Сегодня – 19 мая 2021 года в ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России состоялся клинический разбор на тему «Анализ отдаленных результатов ангиопластики легочных артерий при ХТЭЛГ, в рамках которого был представлен клинический случай пациента Б., 27 лет. Диагноз: Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (неоперабельная форма). Функциональный класс III (ВОЗ). Тромбофилии: гомозиготный полиморфизм в гене ингибитора активатора плазминогена 1 типа, гетерозиготные полиморфизмы в гене бета- фибриногена G854A и C249T. Легочное сердце: относительная недостаточность трикуспидального клапана 2 степени, клапана легочной артерии 2 степени. Недостаточность кровообращения 2А стадии. Нарушение проводимости сердца: полная блокада правой ножки пучка Гиса. Состояние после транслюминальной баллонной ангиопластики легочных артерий (12 этапов).
Докладчик: ведущий научный сотрудник Отдела гипертонии, д.м.н. Данилов Николай Михайлович.
Вопросы для дискуссии:
1. Следует ли стремиться к достижению целевых цифр среднего давления в легочной артерии после серии ангиопластик, приведшей к нормализации основных клинических и функциональных показателей?
2. Возможно ли рассматривать рутинный переход с варфарина на новые пероральные антикоагулянты у пациентов с ХТЭЛГ с целью вторичной профилактики тромбоза легочных артерий?
Клинический разбор был проведен при участии сотрудников НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России.
В дискуссии приняли участие: академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов С.А., академик РАН, д.м.н., проф. Чазова И.Е., член-корр. РАН, д.м.н., проф. Парфенова Е.В., член-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчук В.В., д.б.н., проф. Покровский С.Н., д.м.н., проф. Панченко Е.П., д.м.н., проф. Ощепкова Е.В., д.м.н. Мартынюк Т.В., д.м.н. Данилов Н.М., Яровой С.Ю.
Генеральный директор ФГБУ "НМИЦ Кардиологии" Минздрава России, академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо, Николай Михайлович, Сергей Юрьевич, Анна Юрьевна. Интересные вопросы, особенно третий вопрос. Коллеги, пожалуйста, задавайте уточняющие вопросы. Можно команде наших докладчиков или самому пациенту.
Д.м.н. Мартынюк Тамила Витальевна. Уважаемый Сергей Анатольевич, Вы позволите?
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Тамила Витальевна, конечно!
Вопрос д.м.н. Мартынюк Тамилы Витальевны. Прежде всего, я хотела бы внести ремарку. Дело в том, что пациент начал путь в 2014 г. в лаборатории легочной гипертензии отдела гипертонии и, собственно, первые шаги назначения силденафила, первые сессии ангиопластик – это то, что было осуществлено сотрудниками тогда еще лаборатории, а дальнейший путь продолжил наш пациент в отделе гипертонии. В этой связи у меня вопрос к Сергею Юрьевичу. Вы не показали, как в хронологическом аспекте выглядела трансформация лекарственной терапии? Насколько я помню, в давние годы возникал кураж отменить силденафил. Состоялось это в истории пациента, или и силденафил, и варфарин шли с ним на протяжении всех этих лет?
Ответ Ярового Сергея Юрьевича. Тамила Витальевна, большое спасибо за вопрос! Действительно, довольно уникальный случай. Пациент принимал именно варфарин, и именно силденафил без пропусков в течение всех этих 7 лет. Единственное, что менялось – это мочегонная терапия, которая была отменена после окончания серий ангиопластик, поскольку в ней уже не было необходимости, не было признаков недостаточности по большому кругу кровообращения. Все эти 7 лет: дозы силденафила 20 мг 3 раза в день, препарат оригинальный – «Ревацио»; варфарин – от 3 до 4 таблеток вечером, Варфарин фирмы «Никомед» с поддержанием целевого уровня МНО. Пациент довольно педантично старается сдавать анализы – как минимум раз в месяц-полтора.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Сразу по целевому уровню. Конкретно, какие значения МНО у нашего пациента, Сергей Юрьевич?
Ответ Ярового Сергея Юрьевича. Анамнестически, конкретно у нашего пациента, преимущественно, от 3 до 3,5. Безусловно, есть выбросы. То есть, например, к моменту настоящей госпитализации МНО было превышено: он приехал с МНО 5. Однако, эта ситуация, к сожалению, бывает и из-за изменения питания в том числе, что, с учетом средства передвижения – поезда, действительно, имело место.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо. Сергей Юрьевич, скажите, пожалуйста, за эти 7 лет были ли эпизоды, подозрительные на повторные тромбоэмболические? И, если имеется в виду история до 2014 г., там были ли эпизоды такие отчетливые, ясные с точки зрения клинических проявлений тромбоэмболических событий?
Ответ Ярового Сергея Юрьевича. Благодарю за вопрос, Сергей Анатольевич. Нет. После 2014 г., после поступления к нам в стационар, признаков повторной тромбоэмболии не было. И, действительно, варфарин довольно хорошо защищал пациента. До 2014 г. зафиксирован, именно со слов пациента, только один эпизод в середине 2013 г. До этого он чувствовал себя прекрасно, и после было именно прогрессирующее ухудшение, но плавное, без резких скачков, до поступления к нам в стационар.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. По поводу генетики. В 2014 г. генетические исследования каких-либо мутационных изменений в генах, которые могли принимать участие в тромбофилии, не было зафиксировано, да?
Ответ Ярового Сергея Юрьевича. Было зафиксировано две мутации. Это гомозиготная, в гене ингибитора активатора плазминогена 1 типа и в двух генах бета-фибриногена. Но обе эти мутации не являются достаточно клинически значимыми, чтобы сами по себе вызывать подобные заболевания, подобные тромбоэмболии. Безусловно, они повышают риск их, но это не «Лейденовская мутация», это не протромбин.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Есть ли все-таки последовательность? Мне показалось, что в начале мутации не были обнаружены, а потом они были обнаружены, так?
Ответ Ярового Сергея Юрьевича. Нет, Сергей Анатольевич. Возможно, немного некорректно выразился: мутации были обнаружены исходно, но клинически значимых не было.
Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Понятно.
Реплика Ярового Сергея Юрьевича. В том числе могу дополнить, что не было данных за изменения в фолатном цикле.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. А у родителей не проверяли, нет?
Ответ Ярового Сергея Юрьевича. К сожалению, такой возможности не было.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Коллеги, пожалуйста, еще вопросы!
Д.б.н., проф. Покровский Сергей Николаевич. А можно спросить?
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Конечно. Сергей Николаевич, пожалуйста.
Вопрос д.б.н., проф. Покровского Сергея Николаевича. Спасибо большое за презентацию. У меня два вопроса. Вопрос первый. Что собой представляет это сужение, которое вы расширяете ангиопластикой? Это тромбомасса или там еще что-то есть? Это первый вопрос.
Ответ д.м.н. Данилова Николая Михайловича. Каков субстрат для ангиопластики легочных артерий? Это не тромбомасса, это фиброзные перемычки, довольно плотно спаянные с внутренней стенкой легочных артерий, посттромботические соединительно-тканные образования, которые препятствуют кровотоку. И наша задача провести проводник через эти массы, не травмируя сам сосуд, провести баллон соответствующего диаметра, разорвать эти перемычки и восстановить кровоток. В данном случае, если, предваряя возможный вопрос, установка стента не требуется. Поскольку, в отличие от атеросклеротической бляшки, данные патологические образования не являются компонентом самой стенки легочной артерии, они выступают в просвет. Поэтому наша задача их порвать, восстановить кровоток, не травмируя внутреннюю стенку, в отличие от ангиопластики других артерий.
Д.б.н., проф. Покровского Сергея Николаевича. Понятно, спасибо. И второй вопрос. Вам что-то известно по поводу наличия аутоантител той или иной специфичности у больных легочной гипертонией?
Ответ Ярового Сергея Юрьевича. Спасибо за вопрос. Если позволите, я отвечу. В данном случае у пациента не было выявлено признаков системных заболеваний соединительной ткани. Соответственно, аутоантител выявлено тоже не было. Безусловно, это тестирование проводилось при первой госпитализации.
Реплика д.б.н., проф. Покровского Сергея Николаевича. Вопрос этот связан с тем, что, насколько я знаю, в Германии ведется сейчас работа по попытке экстракорпорально удалить аутоантитела у больных легочной гипертонией. Причем там есть несколько мишеней, несколько антигенов, против которых есть аутоантитела. И они пытаются тяжелым больным с легочной гипертонией проводить процедуры афереза иммуноглобулинов. Работа движется, но пока мало что опубликовано.
Вопрос Ярового Сергея Юрьевича. Извините, я так понимаю, что в данном случае речь все-таки идет о легочной артериальной гипертензии?
Ответ д.б.н., проф. Покровского Сергея Николаевича. Да, да.
Реплика Ярового Сергея Юрьевича. Мы говорим о 4 группе сейчас, о ХТЭЛГ.
Д.б.н., проф. Покровский Сергей Николаевич. Хорошо. Спасибо.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Скажите, пожалуйста, коллеги, все-таки природа этих тромбоэмболических событий – откуда? Или это какие-то местные изменения? Я имею в виду тромботические процессы в легочных артериях? Или это эмболические массы? А если эмболические, то откуда?
Ответ д.м.н. Данилова Николая Михайловича. Большое спасибо, Сергей Анатольевич. Несмотря на всю очевидность Вашего вопроса, ответ на него довольно сложно дать, поскольку наш опыт и все международные данные, они сходятся в одном, что источники болей у такого рода пациентов крайне редко удается обнаружить. Даже если анамнестически мы имеем эпизод доказанной эмболии не так давно. В частности, у нашего пациента абсолютно никаких признаков источника эмболии не было обнаружено.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. То есть откуда берутся тромботические массы неясно, да?
Ответ д.м.н. Данилова Николая Михайловича. Неясно. Возможно, они появляются прямо в легочной артерии.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Значит, все-таки есть какой-то тромбофилический феномен?
Ответ д.м.н. Данилова Николая Михайловича. Да.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. А он какими-то тестами подтверждается, кроме того, что был высокий Д-димер изначально?
Ответ д.м.н. Данилова Николая Михайловича. Его высокий Д-димер – это были следы, скорее, перенесенной эмболии.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Все-таки эмболии, Николай Михайлович?
Ответ д.м.н. Данилова Николая Михайловича. Да. Встречаясь с нашими хроническими уже пациентами, мы, как правило, Д-димер регистрируем в нормальных пределах, он не повышен.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Николай Михайлович, а Вы рассматриваете продолжение работы по вмешательствам на сосудах верхней доли левого легкого?
Ответ д.м.н. Данилова Николая Михайловича. Очень хороший вопрос, Сергей Анатольевич. Вы все, наверное, обратили, уважаемые коллеги, внимание на то, что при сравнении ангиограмм, такое создается впечатление, что верхняя доля левого легкого стала еще хуже, чем было исходно.
Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Да, Анна Юрьевна обратила внимание.
Ответ д.м.н. Данилова Николая Михайловича. Да, это так и есть, и подтверждается это данными перфузионной компьютерной томографии. Это говорит лишь о том, что своевременно начатое лечение позволяет избежать этих необратимых изменений. Это ситуация такая же, как с хроническими окклюзиями коронарных артерий. Что касается нашего пациента, то есть, безусловно, возможность вмешательства на верхнедолевой артерии правого легкого. Что касается левой легочной артерии, то мы должны селективно выполнить ангиографию преимущественно язычковых сегментов, а они наибольший вносят вклад обычно, поскольку эта часть является аналогом средней доли правого легкого. То есть если будут квоты, то мы одну или две сессии готовы еще выполнить, и наш пациент на это настроен.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. А, все-таки, почему хуже стало в верхней доле левого легкого? Это тромботические события или это обкрадывание?
Ответ д.м.н. Данилова Николая Михайловича. Нет, это редукция русла, которая происходит постепенно, со временем. Это совершенно точно не тромботические события.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. И не обкрадывание?
Ответ д.м.н. Данилова Николая Михайловича. Нет.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Понятно. А сколько контраста уходит в среднем на одну процедуру?
Ответ д.м.н. Данилова Николая Михайловича. Как говорят англичане, «it depends», но в среднем – 350 мл.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Коллеги, пожалуйста, вопросы!
Д.м.н., проф. Ощепкова Елена Владимировна. Можно вопрос, Сергей Анатольевич?
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Конечно, Елена Владимировна.
Вопрос д.м.н., проф. Ощепковой Елены Владимировны. Скажите, пожалуйста – я не знаю, кто ответит: Николай Михайлович или Сергей Юрьевич – все ли возможности медикаментозной терапии использованы у данного больного? Вы показали, что произошла замена силденафила на риоцигуат, но среднее давление в легочной артерии остается повышенным, по-моему, 33 мм рт. ст. Показал ли риоцигуат значительно лучший эффект, чем силденафил? Первый вопрос. Используется ли он в максимально переносимых дозах? Есть ли целесообразность еще ждать от него эффекта или нужна, может быть, какая-то комбинация, комбинированная терапия?
Ответ д.м.н. Данилова Николая Михайловича. Уважаемая Елена Владимировна, хронологически риоцигуат был впервые назначен пациенту вчера. Но, если обратиться к данным всех возможно известных исследований, и нашему опыту, и опыту отдела, который возглавляет Тамила Витальевна, то, безусловно, препарат риоцигуат на порядок более эффективен, чем силденафил. Это не вызывает никаких сомнений. И то, что у пациента среднее давление 33 мм рт. ст., и мы добавили этот препарат в максимально, кстати говоря, переносимой, в той дозе, которая должна быть, он ее переносит. Нет никаких сомнений, что этот препарат приведет к достижению целевых уровней давления в легочной артерии.
Вопрос д.м.н. Ощепковой Елены Владимировны. Есть резерв еще, да?
Ответ д.м.н. Данилова Николая Михайловича. Да.
Д.м.н. Ощепкова Елена Владимировна. Спасибо.
Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Коллеги, по-моему, последние цифры, которые были показаны на предпоследнем слайде, 28 мм рт. ст. и 1620 дин*сек/см5?
Ответ д.м.н. Данилова Николая Михайловича. Нет. Сейчас 33 мм рт.ст. среднее давление и 670 дин*сек/см5. Легочно-сосудистое сопротивление 670 дин*сек/см5.
Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Не 1600 дин*сек/см5?
Реплика д.м.н. Данилова Николая Михайловича. Нет.
Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. 670 дин*сек/см5, но там была какая-то отрицательная динамика, по-моему?
Ответ д.м.н. Данилова Николая Михайловича. Совершенно верно, да-да-да. Это связано с тем, что неполная реваскуляризация, наверное, была произведена.
Д.м.н. Мартынюк Тамила Витальевна. Сергей Анатольевич, позволите короткую ремарку?
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Конечно, Тамила Витальевна, ждем.
Комментарий д.м.н. Мартынюк Тамила Витальевна. Вы знаете, что меня еще очень интригует, что, с учетом старта риоцигуата буквально накануне, наверное, с научной точки зрения было бы интересно несколько отсрочить потенциальный сеанс ангиопластики. Потому что, действительно, в нашем институте накоплен уникальный опыт по переключению с силденафила на риоцигуат. Наверное, надо порядка 3-4 месяцев посмотреть, как откликнется пациент гемодинамически и функционально на изменение ЛАГ-специфической терапии, а уже следом рассматривать сеанс ангиопластики. Не знаю, поддержит ли меня Николай Михайлович.
Ответ д.м.н. Данилова Николая Михайловича. Мы так и собирались сделать. Тем более что никаких причин сейчас форсировать проведение ангиопластик нет. Мы как раз и собирались выписать нашего пациента, и он собирается к нам вернуться на контроль во второй половине лета. Надо сказать, что Тамила Витальевна затронула очень важный аспект. Я два слова хочу сказать об этом. Поскольку вчера я случайно, готовясь к докладу, читал одну из таких довольно крупных обзорных статей 2020 г. И в той части, которая посвящена гибридному подходу к лечению неоперабельных больных, а это как раз сочетание ангиопластики с риоцигуатом, в частности, наш коллектив цитируют иностранные коллеги. Это очень приятно.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Да, это приятно. Коллеги, кто решится до выступления Ирины Евгеньевны сказать про парашют что-нибудь?
Д.м.н. Мартынюк Тамила Витальевна. Можно я до Ирины Евгеньевны? Вы позволите, Сергей Анатольевич?
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Конечно.
Реплика д.м.н. Мартынюк Тамилы Витальевны. Дело в том, что случай действительно блестящий, а вопросы, которые предложены к дискуссии, они интригующие. И, наверное, вопрос о парашюте – это не главная интрига в той дискуссии, которая нам предстоит. Потому парашюту скажем решительно «нет»! Больной на антикоагулянтной терапии, поэтому риски зашкаливающие.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Но скажите, пожалуйста, почему нет? «Нет» – самое короткое слово? Почему нет?
Комментарий д.м.н. Мартынюк Тамилы Витальевны. Может быть, еще Елизавета Павловна как-то нас убедит. Но для меня еще интрига – есть ли у нас кураж снизить бремя лекарственной терапии у пациентов, которые выходят на сеансы ангиопластик? Что примечательно: сегодня команда Ирины Евгеньевны показала такой эталонный случай, когда действительно отработаны в полной мере, в альянсе, возможности и ЛАГ-специфической, и эндоваскулярной терапий. Но, по результатам исследования RAСE, безусловно, интрига буквально в 2020 г. была развеяна. Потому что первые полгода наблюдений за пациентами, которым предлагалась стартовая терапия риоцигуатом или сеансами баллонной ангиопластики, после этапа «сrossover» показали в полной мере сопоставимый результат с точки зрения реализации гемодинамического эффекта. Риоцигуат плюс пластика или пластика плюс риоцигуат годичной точки давали снижение легочного сосудистого сопротивления примерно на 65%. Интересно, что французская группа, которая затеяла это многоцентровое исследование, на недавнем международном мероприятии, которое было посвящено проблеме ХТЭЛГ, убедительно показало, что лекарственная терапия достоверно снижает возможные риски, которые сопровождают эндоваскулярное лечение. И это снижение весьма солидно. У группы, стартующей с баллонной ангиопластики, доля осложнений достигала 45%. В группе со стартом с риоцигуата – всего лишь 14%. И были такие особые снижения риска, которые сопровождали буквально каждую процедуру ангиопластики. Поэтому, мне кажется, нужно коллег наших нацелить на то, что все-таки сегодня преждевременно эндоваскулярное лечение противопоставлять медикаментозной терапии, а воспринимать, действительно, их в тандеме: и в достижении, и в эффективности, и в безопасности. Еще вопрос по поводу антикоагулянтной терапии. Это тоже, в свете сегодняшних свежих публикаций 2020 г., аспект, который требует весьма бережного отношения. Появились консенсусы, которые декларируют новые антикоагулянты, как возможную альтернативу антагонистам витамина K. И, кстати, данные нашего российского регистра показывают, что примерно каждый десятый пациент с ХТЭЛГ выходит на новые антикоагулянты. И надо сказать, что буквально в 2020 г., наверное, один из ретроспективных анализов, выполненных нашими турецкими коллегами, обозначил возможный приоритет Ривароксабана в сравнении с антагонистами витамина K с точки зрения меньших рисков кровотечений при сопоставимой частоте тромботический событий. Но я бы с осторожностью эти первые результаты трактовала, потому что все-таки рутинная клиническая практика показывает, что на новых антикоагулянтах пациенты, увы, испытывают повторные тромботические события, которые, безусловно, являются, наверное, главным драйвером клинического ухудшения.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо, Тамила Витальевна. Очень интересно.
Д.м.н., проф. Панченко Елизавета Павловна. Я закончу тему с антикоагулянтами, чтобы уже больше не возвращаться к этому вопросу. Сергей Анатольевич, можно закончить?
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Да, Елизавета Павловна, продолжайте, конечно.
Комментарий д.м.н., проф. Панченко Елизаветы Павловны. Я хочу сказать, что, в принципе, наверное, по состоянию на 2020 г. мне известно только два таких исследования, где именно ретроспективно…. Я полностью хочу поддержать Тамилу Витальевну, что были изучены, скажем так, были проанализированы результаты: где-то группа с ривароксабаном, если мне не изменяет память, она не исчислялась не более, чем 135 человек, там с варфарином было гораздо больше. В этом ретроспективном анализе оказалось, что все абсолютно одинаково. Но ни одного проспективного исследования мне не известно. И я думаю, что их и нет пока, потому что достаточно редкая патология. Конечно, с большой осторожностью надо к этому относиться. Что касается прыжка с парашютом, то, позволю себе напомнить, что в рекомендациях по фибрилляции предсердий, которые обновились совсем недавно, там впервые так выявлено, что в плане избежание риска кровотечения нужно избегать опасных различных занятий спортом, но, видимо, прыжок с парашютом тоже к этому относится. Во всяком случае, на варфарине – это категорически нет. Но и на любом другом антикоагулянте я думаю, что нет, потому что главная опасность – травматизация. Даже если он переживет этот прыжок в связи с легочной гипертензией, есть опасность травматизации у неопытного парашютиста.
Реплика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. В момент приземления имеется в виду?
Реплика д.м.н., проф. Панченко Елизаветы Павловны. Конечно.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Николай Михайлович, Вы хотели прокомментировать.
Комментарий д.м.н. Данилова Николая Михайловича. Да, спасибо большое. Немножко я прокомментирую все, что прозвучало. Начну с парашюта. Тут, наверное, соглашусь с уважаемыми коллегами. Придется нам запретить пациенту парашют. Конечно, запретить мы не можем, но не будем его рекомендовать. Что касается антикоагулянтов. Честно говоря, мы очень тщательно следим за теми пациентами, которые проходят через наш отдел, и львиная доля этих больных находится по разным объективным причинам на новых пероральных антикоагулянтах. Сергей Юрьевич, Вы помните хоть один случай рецидивов тромбоэмболий?
Комментарий Ярового Сергея Юрьевича. Если позволите, на период наблюдения уже после поступления к нам, ни одного рецидива не было. Ретроспективно – под вопросом, с рассказов пациентов, без медицинской документации. Два случая повторных тромбозов было при приеме Прадаксы, один случай – на Ксарелто. На Эликвисе не было.
Комментарий д.м.н. Данилова Николая Михайловича. И что касается исследования RACE. Я все-таки хочу защитить немножко ангиографию. При том, что я подчеркиваю: мы не входим в диссонанс с лекарственной терапией. Наоборот, применение ангиопластики в сочетании с ЛАГ-специфической терапией – это идеальный вариант. Я еще раз хочу это подчеркнуть. Это самое лучшее, что может случиться. Но если все-таки наше представление о сравнении лекарственной терапии с эндоваскулярной коррекцией строить на результатах исследования наши французских коллег, то я бы здесь это делал с большой натяжкой. Поскольку процент осложнений 40%, который демонстрируют наши французские коллеги, везде это подчеркивая и, тем самым в большой степени дискредитируя метод легочной пластики, он очень нас злит. Потому что наши данные говорят о том, что риск серьезных осложнений не превышает 3%. По нашим данным.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Какое давление создается, кстати, при баллонировании, Николай Михайлович?
Ответ д.м.н. Данилова Николая Михайловича. Стандартно. Давление стандартно баллону, который используется. Ничего особенного там не нужно. Высокого давления не нужно создавать. Обычного давления достаточно для разрыва пленок этих.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Все-таки в атмосферах это сколько?
Ответ д.м.н. Данилова Николая Михайловича. 10-12-14 атмосфер. Не больше.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Коллеги, еще вопросы?
Член-корр. РАН, д.м.н., проф. Парфенова Елена Викторовна. Можно вопрос, Сергей Анатольевич, короткий?
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Да, Елена Викторовна.
Вопрос член-корр. РАН, д.м.н., проф. Парфеновой Елены Викторовны. Сергей Анатольевич, коллеги, мне кажется, что, действительно, случай очень интересен. И для меня он особенно интересен тем, что этиология неизвестна. Причина, почему у молодого человека, 20 лет, и возникают такие тромбозы в легочной артерии? При этом понятно, что или тромбоэмболия, или непонятно откуда это все. У меня, во-первых, вопрос о том, какие генетические исследования все-таки проводились? Это был поиск известных мутаций или проводился какой-то полный геномный скрининг, или смотрели секвенирование всех генов? То есть к чему бы я хотела привлечь внимание: если здесь нет известных мутаций, которые могли бы приводить к тромбозу, то, может быть, попытаться поискать возможности каких-то мутаций, которые еще не описаны? Здесь есть мутация в гене PAI-1. Сказали, что она клинически незначимая. Насколько она может быть значима функционально? Может быть, посмотреть полностью, сделать секвенирование генно-фибринолитической системы, в том числе и PAI. То есть, мне кажется, что такой уникальный случай: молодой больной с такими осложнениями, он требует более детального обследования в плане того, чтобы все-таки разобраться с этиологией этого процесса.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо, Елена Викторовна. Коллеги, будем ли приглашать пациента? Есть ли какие-то вопросы непосредственно к нему: касающиеся, может быть, там, истории развития заболевания, касающиеся, может быть, истории болезни его родственников?
Член-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчук Валерий Владимирович. Если есть возможность, давайте спросим.
Д.м.н., проф. Карпов Юрий Александрович. Да, надо пригласить. Спросить, как себя чувствует? Пусть расскажет. Если это не сложно, разумеется.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Коль уж он приехал сюда специальным образом.
Д.м.н. Данилов Николай Михайлович. Это несложно. Сейчас придет.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. И как его зовут, представьте, пожалуйста?
Ответ Д.м.н. Данилов Николай Михайлович. Тамерлан Юрьевич.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Здравствуйте, Тамерлан Юрьевич!
Пациент Б. Здравствуйте!
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Расскажите немножко о себе. Кем Вы работаете? Кем работали? Пришлось ли Вам поменять работу из-за болезни?
Ответ пациента Б. Тамерлан меня зовут. 27 лет. Из Владикавказа. Работаю в налоговой, старший специалист 1 разряда отдела информационных технологий.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. То есть болезнь не заставила Вас менять специальность, профессию?
Ответ пациента Б. Нет.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Как Вы себя чувствуете? Чувствуете ли Вы себя здоровым человеком или ощущаете какие-то ограничения?
Ответ пациента Б. На данный момент я чувствую себя хорошо. Я стараюсь себя не ограничивать ни в чем. Но единственное – в нагрузках.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. А какие нагрузки Вы себе все-таки не позволяете?
Ответ пациента Б. Физические нагрузки, бег.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Было сказано коллегами, что Вы на 7 этаж поднимаетесь. И где-то там, на 7 этаже начинаете ощущать одышку, чувство нехватки воздуха.
Ответ пациента Б. Да. С 6 на 7 этаж появляется одышка.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Это насколько выраженная одышка? Вы должны остановиться или Вы можете продолжать движение, но более медленно?
Ответ пациента Б. Более медленно можно продолжить. Потихоньку-потихоньку.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. А какие-то подвижные игры Вы себе позволяете: футбол, волейбол, баскетбол?
Ответ пациента Б. Сейчас нет.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. А когда Вы их прекратили?
Ответ пациента Б. В 2013 г., как все началось.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. А как все началось? Расскажите тогда, что это было за событие?
Ответ пациента Б. Происходило это постепенно. Я проходил медкомиссию в военкомате. Мне сказали принести снимки ног и сделать ЭКГ. Главная медсестра сказала, что можешь принести только снимок, а ЭКГ делать не надо. Я пришел домой оставил, на полку положил и забыл. И мама говорит: сделай ЭКГ, чтобы потом время на это не тратить. Я пошел, сделал ЭКГ и после ЭКГ сказали сделать УЗИ сердца. Я сделал УЗИ сердца и там уже сказали то, что срочно в Москву, направили.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. А чувствовали себя Вы хорошо?
Ответ пациента Б. Вроде бы да. Было все нормально.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. А когда у Вас появились симптомы, жалобы, что что-то не в порядке с Вашим здоровьем: чувство нехватки воздуха, слабость, плохая переносимость нагрузок?
Ответ пациента Б. Это было постепенно. Я дома начал это замечать. Я начал быстрее уставать. Я думал, что это пройдет само как-то. Я не думал, что все так серьезно.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. А братья-сестры есть у Вас?
Ответ пациента Б. Младшая сестра, да.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Сколько ей лет? Здорова ли она?
Ответ пациента Б. 20 лет. Да, здорова.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Коллеги, вопросы к Тамерлану?
Вопрос член-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчука Валерия Владимировича. Вредных привычек не было?
Ответ пациента Б. Нет, никогда не курил и не пил.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Не было ли у Вас приема препаратов по поводу каких-то других заболеваний, может быть, особенно в то время, в 20 лет?
Ответ пациента Б. Не было. Единственная операция была – это варикоцеле и все.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Варикоцеле. Насколько выраженные были изменения, как повод для операции?
Ответ пациента Б. Затрудняюсь ответить.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. То есть, Вам порекомендовали врачи? А сами Вы не замечали никаких изменений?
Ответ пациента Б. Да-да, сказали, надо сделать операцию. Раз надо - …
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. А в каком возрасте сделали Вам операцию варикоцеле?
Ответ пациента Б. Может, 17-18 лет.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Вы сюда приехали на поезде, да?
Ответ пациента Б. Да.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Вы на самолете летаете или нет?
Ответ пациента Б. Раньше летал отсюда в Питер. И я ничего не замечал, то есть перелет я переносил нормально, хорошо. Сейчас не летаю.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Нам Николай Михайлович говорил, что для Вас интересен вопрос прыжка с парашютом. Откуда такая идея? Это, действительно, какое-то желание или это мечта? Что это такое?
Ответ пациента Б. Наверное, желание.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Просто хочется?
Ответ пациента Б. Да. Чувствую, что смогу и прыгнуть, и приземлиться.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Вы женаты, нет еще?
Ответ пациента Б. Нет.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Пожалуйста, коллеги, еще вопросы к Тамерлану? Спасибо, Тамерлан. Мы Вам пожелаем здоровья, безусловно. Вы – настоящий молодец, сражаетесь с болезнью. Вместе с врачами у Вас получается. Пожелаем Вам здоровья!
Пациент Б. Спасибо большое!
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Наше решение потом Вам озвучит лечащий врач. Спасибо, Вы можете идти. Ирина Евгеньевна, мы ждем!
Комментарий академика РАН, д.м.н., проф. Чазовой Ирины Евгеньевны. Спасибо большое, Сергей Анатольевич! Я хотела бы высказаться по тем вопросам, которые здесь дискутировались, которые мы задавали и которые задавала Елена Викторовна Парфенова. Начну с генетических исследований. Да, конечно, мы будем очень рады провести самые углубленные генетические обследования и секвенирование. И это будет иметь, наверное, высоконаучный интерес. Потому что в практическом плане, уважаемые коллеги, к сожалению, никакая генетика на тактику нашего лечения этого пациента и других пациентов оказывать не будет. Если говорить по поводу плазмофереза, о котором тоже здесь говорилось, да, это все интересно, но, если говорить о больных с ХТЭЛГ, это достаточно опасно. Потому что все процедуры плазмофереза способствуют сгущению крови и на больных с ХТЭЛГ это еще более опасно, чем на больных с легочной артериальной гипертонией. В принципе, я думаю, что Тамила Витальевна не будет возражать. Она занимается легочной артериальной гипертонией в своем отделе, все это делает, но только в рамках каких-то клинических апробаций и каких-то научных исследований, которые будут сопровождаться взятием информированного согласия пациента, потому что все это очень рискованно. По поводу давления в легочной артерии. Очень интересный показатель. Давление в легочной артерии среднее является диагностическим критерием легочной гипертонии, мы знаем, >25 мм рт.ст. при катетеризации – это диагноз легочной гипертонии. Но, как показали исследования, давление в легочной артерии не является прогностическим признаком и никак не определяет время дожития пациента. Поэтому здесь, собственно, давление в легочной артерии не должно быть такой самоцелью для лечения. Уже говорилось о том, что другие параметры являются показателями и эффективности, и прогноза у больных с легочной артериальной гипертонией. Поэтому я совершенно согласна, что надо другие критерии брать. И не тест 6-минутной ходьбы, а, скорее, какие-то гемодинамические показатели. Такие, как легочно-сосудистое сопротивление, сердечный индекс, давление в правом предсердии и т.д. и т.п. По поводу варфарина. Елизавета Павловна очень хорошо сказала, Тамила Витальевна об этом говорила, у нас нет ни одного клинического исследования, которое бы сравнивало варфарин, эталонный препарат, с новыми антикоагулянтами. Поэтому сейчас у нас нет повода для того, чтобы переводить пациента, который хорошо идет на варфарине, и который все делает аккуратно на новые антикоагулянты. Эффективность их, преимущества у больных с легочной артериальной гипертонией и при ХТЭЛГ не доказана. И, наконец, по поводу парашюта. Я тоже считаю, что с парашютом пациенту нельзя никаким образом разрешать прыгать. Но не только потому, что у него имеется ХТЭЛГ и, возможно, какие-то острые тромботические поражения. Давайте вспомним, что самолеты летают высоко в воздухе. Высоко в воздухе у нас имеется гипоксия. И никто не отменял вазоспастическую реакцию на гипоксию. Если наш пациент будет выходить из самолета, это будет на большой высоте и там может быть не только острый тромбоз, но и гипертонический криз по малому кругу. Поэтому с парашютом прыгать нельзя. Этот случай мы представили, уважаемый Сергей Анатольевич, уважаемые коллеги, для того, чтобы показать, что мы достигли большого прогресса, и мы уже очень давно занимаемся планированием. И сейчас, как это уже сказал Николай Михайлович, 20 больных у нас в листе наблюдения. И это метод показывает свою высокую эффективность. И сравнивать лекарственную терапию. Конечно, надо всегда помнить, что идеология лечения больных с ХТЭЛГ драматично отличается от идеологии лечения больных с легочной артериальной гипертонией. Если при ЛАГ, в первую очередь, мы назначаем лекарственную терапию, а потом уже обращаемся к нашим коллегам – хирургам, чтобы они делали атриосептостомию, то идеология больных с ХТЭЛГ – максимально возможное расширение сосудов любыми способами: тромбоэндарэктомия, что делают наши коллеги – хирурги. К сожалению, я посмотрела, они проигнорировали наш разбор и никого из хирургии нет. А у них есть опыт тромбоэндарэктомии. Было бы интересно, конечно, чтобы и они с нами подискутировали. Вторая такая малоинвазивная процедура – это баллонирование легочных артерий. Я считаю, что максимально надо использовать ее. И только при невозможности, либо исчерпании уже ресурсов баллонирования легочной артерии переходить и активно назначать ЛАГ-специфическую терапию. Да, ЛАГ-специфическая терапия – это все хорошо, но это орфанные препараты, они очень дорогие и очень сложно пациентам бывает, особенно в регионах, достать эти препараты. Даже наш Тамерлан, он долгое время находился на силденафиле, потому что с Риоцигуатом в его регионе были большие сложности. Спасибо большое за внимание!
Комментарий академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо большое, Ирина Евгеньевна! В порядке заключения. В практическом отношении пока генетика тут мало работоспособна. Правда, если мы сделаем генетический тест, а надо делать, видимо, полный геномный секвенс, не только у самого Тамерлана, но и у его родителей, если они живы, и у его сестры, то это нам, может быть, что-то и покажет. А если говорить все-таки о потенциальном практическом выходе, то, может быть, поскольку его сестре 20 лет, вдруг у нее тоже есть какая-то особенность генетическая, которая позволит, по крайней мере, будучи информированной, избежать возможных каких-то дополнительных факторов риска. Меня, о факторах риска если говорить, зацепил факт выявления варикоцеле. Варикоцеле – это не тромботические процессы, это варикозно расширенные вены яичка. Но, может быть, есть варикозное расширение вен в системе сосудов малого таза у нашего пациента? Правда, как это найти, как это подтвердить, я не знаю. Но с урологами поговорить, в принципе, можно. Вдруг уже есть по этому поводу какие-то или клинические, или инструментальные способы оценки ситуации. Интересно, по крайней мере. То, что касается «сражения»: интервенционный способ лечения или медикаментозный, сейчас он уже имеет такой сугубо теоретический характер, поскольку тактика выработана в отношении данного пациента, как комбинация. И, в общем, по всей видимости, она успешна. Я полностью поддерживаю, что лучшее – враг хорошего. И с варфарина переходить на другие антикоагулянты, новые сейчас у нас нет повода с точки зрения доказательной базы. Давайте подождем. Что касается самолета. Ведь, в принципе, надо иметь в виду не только парашют, а можно ли ему летать на самолетах? Ведь самолет – это не просто, скажем так, изменение атмосферного давления. Это быстрое изменение атмосферного давления. И при прыжке с парашютом это будет очень быстрое изменение атмосферного давления. Понятно, что высота не очень большая. Но, тем не менее, здесь вопрос именно «дельты» в атмосферном давлении. Конечно, Елизавета Павловна абсолютно правильно сказала то, что это высокий риск травматизации, а значит – кровотечения в момент приземления у неопытного в этом отношении человека. Для меня до сих пор неясен вопрос: можно ли летать ему самолетом? Судя по тому, что он ездит на поезде, скорее всего, ему запретили. Так я понимаю, Ирина Евгеньевна?
Комментарий академика РАН, д.м.н., проф. Чазовой Ирины Евгеньевны. Сергей Анатольевич, нельзя таким пациентам летать на самолетах. Даже были исследования. И мы тоже не рекомендуем в рекомендациях это делать.
Комментарий академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Тогда вопрос закрыт. Понятно. Вот, наверное, все, что можно сказать в порядке заключения. Все остальное уже было очень хорошо озвучено. Большое спасибо отделу, Ирина Евгеньевна, Вам, Николаю Михайловичу, Сергею Юрьевичу, Анне Юрьевне, всем участникам этого процесса, Тамила Витальевна, Вам, за активное обсуждение! До встречи на клинико-анатомической конференции! Всего доброго!
