Сегодня – 31 марта 2021 года в ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России состоялся клинический разбор «Разные варианты клинического течения синдрома Бругада». Мероприятие прошло в онлайн формате. Были представлены два клинических случая. Пациентка Ф., 56 лет
Диагноз:
Нарушение ритма и проводимости сердца: синдром Бругада I типа. Неустойчивые пароксизмы полиморфной двунаправленной желудочковой тахикардии. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Синкопальные и пресинкопальные состояния. Имплантация подкожного кардиовертера-дефибриллятора «EMBLEM MRI S-ICD» от 21.12.2020 г.
Пациент К., 45 лет
Диагноз: Нарушения ритма и проводимости сердца: синдром Бругада, пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, пароксизмальная желудочковая тахикардия, пароксизмальное трепетание/фибрилляция желудочков, неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора Medtronic Protecta DR 25.05.2016г. Криоаблация устьев лёгочных вен 19.04.2016 г. Транзиторная артериальная гипертензия.
Докладчики:
- Гупало Елена Михайловна, к.м.н., н.с. отдела клинической электрофизиологии.
- Миронов Николай Юрьевич, к.м.н., с.н.с. отдела клинической электрофизиологии.
Вопросы для дискуссии:
- Обоснованность имплантации ИКД в обоих случаях при отсутствии срабатывания ИКД на протяжении 3 месяцев в первом случае трех лет во втором.
- Насколько правомочно ограничиться формулировкой диагноза синдрома Бругада у пациентки Ф., не указав наличие синдрома ранней реполяризации?
- Какой должна быть тактика обследования и лечения асимптомного сына пациентки Ф., не имеющего синдрома Бругада, а имеющего признаки синдрома ранней реполяризации?
Клинический разбор был проведен при участии сотрудников НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России.
В дискуссии приняли участие: академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов С.А., член-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчук В.В., д.м.н., проф. Карпов Ю.А., д.м.н., проф. Голицын С.П., д.б.н., проф. Покровский С.Н., д.б.н., проф. Рогоза А.Н., д.м.н. Сапельников О.В., к.м.н. Шахматова О.О., к.м.н. Гупало Е.М., к.м.н. Миронов Н.Ю.
Генеральный директор ФГБУ "НМИЦ Кардиологии" Минздрава России, академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Большое спасибо, Елена Михайловна! Большое спасибо, Николай Юрьевич! Пожалуйста, коллеги, кому угодно задать вопросы докладчикам? Елена Михайловна, я хотел уточнить. Покажите слайд диагноза пациентки.
К.м.н. Гупало Елена Михайловна. Мы не выносили синдром ранней реполяризации у нашей пациентки, ограничившись синдромом Бругада. Наверное, в связи с тем, что при постановке диагноза мы руководствовались, помимо академического формирования диагноза, еще другими моментами. Пациентка к нам обратилась в связи с тем, что ее очень тревожила судьба ее оставшегося в живых сына. Она понимала, что есть некая, скорее всего, какая-то генетическая предрасположенность, и ее очень пугало, не унаследовал ли ее оставшийся в живых второй сын эту же самую генетическую предрасположенность. Сын пациентки живет в Австралии. Тонкости в связи с наличием у пациентки двух синдромов и наличие второго злокачественного синдрома, который усугубляет риск фатальных аритмических событий, мы не отразили, из-за этих причин в выписном эпикризе. Синдром ранней реполяризации достаточно часто упоминается и никто не вкладывает в него высокий аритмический риск и высокий риск каких-то фатальных событий.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Синдром ранней реполяризации – достаточно частый электрокардиографический феномен. Каждый ли синдром ранней реполяризации имеет злокачественную угрозу? Ответ к.м.н. Гупало Елены Михайловны. Нет. Я приводила шкалу риска. Далеко не каждый синдром ранней реполяризации имеет злокачественный характер. И изменения в нижних и боковых отведениях – это распространенный феномен. Но именно сочетание двух феноменов… Изменения ЭКГ, которые наблюдаются у сына пациентки, они достаточно распространены, это часто встречающийся феномен. Но присоединение к ним Бругада-подобных изменений приводит к тому, что все это называется глобальными изменениями по типу ранней реполяризации. И как раз на таких пациентов приходятся реанимационные мероприятия по поводу остановки сердечной деятельности, документированной фибрилляции желудочков и семейный анамнез по внезапной сердечной смерти, что как раз и было у нашей пациентки.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. На слайде написано, что и синдром Бругада, и синдром ранней реполяризации являются триггерами ФЖ и ЖТ.
Реплика к.м.н. Гупало Елены Михайловны. Да, по одному механизму. Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Да, но при этом Вы сказали, что синдром ранней реполяризации приобретает злокачественный характер в комбинации…
Ответ к.м.н. Гупало Елены Михайловны. Да, когда эти два синдрома… Возникает один механизм. Но, скорее всего, здесь основополагающим является тропность к определенным анатомическим структурам. То есть при синдроме Бругада изменения в выносящем тракте правого желудочка, где, собственно, эти изменения анатомически находят и там же и аблируют. А тут присоединение второго участка сердца, в котором тоже появляется трансмуральный вольтажный градиент, это уже нижняя стенка. По сути все это диафрагмальная стенка сердца, распространение это усиливает риск аритмических событий.
Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Я до конца не сформулировал вопрос, простите.
Реплика к.м.н. Гупало Елены Михайловны. Извините.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Значит ли это, что если у пациента (пациентки) имеет место синдром ранней реполяризации без электрофизиологических, электрокардиографических, морфологических данных за синдром Бругада, то он живет конечно без всяких рисков развития ЖТ и ФЖ?
Ответ к.м.н. Гупало Елены Михайловны. При отсутствии отягощенного семейного анамнеза. Да. Если у него в роду нет случаев внезапной сердечной смерти молодого человека до 50 лет во сне. Да.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Тогда объясните, по какому механизму развивается у этих людей ЖТ и ФЖ, если у них нет механизма формирования ЖТ через Бругада?
Ответ к.м.н. Гупало Елены Михайловны. Тот же самый механизм, Сергей Анатольевич. Приведено в одной из статей динамическое исследование ЭКГ у одного пациента, у которого в последующем возникла неблагоприятная аритмическая ситуация. В 1998 году вполне часто встречаемые и распространенные изменения сегмента ST, небольшая элевация, которая не достигает критериев значимости - < 1 мм. Здесь (показывает на слайде) через 5 лет мы видим появление J волны уже в II, III, aVF и в отведениях V5, V6. Вечером того же дня у пациента появляется ранняя экстрасистолия, которая возникает по типу ранних постдеполяризаций. То есть экстрасистолия по типу «R на T»: классический триггерный механизм, который возникает за счет того, что некоторые зоны миокарда деполяризуются раньше, нежели другие. Возникает такая экстрасистолия, которая возникает в уязвимый период, и в дальнейшем она запускает именно полиморфную желудочковую тахикардию. То есть эти изменения, они динамичные: они могут приходить-уходить. В принципе, выявление только синдрома ранней реполяризации на стандартной ЭКГ у пациента, у которого не отягощен семейный анамнез, требует просто динамического наблюдения, – снятия электрокардиограмм. Однако, понимаете, все стратегии лечения и диагностики этих синдромов имеют уровень, как уже сказал Николай Юрьевич. То есть это мнение экспертов. К сожалению, каких-то стандартных подходов здесь нет и быть не может в связи тем, что генетическая данная патология редка. При возникновении каких-то клинических событий, при появлении экстрасистолии, уже, обследование в стационарных условиях с решением вопроса имплантации устройств этим пациентам.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Я задам Вам еще один вопрос, и потом снова обращусь к нашей аудитории. Те клинические рекомендации, которые Вы показывали с классами и уровнями доказательности, в части, касающейся непосредственно каких-то рекомендаций, они уже учитывали наличие подкожных кардиовертеров-дефибрилляторов?
Ответ к.м.н. Гупало Елены Михайловны. Нет. В клинических рекомендациях 2020 года вопрос о типе кардиовертера-дефибриллятора не обсуждается. Там оговариваются те условия, при которых необходимо рассмотрение вопроса об имплантации устройства. Почему именно подкожный дефибриллятор? Первый критерий – это, чем моложе пациент, тем больше шансы пережить трансвенозные электроды. Соответственно хочется уйти от осложнений с ними связанных. Второй момент – подкожные кардиовертер- дефибрилляторы не в состоянии купировать аритмию с помощью применения антитахикардитической стимуляции. Но характер аритмий, к которым предрасположены эти пациенты, это, как правило, полиморфная желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков с высокой частотой. Сам характер этих аритмий и частота сокращений желудочков не дают возможности применения и купирования этих аритмий с помощью антитахикардитических стимуляций, что исключает необходимость в имплантации эндокардиальных электродов. Именно поэтому мы остановились на подкожном дефибрилляторе у этой пациентки. И, наверное, будем рассматривать имплантацию подкожных дефибрилляторов у других пациентов с синдромом Бругада. Есть некие нюансы, которые посвящены распознаванию аритмий у таких пациентов. У пациентов со спонтанными изменениями ЭКГ по 1 типу эти аппараты очень хорошо детектируют нарушения ритма сердца. Перед имплантацией проводится скрининг пациента на предмет возможности применения имплантируемого подкожного кардиовертера-дефибриллятора. У пациентов со спонтанными Бругадо-подобными изменениями прибор уже учитывает эти изменения при диагностике аритмии. У пациентов, у которых спонтанные изменения ЭКГ отсутствуют, и Бругадо-подобные изменения могут вызвать только препараты I класса, у этих пациентов необходимо вводить эти препараты и уже на этом фоне проводить первичный прескрининг, который ответит на вопрос, возможно ли применение подкожного дефибриллятора или нет. Николай Юрьевич хочет дополнить.
Реплика к.м.н. Миронова Николая Юрьевича. Дополнительный довод в пользу имплантации подкожного кардиовертера-дефибриллятора пациентки Елены Михайловны и одновременно дополнительный довод в пользу отказа от имплантации подкожного кардиовертера-дефибриллятора пациенту К. и предпочтения в его случае традиционного трансвенозного устройства - это то, что у первой пациентки отсутствовали суправентрикулярные нарушения ритма, а у второго нашего пациента фибрилляция предсердий была ведущим клиническим проявлением. Фибрилляция предсердий нередко протекает с высокой частотой сокращений желудочков, и подкожные кардиовертеры- дефибрилляторы, имеют более ограниченные возможности в адекватной дискриминации этих эпизодов высокочастотной фибрилляции предсердий. И у пациентов с трансвенозными устройствами бывают ложные срабатывания на фибрилляцию предсердий, но у пациентов с подкожными кардиовертерами-дефибрилляторами частота таких ложных срабатываний, она априори выше.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо. Ольга Олеговна, пожалуйста.
Вопрос к.м.н. Шахматовой Ольги Олеговны. Добрый день, коллеги. Я хотела бы уточнить, с чем вы связываете исчезновение симптомов пресинкопальных состояний у первой пациентки после имплантации ИКД, он же не срабатывал? Ответ к.м.н. Гупало Елены Михайловны. Нет, он не срабатывал. Более того, и по данным интеррогирования эпизоды отсутствуют, и пациентка сказала, что чувствовать себя стала гораздо лучше. Сложно сказать, с чем это связано. Может быть, какие-то транзиторные электролитные колебания, может быть какие-то особенности питания, может быть что-то еще наложилось, может быть хорошее настроение полгода или же спокойствие присоединилось вследствие того, что ей не грозит внезапная сердечная смерть. Нет ответа на этот вопрос. Медикаментозная терапия никакая ей не проводилась. То есть на какое-то время все проявления стихли, мы надеемся, что надолго.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. И электрокардиографически тоже динамики нет?
Ответ к.м.н. Гупало Елены Михайловны. Электрокардиографически изменения ее сохраняются. Нет. ЭКГ ее сейчас не отличается от ЭКГ, которую мы снимали в ходе госпитализации.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо.
Вопрос к.м.н. Шахматовой Ольги Олеговны. То есть пресинкопы носили не аритмогенный характер?
Ответ к.м.н. Гупало Елены Михайловны. Когда ей индуцировали эпизод двунаправленной полиморфной тахикардии, она сказала, что именно так она себя чувствует, когда возникают ее пресинкопы. Сейчас их нет. Прямого доказательства, записи ЭКГ во время эпизодов пресинкопы у нас нет. Но и результатов ЭФИ достаточно, чтобы сказать, что, скорее всего, пресинкопы ее были аритмические.
К.м.н. Шахматова Ольга Олеговна. Хорошо, спасибо.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Сергей Николаевич, прошу Вас.
Вопрос д.б.н., проф. Покровского Сергея Николаевича. Спасибо большое докладчикам! Известно ли, какие гены вовлечены, если есть наследственный фактор? И если известно, какие гены, то, что эти гены кодируют?
Ответ к.м.н. Миронова Николая Юрьевича. Сергей Николаевич, вопросы генетических исследований у пациентов с синдромом Бругада и с синдромом ранней реполяризации – это тема отдельной и очень обширной дискуссии. Демонстрация слайда. В настоящий момент медико-генетическое консультирование больных с синдромом Бругада рекомендуется, но для того, чтобы, если у этих пациентов выявлено будет патогномоничная для данного заболевания мутация, можно было бы инициировать каскадный генетический скрининг близких родственников больного. Почему такая позиция? Частота выявления генетических мутаций у больных с синдромом Бругада достигает максимум 30%. Наиболее часто встречающаяся мутация – это ген натриевых каналов SCN5A. Но, во-первых, отсутствует связь с выявлением данной мутации и клиническими проявлениями заболевания. То есть мы не можем ни стратифицировать риск внезапной сердечной смерти на основании результатов генетического исследования, ни, более того, мы не можем прогнозировать развитие синдрома Бругада у тех пациентов, у кого отмечаются врожденные мутации в гене натриевых каналов. Пусть даже те самые мутации, которые у близкого родственника больного вызывают клинические проявления синдрома Бругада. Более того, в общей популяции частота встречаемости мутации в гене натриевых каналов у лиц, не имеющих никаких проявлений синдрома Бругада достаточно высока, она достигает 3%. То есть у тех людей, у кого нет абсолютно никаких, ни электрокардиографических, ни клинических проявлений заболевания, у 3 из 100 мы отмечаем также эти генетические нарушения. Поэтому генетическое исследование рекомендуется, но оно имеет ограниченное значение, ограниченное применение. И оно может не только не прояснить ситуацию, но и еще более ее запутать. Что касается синдрома ранней реполяризации, то частота выявления генетических мутаций при этом заболевании еще ниже, чем у больных с синдромом Бругада. Генетическое исследование при данном заболевании не рекомендуется. Так же, как и при синдроме Бругада, основной патогномоничный ген – это ген натриевых каналов SCN5A. Но, помимо синдрома Бругада и синдрома ранней реполяризации мутации в этом гене также могут приводить и к прогрессирующим нарушениям проводимости, и к синдрому удлиненного интервала QT, семейной форме фибрилляции предсердий, а также ряду внесердечных заболеваний.
Д.б.н., проф. Покровский Сергей Николаевич. Спасибо большое! Спасибо.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо. Коллеги, пожалуйста, вопросы еще?
Член-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчук Валерий Владимирович. У меня вопрос есть, можно?
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Пожалуйста, Валерий Владимирович.
Вопрос член-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчука Валерия Владимировича. Вопрос по первому случаю. Все-таки сын, который умер, а у него электрокардиограмму до этого не снимали? Было ли вскрытие? Не нашли ли там какую-нибудь сопутствующую патологию миокарда или, например, какую-нибудь кардиопатию гипертрофическую? Что предшествовало причине, вернее этому его смертельному случаю? Он во сне умер? Но перед этим не было у него большой физической нагрузки, алкогольного какого-то эксцесса и т.д. Это важно ведь для того, чтобы ответить на ваш последний вопрос: что делать с сыном, который живой остался. И, зная эти эпизоды, было бы лучше порекомендовать, что не стоит делать.
Ответ к.м.н. Гупало Елены Михайловны. Валерий Владимирович. Кардиограммы умершего сына не сохранились. Никто не знает, что на них было. Патологоанатомическое исследование проводилось, однако никакой структурной патологии сердечно-сосудистой системы обнаружено не было. День, предшествующий смерти, был совершенно обычным: он работал, приехал, поздно лег, делал какой-то отчет и, в общем-то, заснул и не проснулся. Ничего из ряда вон – ни переедания: тех факторов, которые могут усугубить проявление этой редкой генетической патологии, ни алкоголя в больших дозах – ничего этого не было.
Вопрос член-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчука Валерия Владимировича. Спасибо. И тогда у меня вопрос к Николаю Юрьевичу. Вы сказали, что Хинидин не зарегистрирован. Почему он не зарегистрирован? Мы в свое время этим препаратом лечили мерцательную аритмию, и очень успешно. Так куда же он пропал?
Ответ к.м.н. Миронова Николая Юрьевича. Потому что регистрационное удостоверение препарата закончило свой срок действия, и фирма-производитель вопросом продления регистрационного удостоверения в нашей стране не занималась. Препарат в настоящий момент в аптеках отсутствует.
Вопрос член-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчука Валерия Владимировича. Но Хинидин действительно хорошо помогает этим больным, как Вы считаете? Профилактически, например.
Ответ к.м.н. Миронова Николая Юрьевича. Мы наблюдаем не так много этих пациентов. Но данные медицинской литературы свидетельствуют о том, что, да, это единственный антиаритмический препарат у больных синдромом Бругада, который снижает частоту рецидивов электрических штормов.
Реплика член-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчука Валерия Владимировича. Сергей Анатольевич, может тогда принять какие-то меры, чтобы зарегистрировать снова Хинидин?
Реплика к.м.н. Миронова Николая Юрьевича. Эта проблема отмечается не только у нас. Препарат также отсутствует сейчас в странах Евросоюза. Он доступен в Соединенных Штатах Америки, в Израиле, некоторых других странах, но их немного.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. На Мальте он доступен или нет? Это такая зона, где очень много пациентов с синдромом Бругада.
Ответ к.м.н. Гупало Елены Михайловны. Сергей Анатольевич, к сожалению, у нас нет этих данных. Но на сегодняшний день существует некий порядок назначения не зарегистрированных на территории Российской Федерации препаратов. Но существует система доставки препаратов из различных стран. Иногда, когда приходится прибегать к каким-то препаратам, которые не зарегистрированы на территории Российской Федерации, наша организация, поскольку носит название Федерального центра, мы можем провести консилиум и создать врачебную комиссию по назначению этого препарата. И при одобрении назначения препаратов в отдельных клинических случаях его можно назначать этим пациентам при должном оформлении. Существует даже Приказ №494.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Я про Мальту спросил. Там же, собственно говоря, это по наследству передаваемое заболевание и является серьезной проблемой. Она имеет национальный характер.
Реплика к.м.н. Гупало Елены Михайловны. К сожалению, мы не знаем. Реплика к.м.н. Миронова Николая Юрьевича. В данный момент ответа на Ваш вопрос у нас нет.
Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. У нас даже был такой пациент. Он, кстати, сотрудник европейского регионального бюро ВОЗ, мой старый товарищ. И я через него узнал эту проблему. И ему был имплантирован кардиовертер- дефибриллятор по итогам обследования у нас. Но оно очень короткое было и, по-моему, в амбулаторном режиме даже проходило. После первого пресинкопа он сразу пришел к нам и уже, будучи вооруженный опытом своей семьи, своих знакомых друзей и т.д., не будучи врачом. Хорошо. Коллеги, пожалуйста, кто еще?
Д.м.н., проф. Карпов Юрий Александрович. Сергей Анатольевич, можно спросить?
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Юрий Александрович, конечно, прошу.
Вопрос д.м.н., проф. Карпова Юрия Александровича. У меня короткий вопрос. Во- первых, спасибо, действительно, очень интересная презентация. Особенно длительное наблюдение очень интересное. И у меня два небольших вопроса. Первый вопрос. Елена Михайловна, какой диагноз выносить пациентке? Я хотел уточнить, ранней реполяризации синдром и синдром Бругада – это исключающие? Или может быть у одного человека два таких диагноза? Я прошу это уточнить, если можно. А потом я спрошу у Николая Юрьевича.
Ответ к.м.н. Гупало Елены Михайловны. В нашей ситуации у пациентки были изменения и Бругадо-подобные и соответствующие синдрому ранней реполяризации. И, в принципе, диагноз можно было бы сформулировать, как синдром J волны у этой пациентки. То есть это общее семейство синдрома, глобальные изменения реполяризации. Можно было бы их перечислить через запятую. Это имеет право на существование. Они не исключают один другого, они могут перетекать один из другого. Но синдром Бругада часто бывает изолированным. То есть не сопровождается изменениями по типу ранней реполяризации.
Вопрос д.м.н., проф. Карпова Юрия Александровича. То есть, в принципе, может быть два диагноза через запятую?
Ответ к.м.н. Гупало Елены Михайловны. Да.
Вопрос д.м.н., проф. Карпова Юрия Александровича. Спасибо. Вопрос к Николаю Юрьевичу. Николай Юрьевич, Вы задаете вопрос, как быть с Вашим пациентом, у которого 5 лет не было срабатываний кардиовертера-дефибриллятора. А можете уточнить, какой так срок жизни у кардиовертера-дефибриллятора, когда возникает вопрос о его замене? Когда это бывает?
Ответ к.м.н. Миронова Николая Юрьевича. Срок службы кардиовертера- дефибриллятора зависит от того, в каком режиме он эксплуатируется.
Вопрос д.м.н., проф. Карпова Юрия Александровича. У данного больного Вы насколько рассчитываете?
Ответ к.м.н. Миронова Николая Юрьевича. В среднем срок службы 7-10 лет. И когда срок службы кардиовертера-дефибриллятора нынешнего у него закончится, перед нами встанет вопрос, нужно ли производить пациенту реимплантацию прибора? В случае, если ситуация будет сохраняться такой же гладкой, как она проявила себя в последние 5 лет, этот вопрос будет очень актуальным. Если 10-летнее наблюдение покажет отсутствие желудочковых нарушений ритма, вопрос, насколько ему такой прибор нужно менять на новый, он, наверное, будет стоять так же остро, как вопрос первичной имплантации прибора данному больному. С другой стороны, с годами пациент тоже не будет молодеть, и у него есть шанс на то, что у него появятся сопутствующие проблемы с сердцем, которых сейчас на данный момент нет. Есть стеноз в коронарных артериях. Он может, как и любой мужчина старше 60 лет за этот период времени перенести какое-то острое коронарное событие. Может развиться сердечная недостаточность, может возникнуть гипертоническая болезнь и привести к гипертоническому сердцу. Я думаю, что более правильно рассмотреть этот вопрос, когда придет срок замены прибора.
Реплика д.м.н., проф. Карпова Юрия Александровича. Поставлен был такой вопрос. Сейчас преждевременно, как я понимаю, обсуждать его. К этому вернемся через 10 лет, скажем. Я надеюсь, что покажете этот случай.
Комментарий к.м.н. Миронова Николая Юрьевича. Кроме того, важное значение в принятии решения будет иметь состояние имплантированных электродов. У некоторых пациентов первичные электроды служат десятилетиями, несколько десятилетий. А у некоторых пациентов, когда приходят сроки первой замены прибора мы видим, что надо менять не только корпус кардиовертера-дефибриллятора, но и возникает необходимость имплантировать новые электроды. В этом случае вмешательство сопровождается более высоким риском осложнений, в этом случае доводов в пользу повторных имплантаций несколько меньше.
Комментарий д.м.н., проф. Карпова Юрия Александровича. Да, спасибо. Я хотел добавить, что, в принципе, согласно новым рекомендациям, проведение эргометриновых тестов, как я понял, у пациента оно было внутривенным у в 2016 году, так ведь?
Комментарий к.м.н. Миронова Николая Юрьевича. Да.
Комментарий д.м.н., проф. Карпова Юрия Александровича. Оно в настоящее время не рекомендуется: внутривенное проведение провокационных тестов. Только в условиях ангиографической лаборатории. Я хочу уточнить ситуацию для коллег. Спасибо большое за ответ!
К.м.н. Миронов Николай Юрьевич. Спасибо.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо. Коллеги, продолжаем уточнять ситуацию. У кого еще есть вопросы? Да, прошу прощения, я кого-то перебил.
Д.м.н. Сапельников Олег Валерьевич. Разрешите вопрос короткий коллегам? Хотел спросить…
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Олег Валерьевич, это Вы, да? Я не вижу Вас на экране. Может быть, сейчас давайте уберем пока на время презентацию и при необходимости вернемся.
Вопрос д.м.н. Сапельникова Олега Валерьевича. Я хотел спросить про катетерную аблацию. Она, судя по современным трендам, достаточно начинает широко использоваться при синдроме Бругада, вплоть до нормализации ЭКГ-картины. Что наши коллеги об этом думают, хотел бы узнать? Спасибо.
Ответ к.м.н. Миронова Николая Юрьевича. Олег Валерьевич, во-первых, это не эндокардиальная, а эпикардиальная аблация. Первый момент. Второй момент: в настоящий момент она используется…
Реплика д.м.н. Сапельникова Олега Валерьевича. Эндокардиально тоже делают, насколько я знаю.
Ответ к.м.н. Миронова Николая Юрьевича. Это делают в тех ситуациях, когда не удается полностью нормализовать электрокардиографические изменения после эпикардиальных воздействий. Зона выносящего тракта правого желудочка вовлечена в патологический процесс практически трансмурально у этих пациентов. То есть это такие расширенные, протяженные аблации. Опыт выполнения вмешательств на сегодняшний день ограничен только пациентами с рецидивирующими электрическими штормами, то есть с крайне злокачественным течением заболевания. Данных о том, что это вмешательство имеет смысл делать пациентам, у кого не было никаких желудочковых нарушений ритма или как мера, позволяющая избежать имплантации кардиовертера- дефибриллятора, таких данных в настоящий момент не накоплено. И на сегодняшний день опытом выполнения этих процедур обладают только несколько высокоспециализированных центров в Европе и США. То есть это десятки больных, пока еще не сотни.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо. Коллеги, еще вопросы? Скажите, пожалуйста, Николай Юрьевич, фибрилляция предсердий и морфологические изменения, характерные для синдрома Бругада, как связаны эти клинические, электрофизиологические, электрокардиографические и морфологические феномены, если они связаны как-то?
Ответ к.м.н. Миронова Николая Юрьевича. Изначально синдром Бругада классифицировали, как первичное электрическое заболевание. Данные о том, что у этих пациентов отмечаются также значимые морфологические изменения – это данные последних 3-4 годов, их вклад в патогенез нарушений ритма пока достоверно не известен. Патогенетическим механизмом возникновения фибрилляции предсердий у таких пациентов традиционно считалась повышенная восприимчивость миокарда предсердий к пусковым факторам фибрилляции предсердий к суправентрикулярным экстрасистолам, наиболее частым источником которых является эктопическая активность из устьев легочных вен. Какие именно патологические процессы в миокарде предсердий приводят к такому снижению порогов фибрилляторной активности? В настоящий момент данные по этому вопросу очень противоречивые. Но в целом считается, что те же самые изменения ионных токов, которые присутствуют в миокарде желудочков, они же так же присутствуют и в рабочих кардиомиоцитах предсердий. И как в желудочках возникает фибрилляция, так же и кардиомиоциты предсердий подвержены возникновению фибрилляции предсердий.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо. Скажите еще, пожалуйста, если генетические мутации имеют значение, и мы знаем конкретно, какие гены мутируют и какие белковые структуры имеют какие-то морфофункциональные изменения, в частности, натриевые каналы. Но почему эти изменения функционирования натриевых каналов имеют такой локальный характер, именно в определенной зоне, которая имеет еще и гистологические изменения? Ведь мутация, наверное, касаться должна генов, которые кодируют белки, работающие во всем сердце?
Ответ к.м.н. Миронова Николая Юрьевича. Она и касается мутаций генов, которые кодируют белки, работающие во всем сердце. Но в выносящем тракте правого желудочка в этих кардиомиоцитах эти изменения, они преобладают.
Ответ к.м.н. Гупало Елены Михайловны. Нас тоже интересовал этот вопрос при подготовке этого клинического разбора. И ответ на него подсказал нам Сергей Павлович. Помимо того, что становится менее выраженным ток натрия за счет того, что есть проблема с генами, кодирующими белки натриевых каналов, еще очень важным является преобладание тока Ito. То есть натриевого тока становится меньше и в фазу ранней реполяризации чуть больше становится этого тока Ito. А анатомически и электрофизиологически. Сергей Павлович подсказал, что этого тока Ito больше именно в выносящем тракте правого желудочка. То есть эти аспекты, видимо, неравномерного распределения различных ионных каналов в разных отделах сердца и приводят к формированию анатомического субстрата. Почему он формируется, почему именно такие структурные изменения удается наблюдать – вопрос очень сложный. И сейчас как-то пытаются на этот вопрос ответить, но пока механизмы достаточно непонятны. Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо, благодарю Вас. Коллеги, кто желает выступить или может еще задать вопросы? Сергей Павлович, наверное, Вам надо.
Д.м.н., проф. Голицын Сергей Павлович. Мне вряд ли удастся прояснить ситуацию. Один и тот же диагноз, два случая и, как вы понимаете, мы неслучайно, столкнувшись 3 месяца назад с этой пациенткой, воскресили в памяти тот первый случай, о котором рассказывал Николай Юрьевич. Я думаю, что мы в рамках сегодняшнего разбора сделали это не зря. Не вызывает сомнения, что и в том, и в другом случае синдром Бругада достоверно доказан, но клинические проявления и критерии диагностики были совершенно различные. И если в первом случае были некие симптомные состояния, которые можно было расценивать, как эквиваленты аритмических пресинкопов, то во втором случае дебютом была мерцательная аритмия, которая заставила врачей ее лечить. Начали лечить и ввели тот препарат, который является диагностическим провокатором этого состояния. И с этого все началось. Имплантация дефибриллятора: правильно или не правильно было сделано в обоих этих случаях? Значит, в обоих случаях основанием явились результаты внутрисердечного электрокардиологического исследования. В обоих случаях были индуцированы симптомные, потенциально фатальные желудочковые аритмии. Но и то, и другое подтверждает нам не очень высокий класс показаний или даже совсем невысокий – IIb с уровнем доказательности C. Но, если в случае первой пациентки он как-то ближе к тому, что, может быть, названо показание, связанное с необходимостью вторичной профилактики. Все-таки у пациентки были симптомы в виде пресинкопальных состояний. И во время этих спонтанных эпизодов не удалось зафиксировать развитие каких-либо клинически значимых аритмических событий. Но при проведении ЭФИ больная подтвердила, что все, что ее беспокоит в виде накатывающегося обморока, это то, что было спровоцировано во время ЭФИ. Поэтому с определенной натяжкой можно как-то полагать, что здесь показания ближе к тому, что может быть названо вторичной профилактикой внезапной смерти. Во втором случае – это первичная профилактика и спонтанные эпизоды желудочковых аритмий у второго пациента, кроме как с помощью эндокардиального исследования, не были никак доказаны. В обоих случаях дефибрилляторы молчат, не реагируют, нет повода для этой реакции. Но Ольга Олеговна задала вопрос: а с чем связать то, что у больной были пресинкопальные состояния и исчезли? Объяснения этому нет. Бывают такие спонтанные ремиссии в течение первичных генетических заболеваний. Почему ее сын умер в 25 лет, а у нее до 55 лет никаких клинических событий не было, а потом они сейчас по какой-то причине исчезли? Молчали дефибрилляторы и, слава Богу: они не срабатывают, нет повода для их срабатывания. Но в этом случае можно попытаться сослаться на опыт длительного наблюдения за пациентами с имплантированными дефибрилляторами, правда это все основывается на анализе данных, полученных у пациентов со структурным заболеванием миокарда, постинфарктных больных. При пятилетнем наблюдении дефибриллятор адекватно сработает у 8-10, максимум – 11 пациентов из 100, так или иначе, спасет им жизнь. Поэтому статистика говорит нам о том, что для того, чтобы спасти с помощью имплантируемого дефибриллятора одну человеческую жизнь в течение 5 лет, нужно провести примерно 11-12, 13 имплантаций. Такова статистика. Поэтому устройства молчат, и слава Богу, но они на страже. Уже много раз говорила и Елена Михайловна, и Николай Юрьевич, что во всех доступных версиях рекомендаций любой тезис, касающийся совета экспертов по лечению больных с синдромом Бругада имеет уровни доказательности C. Поэтому, анализируя эту ситуацию в рамках сегодняшнего разбора, каждый из его участников имеет право оценивать правильность или неправильность наших действий, примерить на себя роль того самого эксперта, который принимает решения. И мы вынуждены были принимать решение при полном отсутствии какой бы то ни было достоверной доказательной базы. Мы сегодня это обсуждаем с пониманием того, что болезни редкие и получить информацию, достаточную для доказательной базы, очень сложно. Теперь к тому вопросу, который задал Сергей Анатольевич в качестве первого своего вопроса, и продолжение которого прозвучало в вопросе Юрия Александровича. Какова же роль ранней реполяризации в формировании прогноза здоровья и жизни нашей пациентки? Если мы откроем последнюю версию европейских рекомендаций, американских рекомендаций и наших рекомендаций 2020 года, синдрому ранней реполяризации посвящено буквально 15 строк. Поэтому я попробую почти дословно их воспроизвести. С одной стороны там написано, что элевация «junction point» и сегмента ST в отведениях II, III, aVF сопряжена с кратно возрастающим риском развития фатальных желудочковых аритмий. С другой стороны написано то, о чем уже сегодня Сергей Анатольевич говорил. Если синдром Бругада у индокитайцев регистрируется на каждой тысячной электрокардиограмме, у европейцев – на каждой десятитысячной электрокардиограмме, то признаки синдрома ранней реполяризации регистрируются на каждой сотой электрокардиограмме, записанной по тому или иному поводу, либо вовсе без повода. По этим причинам эксперты европейские завершают этот 15-строчный раздел по синдрому ранней реполяризации такими словами: бессимптомной ранней реполяризации на ЭКГ не следует придавать какого бы то ни было значения. Диагноз такого синдрома правомочен только в том случае, если на ЭКГ есть признаки ранней реполяризации, и больной уже пережил реанимацию по поводу документированной желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков. А поскольку никакой доказательной базы под этим нет, мы – европейские эксперты берем на себя ответственность сказать о том, что мы не готовы давать какие бы то ни было обоснованные рекомендации по лечению и ведению этой категории больных. Это почти дословно: 15 строк, я пытался их максимально точно воспроизвести. С другой стороны Елена Михайловна показывала картинку с таким очень красиво восходящим пиком относительно того, в каких отведениях регистрируется феномен поднятия «junction point» над изоэлектрической линией. И показывала график в связи с тем, что мы обнаружили у нашей первой пациентки. У нее есть проявления нарушенной реполяризации в правых прекордиальных отведениях, что укладывается в синдром Бругада; в II, III,aVF и в двух левых прекордиальных отведениях, что укладывается в синдром ранней реполяризации. Напомню, что синдром Бругада – это нарушенная реполяризация и трансмуральный градиент реполяризации в области выносящего тракта правого желудочка, а ранняя реполяризация – это градиент реполяризации в миокарде в нижнебоковой области левого желудочка. Таким образом наша пациентка демонстрирует феномен глобально нарушенной реполяризации в правом и левом желудочках, что оценивается экспертами как крайне неблагоприятная ситуация. И последний вопрос – что делать с сыном? Первый сын умер, и мы не знаем, что у него было на кардиограмме. Второму сыну, он такого же возраста примерно, как тот, которого уже нет, у него есть ранняя реполяризация. Что с этим делать – никто не знает, и это печально. Было бы хорошо получить ответ на этот вопрос в рамках нашего сегодняшнего заседания, которое мы все еще продолжаем. Спасибо.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо, Сергей Павлович. Благодарю Вас. Коллеги, может быть выступление Сергея Павловича у вас какие-то мысли индуцировало? Кто-то хочет поделиться?
Член-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчук Валерий Владимирович. Можно буквально два слова?
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Да, Валерий Владимирович.
Комментарий член-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчука Валерия Владимировича. Но все-таки, наверное, у этого молодого человека тогда надо провести максимальное генетическое обследование. Если мы увидим серьезную генетическую патологию, то это одно из показаний все-таки имплантировать ему кардиовертер-дефибриллятор. Это может быть сложный вариант. Второе – конечно, образ жизни здесь должен быть: никаких соревновательных видов спорта, тяжелых и т.д. и диета. И еще что хотелось бы сказать? Да, поставить ему длительный такой мониторчик из тех регистрационных устройств, которые сейчас широко пропагандируются. Вшиваются даже под кожу и наблюдаются, не происходит ли там что-то в плане нарушения ритма, желудочковых тахикардий, даже бессимптомных, которые он не чувствует или которые, может быть, проявляются всего лишь редким головокружением. И тоже это может быть какое-то подспорье в принятии окончательного решения: ставить этому человеку дефибриллятор или не ставить.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо, Валерий Владимирович. Коллеги, давайте, наверное, подводить итоги. Да, еще?
Д.б.н., проф. Рогоза Анатолий Николаевич. Сергей Анатольевич?
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Анатолий Николаевич, прошу, конечно, если есть еще комментарии.
Комментарий д.б.н., проф. Рогозы Анатолия Николаевича. По поводу сверхдлительного мониторирования. У нас была такая практика. Мы действительно до месяца ставим одноканальные мониторы, дистанционные передатчики, до месяца мы ставим трехканальные. Поэтому, если этого срока хватает… Но часто бывают гораздо более редкие проявления, тогда это уже у нас не получается. Второе маленькое замечание. На ассоциации специалистов РОХМИНЭ большой популярностью пользуется лекция такого специалиста, как Дроздов Дмитрий Валерьевич. Он убедительно показывает, что если медсестры не выключают или пользуются кнопкой коррекции изолинии, то очень часто получаются ложные Бругада-подобные изменения на кардиограмме. Поэтому, пожалуйста, коллеги, учитывайте это обстоятельство. Еще раз, в этом случае обязательно должна быть отжата кнопка, не включена кнопка коррекции изолинии. Такая правда жизни, да.
Комментарий академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо. Коллеги, признаюсь, я, честно говоря, давно не был в таком затруднительном положении в плане комментариев. Во-первых, это очень специфическое знание, и я, кстати, очень благодарен отделу – Елене Михайловне, Николаю Юрьевичу за то, что вы продемонстрировали не только свежие знания, полученные из литературных источников, так называемые «интернет-знания», но чувствуется, что у вас, по крайней мере, есть опыт отдела, который вы здесь попытались использовать. И пускай не было прямых каких-то ассоциаций, но чувствуется, что вы хорошо владеете материалом. И это всегда вызывает и уважение, и, честно скажу, чувство гордости за наш Кардиоцентр. Второе, что очень затрудняет комментирование – это, конечно, отсутствие каких-либо внятных экспертных мнений, не говоря уже о внятных клинических рекомендациях. Сергей Павлович предложил нам надеть на себя одежды экспертов, но, думаю, что эти одежды очень велики. В этом случае будут они на нас смотреться странно, будут болтаться. По крайней мере, на мне. И в то же время, это очень серьезные вопросы, которые связаны с крайне драматичными проявлениями заболевания. Причем, трудно прогнозируемыми и трудно контролируемыми. И сейчас нам надо, действительно, сконцентрировать наше внимание и на двух этих пациентах, и на родственниках этих пациентов, потому что у этого 45- летнего, сейчас ему уже 50, я полагаю лет, да, этому мужчине? У него тоже наверняка есть дети? А, может быть, скоро появятся внуки. А, кстати, у этой женщины, которая проходит по фамилии Ф., у нее тоже уже есть внуки и все эти вещи надо держать, что называется, под контролем. По поводу генетических исследований, Валерий Владимирович, я Вас поддерживаю. И если мы сможем это организовать в нашей стране, это было бы очень хорошо. А если не в стране, то, может быть, действительно, сейчас есть разные способы международной кооперации в этом плане. Но это пока не проработанный и не подготовленный мною ответ. Но я точно знаю, что есть другой способ, помимо длительной регистрации электрокардиограммы, помимо петлевой регистрации, о чем говорил Валерий Владимирович, правда я не уверен, что петлевой регистратор имеет возможность зафиксировать именно те отведения, где улавливается синдром Бругада. Сергей Павлович, я заблуждаюсь или нет?
Комментарий д.м.н., проф. Голицына Сергея Павловича. Преходящие изменения синдрома Бругада могут быть выявлены не только с помощью петлевого регистратора, но и с помощью обычного монитора. Другое дело, что синдром Бругада, он проявляется в правых прекордиальных отведениях исключительно. Здесь могут быть и ложноположительные результаты… Петлевой регистратор обычно, как и стимулятор, имплантируется, как правило, в подключичную область, можно ли его имплантировать в область рядышком с грудиной, на уровне второго-третьего ребра? Наверное, это все-таки трудно сделать. Если ведь речь идет о регистрации медленных отклонений кардиограммы, не зубца R, а ST. Насколько точно петлевой регистратор воспроизводит медленные отклонения электрокардиограммы? Я думаю, что здесь могут быть погрешности.
Комментарий академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Да, у меня тоже вызывает сомнения. Коллеги, есть еще более простые способы. Есть, в конце концов, возможность сделать регулярное электрокардиографическое исследование. В той же самой поликлинике или, лучше скажем, в специализированном центре. Да, это касается всех родственников, которые потенциально могут наследовать это драматически протекающее заболевание. Что касается замечания Анатолия Николаевича. Очень важное замечание и с точки зрения правильности регистрации электрокардиограммы, и не менее важно, нам иметь в виду, что мы, оценивая электрокардиограмму, должны быть предельно внимательны к каждой записи электрокардиограммы, к каждым ее элементам. В том числе и к таким жизнеопределяющим, которые связаны с возможными электрокардиографическими проявлениями синдрома Бругада или синдрома ранней реполяризации. Я сознаюсь, что сам далеко не всегда так смотрю электрокардиограмму, чтобы непременно увидеть этот феномен, который может ускользнуть. Это очень серьезное нам напоминание. И последнее, что я хотел бы сказать. У меня все-таки есть определенные надежды на то, что по мере расширения практики использования подкожных кардиовертеров-дефибриллиторов, несмотря на отсутствие у них антитахикардитической функции, из-за чего они проигрывают в этом плане классическим кардиовертерам-дефибрилляторам с трансвенозными эндокардиальными электродами, всё-таки мы сможем расширить показания для имплантации кардиовертеров- дефибрилляторов у пациентов с синдромом Бругада. Тем более, имеющих какие-то синкопальные проявления. И то, что вы сделали в отношении первой представленной сегодня пациентки – мне кажется это очень правильным решением. А то, что касается второго пациента, которому сейчас около 50, надо будет посмотреть, когда у него придет время замены батареи. Как там будет протекать картина? Или замена батареи, остаются электроды. Но тут тоже риски очень серьезные и сейчас наш Центр, подав в том году заявку на новый вид высокотехнологичной помощи, получил государственное задание на экстракцию электронов. Там, в основном, речь идет о пациентах, у которых имплантированы электрокардиостимуляторы. Но этих пациентов настолько много оказывается, что это действительно оказывается проблемой. Поэтому, чтобы минимизировать подобные риски у данного пациента, это тоже надо будет рассмотреть. Это все, что я хотел в этом случае сказать. Я очень благодарен отделению. Я очень благодарен отделу: Сергей Павлович, Вам, я благодарен Елене Михайловне, Николаю Юрьевичу за представленные материалы. Думаю, что здесь вам помогали другие коллеги. Ну и всем участникам нашего сегодняшнего клинического разбора, особенно тем, кто принимали участие в дискуссии. До новой встречи. Всего доброго!
