проф. Саидовой Марины Абдулатиповны. Я бы, во-первых, прокомментировала то, что Елена Владимировна сказала. Мы много занимались именно этой тематикой в рамках НИР и как раз смотрели информацию у пациентов с тройным негативным раком молочной железы на фоне антрациклиновой терапии. Во-первых, сказать, что у нее сниженная систолическая функция мы однозначно не можем, потому что снижение систолической функции мы считаем, когда оно <45%, а у нее выше. Это первое. Второе – то, что у нее эта деформация, она, конечно, снижается в большей степени, чем фракция выброса. Фракция выброса у нее незначительно снижена, а деформация практически на 20% с лишним от нормы. Я остереглась бы употреблять термин «постинфарктное поражение». Это, наверное, Алексею Аркадьевичу больше мое такое несогласие, потому что не все изменения в виде кардиосклероза или, допустим, фиброза можно назвать именно постинфарктными изменениями, это совершенно разные изменения. И у данной пациентки мы видим, что характер того поражения, который мы выявляем по «бычьему глазу», по визуальной оценке, это не похоже именно на постинфарктное поражение. Это именно какое-то диффузное поражение. Почему это локализуется и по переднеперегородочной и по нижней стенке? Потому что основные магистральные сосуды, которые хорошо снабжают большие области миокарда, это передняя нисходящая артерия, правая, при хорошем кровоснабжении. Поэтому и зоны такой неоднородности поражения там более выражены. И это описано в литературе, об этом тоже говорится. И еще я бы хотела обратить внимание, что у таких пациентов очень хорошо коррелирует DLS с тропонином: даже небольшое повышение тропонина отражает эту степень повреждения миокарда, которое происходит на фоне химиотерапии. То есть у этих пациентов очень важно отслеживать и этот момент. На это я хотела бы обратить внимание.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Да, Марина Абдулатиповна, хотел уточнить. Согласно последнему европейскому документу, фракции выброса от 40% до 50% считаются умеренно сниженными, а сниженными – ниже 40%. У нашей пациентки какая фракция выброса?
Ответ д.м.н., проф. Саидовой Марины Абдулатиповны. Умеренно сниженная: 48-50%.
Комментарий академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. По документу, 40-50%. Выше 50% – сохраненная, ниже 40% – сниженная.
Комментарий д.м.н., проф. Саидовой Марины Абдулатиповны. Значит, она в такую промежуточную зону вошла. Потому что 50% у нее где-то было на двумерном и на трехмерном 48%. Значит, чуть сниженная.
Комментарий академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Надо брать, наверное, действительно в сторону более худшего варианта…
Комментарий д.м.н., проф. Саидовой Марины Абдулатиповны. Да, в сторону более плохого варианта поражения миокарда.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо. Сергей Николаевич, прошу.
Вопрос д.б.н., проф. Покровского Сергея Николаевича. Спасибо. Такой мощный стеноз, который ликвидировали в Кардиоцентре, он у этой женщины в 64 года все равно бы возник? Или он возник из-за того, что у нее рак молочной железы? Или из-за того, что ее лечили от рака молочной железы жесткой химиотерапией и облучением? Такой вопрос: онкология, атеросклероз и их потенциальная связь.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Пожалуйста, Марина Вячеславовна.
Ответ к.м.н. Виценя Марины Вячеславовны. Да, вопрос, действительно, философский, и связь между онкологическими и сердечно-сосудистыми заболеваниями сейчас ни у кого сомнений не вызывает. И, в частности, даже на уровне факторов риска, мы сейчас видим появление доказательств того, что есть и генетические предрасположенности, и соматические мутации определенные, которые с возрастом накапливаются, которые могут способствовать как онкологическим, так и сердечно-сосудистым заболеваниям. И, конечно, общий механизм патогенеза – это воспаление. Уже доказано, что и при сердечно-сосудистых, и при онкологических заболеваниях это мощнейший провоцирующий фактор. Поэтому в данном случае даже само по себе наличие этих двух заболеваний является основой для того, что могут развиваться такие проблемы с сердечно-сосудистой системой. Кроме того, терапия, которая была проведена. Действительно, лучевая терапия предрасполагает наряду с традиционными факторами риска к развитию ишемической болезни сердца. Почему я говорю лучевая? Потому что среди химиотерапевтических препаратов не были использованы те препараты, которые ассоциируются с долгосрочной сосудистой токсичностью. Например, препараты платины обнаруживаются в организме у людей и через 20 лет после окончания лечения и значимо повышают риск инфаркта. У нее в основном использовались препараты, которые ассоциируются с развитием сердечной недостаточности или ишемических осложнений в процессе лечения, такие как фторпиримидины. Да, они вызывали сосудистый спазм, но у нашей пациентки, слава Богу, все ее курсы терапии прошли в этом плане спокойно. Лучевая терапия – безусловный фактор риска, но, как мы сегодня уже неоднократно обсуждали, у нее нет характерных проявлений для больных с раком молочной железы. Поражение у нее нетипичное по локализации. Это не передняя нисходящая артерия, это правая коронарная артерия, устьевой стеноз. Поэтому так однозначно сказать, что именно лучевая терапия была ключевым фактором, приведшим к развитию атеросклероза, у нас, наверное, нет оснований. И, скорее, комплексное воздействие – прежде всего традиционные факторы риска.
Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Да, учитывая, в том числе и курение.
Ответ к.м.н. Виценя Марины Вячеславовны. Курение, гипертония, наследственность отягощенная. Так что были и общие факторы, которые были достаточны.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо. Пожалуйста, коллеги, еще желающие выступить?
Комментарий академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Давайте, подводить итоги. Я думаю, что случай очень интересный и важный для нашей реальной клинической практики, учитывая, в том числе и тот фактор, что сейчас у нас нет потока подобных пациентов, несмотря на то, что и лучевая и химиотерапия становятся все более и более широкими, и самое главное – проводимыми на системной основе в рамках реорганизации процесса оказания онкологической помощи. То, что мы наблюдаем в течение последних трех лет. В значительной степени применительно к тому региону, где работает наш Центр, я имею в виду Москву. Это связано с тем, что в ведущих онкологических центрах есть уже кардиологические отделения. В НМИЦ радиологии это отделение создали, по-моему, лет 5 назад. И они достаточно быстро прогрессируют, поэтому эти пациентки к нам попадают в режиме «иногда». Я думаю, что в конечном итоге та структура диагноза, а это отражение понимания сути патологического процесса и обоснованности лечения, мне кажется, в целом с которыми можно согласиться. За исключением, о котором я уже говорил: хроническую сердечную недостаточность надо поставить на позицию номер 4 после основного, фонового заболевания, сопутствующих заболеваний и таким образом подытожить этот патофизиологический феномен. Кроме того, я бы конкретизировал, что это с умеренно сниженной фракцией выброса и думаю, что было бы неплохо обозначить, тем более что имеется для этого специальный код МКБ-10, феномен диастолической дисфункции на фоне или вследствие как раз этих трех патофизиологических причин, для того чтобы нашим коллегам, которые могут столкнуться с этой клинической ситуацией на последующих этапах уже в других медицинских центрах, чтобы им было понятно, какая была трактовка ситуации. Что касается процесса лечения. Мы, мне кажется, так до конца и не нашли согласия в отношении интенсивности лечения сердечной недостаточности. Если мы говорим о II функциональном классе, причем у пациентки, напомню, NT-BNP 1300 или 1300 с небольшим, несмотря на субъективное отсутствие симптомов одышки или других проявлений сердечной недостаточности – слабости, снижения толерантности к физической нагрузке, – мы должны иметь в виду более интенсивное лечение. У нас представлено только два препарата: бета-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ в минимальных дозах. Хотя современная схема предполагает одномоментно 4 класса препаратов, включая те самые ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера и еще антагонисты минералокортикоидных рецепторов. Мы можем пойти на такую схему, но, несмотря на рекомендации, я бы сделал курс на увеличение доз ингибиторов АПФ, хотя бы до 5 мг и, возможно, если есть резерв по частоте сердечных сокращений, Небиволола. Здесь информации мне недостаточно, хотя я Анну Константиновну спрашивал об уровне артериального давления, с которым пациентка поступила в НМИЦ радиологии. Если там действительно было 150/90 мм рт. ст., то у нас есть резерв и по уровню артериального давления, и, возможно, по частоте сердечных сокращений. Совершенно справедливой мне кажется доза Аторвастатина. У нее сейчас целевой уровень явно был еще не достигнут: там от 20 мг 1,8 ммоль/л, поэтому 20 мг Аторвастатина могут приблизить ее к 1 ммоль/л, но явно без достижения. Что касается всех остальных аспектов, я, наверное, с ними соглашусь. И самое главное – мне представляется, что позиция номер 1, которая обусловила развитие сердечной недостаточности и дисфункции левого желудочка вначале, это значительный феномен кардиотоксичности вследствие перенесенного комбинированного лечения химиотерапией и лучевой терапией. Причем, перенесенной неоднократно. И гипертоническая болезнь, и ишемическая болезнь сердца здесь явно имеют второстепенный характер. Сергей Ильич, я Вам слова не предоставил. Может быть, нарушая общий порядок, хотя я уже завершил, если что-то Вы хотите добавить, пожалуйста!
Комментарий д.м.н. Проваторова Сергея Ильича. Сергей Анатольевич, я полностью присоединяюсь к тем соображениям, что Вы высказали и по фракции выброса. Если Вы обратили внимание, всякий раз, получая результаты эхокардиографии либо сцинтиграфии, мы видели разные цифры фракции выброса, поэтому там было и 50% и выше, но в основном было ниже 50%. Здесь умеренно сниженная фракция выброса, если так подходить к этому диагнозу. В отношении препаратов и доз. Мы избрали более мягкий сценарий, потому что каждое назначение, с учетом настроя пациентки, нам приходилось достаточно жестко у нее отстаивать. Мы исходим из того, что контакт с пациенткой у нас сохранился. И в дальнейшем, исходя из данных эхокардиографии, из переносимости химиотерапии, которая ей уже назначена и которая уже проводится, мы будем получать от нее информацию. Я думаю, мы сможем скорректировать ту достаточно умеренную схему, которая изначально была ей назначена. Это не последний наш контакт с пациенткой. В дальнейшем она получит большую дозу бета-блокаторов, большую дозу ингибиторов АПФ и, возможно, вместо ингибитора АПФ будет Сакубитрил / Валсартан. Здесь время покажет.
Комментарий академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо. Будем надеяться, что у пациентки с двусторонней мастэктомией метастатический процесс, слава Богу, не разовьется. И тогда у нас останется на настоящий момент понятным только один механизм возможной прогрессии дисфункции сердечной недостаточности – это гипертоническая болезнь. При условии, что мы будем контролировать атеросклеротический процесс, и пациентка прекратит курить. На этом, коллеги, позвольте мне закончить наш клинический разбор, который завершил цикл клинических разборов 2021 г. Поблагодарить в первую очередь отдел, которым руководит Тамила Витальевна. Поблагодарить Сергея Ильича. Безусловно, Анну Константиновну, всех участников диагностического процесса и всех участников нашей дискуссии. Всех благодарю за участие в нашем клиническом разборе. Всего доброго!
