Сегодня - 23 сентября 2020 года в ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России состоялся клинический разбор
Повестка:
Пациентка П., 101 год
Диагноз:
Основное заболевание: Ишемическая болезнь сердца: инфаркт миокарда без подъема сегмента ST передней локализации от 09.07.2020 г. Чрескожное коронарное вмешательство со стентированием передней нисходящей артерии стентом Promus PREMIER 2,5×24 мм от 11.07.2020г.
Фоновые заболевания: Артериальная гипертензия III стадии, 3 степени, риск развития сердечно-сосудистых осложнений 4 (очень высокий). Хроническая болезнь почек IV стадии.
Сопутствующие заболевания: Цереброваскулярная болезнь. Синдром когнитивно-мнестических нарушений. Хронический пиелонефрит. Хронический холецистит, ремиссия.
Докладчики:
- Аветисян Эрик Арменович, ординатор отдела неотложной кардиологии;
- Меркулов Евгений Владимирович, д.м.н., старший научный сотрудник, заведующий 1отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения.
Вопросы для обсуждения:
Особенности лечебной тактики у пациентов-долгожителей с острым коронарным синдромом:
- Особенности выбора между инвазивной и консервативной тактиками лечения.
- Оптимальный объем чрескожного коронарного вмешательства при выборе инвазивной тактики лечения.
- Подбор оптимальной антиагрегантной терапии и ее длительность.
Клинический разбор был проведен при участии сотрудников НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России.
Клинический разбор ведет Генеральный директор ФГБУ "НМИЦ Кардиологии" Минздрава России, академик РАН, доктор медицинских наук, профессор Бойцов Сергей Анатольевич.
В обсуждении вопросов клинического разбора приняли участие:
Кухарчук Валерий Владимирович – главный научный сотрудник, руководитель отдела проблем атеросклероза, профессор, доктор медицинских наук, член-корреспондент РАН.
Карпов Юрий Александрович – руководитель отдела ангиологии, профессор, доктор медицинских наук.
Проваторов Сергей Ильич - ведущий научный сотрудник отдела легочной гипертензии и заболеваний сердца, доктор медицинских наук.
Капелько Валерий Игнатьевич – руководитель лаборатории экспериментальной патологии сердца, профессор, доктор медицинских наук.
Комаров Андрей Леонидович – ведущий научный сотрудник отдела ангиологии, доктор медицинских наук.
Певзнер Дмитрий Вольфович – заведующий ПРИТ отдела неотложной кардиологии, кандидат медицинских наук.
Аветесян Эрик Арменович – ординатор отдела неотложной кардиологии (докладчик).
Вопросы для обсуждения:
Особенности лечебной тактики у пациентов-долгожителей с острым коронарным синдромом:
- Особенности выбора между инвазивной и консервативной тактиками лечения.
- Оптимальный объем чрескожного коронарного вмешательства при выборе инвазивной тактики лечения.
- Подбор оптимальной антиагрегантной терапии и ее длительность.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов С.А. Спасибо большое, Эрик Арменович, большое спасибо отделу, отделению за подготовку данного сообщения. Мне кажется вопросы поставлены правильно, и я полагаю, что, наверное, все мы сформулировали примерно такой же перечень в процессе. Тем не менее, давайте уточним детали клинической картины и тактики. Скажите, пожалуйста, Эрик Арменович: какая была масса тела у пациентки? Были ли у нее признаки такой отчетливой саркопении или даже кахексии, может быть? Дальше, какой был уровень гематокрита и какая была динамика гематокрита?
Ответ ординатора Аветисяна Э.А. Индекс массы тела у нее был 20. Весила она примерно 50 кг при росте 156. Выраженной саркопении у нее не было. Пациентка была достаточно нормостенична, можно сказать.
Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова С.А. Но индекс массы тела 20.
Ответ ординатора Аветисяна Э.А. Ну, да, с тенденцией к снижению. Исходно гематокрит был в пределах нормальных значений, в последующем он следовал тенденции острой геморрагической анемии, в последующем при выписке составлял около 44%.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов С.А. Но тогда, может быть, есть данные по центральному венозному давлению? Потому что этот показатель тоже мы как-то должны проанализировать. Не этот показатель, а вот эту историю с кровотечением, в правильности оценки ситуации. Может быть, Вы там, собственно говоря, у нее поначалу гиповолемический синдром, ее гемоглобин 12 не отражал истинные значения: количество красных кровяных телец и уровня гемоглобина в крови.
Ответ ординатора Аветисяна Э.А. Центральное венозное давление исходно, когда уже было измерено прямым методом после чрескожного коронарного вмешательства, когда была уже значимая гипотония 80 на 40, составлял где-то 5-6. А в последующем на фоне инфузионной терапии достигли показателя 12-13.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова С.А. Еще вопрос: при осмотре тела не обращали внимания на возможность герпес зостер с правой стороны, и может быть у нее в анамнезе были эпизоды опоясывающего лишая?
Ответ ординатора Аветисяна Э.А. В анамнезе таких данных не было. По крайней мере, нам при активной беседе с родственниками этого добиться не удалось. Но при осмотре признаков герпес зостерной инфекции не было. Хотя, действительно, пальпаторно отмечалась болезненность в правой половине грудной клетки.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов С.А. Хорошо, спасибо. Коллеги, пожалуйста, вопросы к Эрику Арменовичу. Юрий Александрович, пожалуйста, прошу Вас.
Вопрос д.м.н., проф. Карпова Ю. А. Случай, конечно, чрезвычайно интересный. У меня несколько небольших вопросов. Я все-таки хотел уточнить, в чем была особенность нашей тактики в ведении этой 100-летней пациентки? На догоспитальном этапе ей дали двойную антиагрегантную терапию в максимальных дозах, 600 мг клопидогрела. При поступлении Вы даете 80 мг Аторвастатина, невзирая на возраст, на почки, резко сниженную функцию. Да, делаете ангиографию сразу, выполняете вмешательство. Хорошо сделали все, прекрасно. Затем, единственное что - кровотечение. Тут Вы проводите отмену препаратов, даете только один антиагрегант. Вот какие-то пошли изменения в тактике ведения. До этого я их, честно говоря, не увидел. Это первая часть. А вторая часть, все-таки, особенности тактики ведения, Вы рекомендовали клопидогрел, увидели какие-то кровотечения у нее минимальные, решили проверить генетику в 101 год и, соответственно, я так и не понял, меняли Вы что-то после этого, или не меняли? Вот как это повлияло на дальнейшую тактику ведения, при том, что у нее вроде клопидогрел особо и не работал, так я понимаю? И третий блок вопросов: Вы дали такую прекрасную справку по исследованиям, действительно, провели огромный поиск. А вот у нас-то больные-долгожители, т.е. если взять границу 90 и старше – они вообще как часто попадаются, что с ними происходит, какая их особенность ведения у нас, внутри кардиоцентра, допустим, есть ли она, если брать именно когорту старше 90 лет с острым коронарным синдромом?
Ответ ординатора Аветисяна Э.А. Постараюсь ничего не упустить. Исходно, действительно, скорой помощью была дана…
Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова С.А. Скорая – понятно, что дальше уже?
Ответ ординатора Аветисяна Э.А. Дальше, при поступлении стоял вопрос об антиагрегантной терапии. Классически, если бы это был рядовой пациент, мы бы эскалировали второй антиагрегант с назначением тикагрелора. В этом случае мы поосторожничали, посчитав, что у пациентки очень высокий риск кровотечений. И пациентка велась на той нагрузочной дозе Клопидогрела, которая была дана догоспитально. И на этом фоне проводилось чрескожное коронарное вмешательство. В последующем, я пытаюсь изложить логику наших рассуждений, возможно, она была немножко несостоятельной или наоборот. Но после вмешательства, увидев такую ситуацию, нами было принято решение достаточно логичное о снижении интенсивности антиагрегации, чтобы снизить риск кровотечений. Нам показалось, что риск кровотечений при состоявшемся и продолжающемся кровотечении очень высокий. И если мы не нивелируем этот риск отменой первого антиагреганта, то прогноз у пациентки будет хуже. По крайней мере, это была наша логика. Далее Вы спросили про назначение Аторвастатина в нагрузочной дозе 80 мг. Тоже дискутабельный вопрос. Мы ориентировались на нормальный уровень печеночных трансаминаз. Действительно, почечная функция была снижена, но нагрузочная доза Аторвастатина, насколько я представляю, не должна усугублять почечную функцию. И в последующем мы назначили сниженную дозу Аторвастатина в виде 60 мг в сутки, но изначально приняли решение о 80 мг, чтобы снизить, в общем-то, риски.
Дальше, если ничего не упустил, по поводу демографической ситуации у нас в стране, да? И у нас в кардиоцентре в частности. Что касается пациентов 90+ и 100+. К сожалению, адекватных данных, исследований, медицинских анализов по известным причинам в нашей стране немного, и мы, к сожалению, не нашли более-менее авторитетные данные, чтобы Вашему вниманию предоставить, но из собственного опыта, моего, наверное, меньшего, но опыта старших коллег, пациенты старше 90 лет и тем более 100 лет, 100 лет для нас – это казуистическая цифра, пациенты, поступающие с ОКС, я думаю, что даже опытные доктора видели таких пациентов очень-очень редко в нашем кардиоцентре. Пациенты старше 90 лет – к сожалению, даже не берусь назвать какую-то цифру, не являются частыми нашими пациентами. В их случае, опять же, все решается сугубо индивидуально. Взять отдельных пациентов по 90 – 95 лет и сравнить их между собой, они будут очень сильно друг от друга отличаться. Поэтому, будут отличаться ситуации: когда поступил пациент, мог поступить ночью, когда…
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов С.А. Понятно, понятно, спасибо. Сейчас мы тут начинаем временем злоупотреблять. Спасибо. Извините за то, что прервал, но просто время бежит. Коллеги, еще вопросы? Сергей Ильич, пожалуйста.
Д.м.н. Проваторов С.И. По поводу демографических данных, пока Вы докладывали, я провел демографическое исследование - поднял смерти по городу Тула за 2018 г. – там 154 смерти от инфаркта миокарда, из них 16 – старше 90 лет. Старше 100 нет ни одной, но старше 90 – больше 10%. Это вот массив пациентов, про который мы говорим. Пациентка, на самом деле, вот в моем понятии, достаточно типичная. Сергей Анатольевич, наверное, не даст соврать, то что мы их видим не в региональных сосудистых центрах, где их оперируют, а в первичных сосудистых отделениях, где их складируют и в основном, к сожалению, хоронят. Потому что бабушка старая, чего с ней возиться. Ну, все-таки в этом возрасте мало кто рискнет идти по инвазивной стратегии. С точки зрения тактики ведения, вот до момента проведения коронароангиографии Вы, действительно, четко шли по алгоритму работы с больным без подъема сегмента SТ. Вы не акцентировались на нарастание тропонина, но, судя по всему, это был решающий момент в принятии решения проведения инвазивного выбора. То есть Вы включили в работу Евгения Владимировича (Меркулова), а дальше у него уже был четкий алгоритм. Он увидел закрытую артерию и открыл ее. Вторую артерию не стал открывать, что на мой взгляд совершенно правильно с учетом того что, пациентка фактически находится без антиагрегантной терапии. В дальнейшем, в отношении кровотечения и отмены аспирина, немножко, честно сказать, удивительное решение, которое оказалось правильным. Потому что послеоперационное кровотечение, оно в общем-то не про аспирин. Оно связано с тем, что у пациентки жесткая радиальная артерия есть. Ей 101 год, и она просто не спадается и поэтому послеоперационные осложнения. Отмена аспирина на его течение никак повлиять не могла, потому что он все это время действовал. Пока вы боролись с этим кровотечением, аспирин никуда не уходил, его действие сохранялось. В отношении того, что дальше стоило его восстанавливать или нет. Здесь, наверное, несколько мнений может быть. Формально, наверное, вы должны были остановить прием аспирина, но с другой стороны, получилось так, что вы оказались правы. Потому что у пациентки продолжалось падение гемоглобина. То есть, в общем-то, то, что у нее не было большой антиагрегантной схемы, наверное, ее в дальнейшем и спасло. Хотя, с точки зрения рекомендаций, в общем-то, это было не совсем правильно. У меня вопрос в целом по этой пациентке. Вот смотрите, с точки зрения ангиографии, эта пациентка все-таки похожа на инфаркт с подъемом сегмента ST. У неё полная окклюзия передней нисходящей артерии в проксимальном отделе. Можно повторно показать слайд с её электрокардиограммой. Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова С.А. Да, тут ЭКГ, эхокардиограмма, клиника и ангиография не совпадают. Первое, что обращает на себя внимание. Д.м.н. Проваторов С.И. Скорая помощь вам показала.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов С.А. Да, еще биохимия. Все параметры «пляшут» в разные стороны.
Д.м.н. Проваторов С.И. Ну, здесь действительно невозможно было говорить об инфаркте с подъемом сегмента ST в стадии.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов С.А. Но все-таки давайте посмотрим внимательно на V2 и V3.
Д.м.н. Проваторов С.И. Но все-таки Q-зубца у нее нет V2, V3 нет.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов С.А. Q нет, а вот сейчас?
Д.м.н. Проваторов С.И. V4 есть.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов С.А. А динамика-то сейчас какая у неё?
Ответ ординатора Аветисяна Э.А. Нет. В дальнейшем течении заболевания зубца Q не было, сохранялись отрицательные зубцы Т чуть меньшей амплитудой.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов С.А. Там уже и артерия была открыта.
Д.м.н. Проваторов С.И. Все-таки это был инфаркт без подъема ST и без формирования Q.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов С.А. Подождите, V4R есть? Я вот не вижу.
Д.м.н. Проваторов С.И. Не виден. Просто мой вопрос, а не было ли это несколько дней назад перенесенной окклюзией передней нисходящей артерии. Может быть здесь работали вдогонку уже. Пациентке стало лучше после того, как все открыли?
Ответ ординатора Аветисяна Э.А. Да. То есть этот вопрос у нас был в самом начале, когда мы сняли кардиограмму, сделали ЭХО. Но, получив данные тропонина и его рост через три часа, было понятно, что это в общем-то история не такая давняя.
Д.м.н. Проваторов С.И. Этика не обсуждается. То есть вы действовали абсолютно обоснованно. Вы не видели четких критериев подъема. Вы видели подъем тропонина - все, на стол. Просто ваше впечатление задним числом, когда уже все сложили, не могло быть это старой окклюзией передней нисходящей артерии?
Ответ ординатора Аветисяна Э.А. Кажется, нет. Динамика тропонина все-таки говорит об обратном.
Д.м.н. Проваторов С.И. Все-таки Вы за свежую окклюзию?
Ответ ординатора Аветисяна Э.А. Да.
Д.м.н. Проваторов С.И. Спасибо. Да, динамика тропонина здесь мешала. Хорошо. Валерий Игнатьевич, Вы хотели спросить что-то?
Д.м.н., проф. Капелько В.И. Спасибо за интересный содержательный доклад. Вообще любопытна динамика роста числа долгожителей, показанная в начале доклада. Любопытно было бы узнать, какова в этом роль медицины. Но, так или иначе, если люди доживают до такого преклонного возраста, очевидно, что у них процесс адаптации и компенсации как-то отлажен лучше, чем у множества других людей. В этом плане я вспоминаю высказывание академика Скулачева. В свое время на пике его информационной популярности он читал лекцию о старении в актовом зале МГУ. Из зала был вопрос: "Седина - это признак старения?". И он сам, Владимир Петрович весь седой уже, сказал, что седины не нужно бояться. Если человек дожил до седых волос - он здоров, с ним можно иметь дело. Так вот, мой вопрос состоит в том, что все равно долгожители болеют теми же болезнями, что и люди среднего возраста. И я хотел бы знать, есть ли какая-то существенная разница в использовании терапевтических средств для лечения такой патологии или же врач в каждом случае должен действовать индивидуально?
Ответ ординатора Аветисяна Э.А. Я думаю, что мой ответ будет достаточно коротким. Я думаю, что в такой когорте пациентов любое решение, в том числе об этом, должны приниматься индивидуально на основании клинического рассуждения и опыта специалиста.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов С.А. Валерий Игнатьевич, я постараюсь может быть на какую-то часть вопроса, даже проблему, которую Вы обозначили, ответить. В те времена, когда я занимался по должности активно профилактикой, я бы точно сказал, что результат, то есть увеличение количества долгожителей - это результат изменения образа жизни, изменения, может быть, уровня общей культуры в обществе. Действительно, это имеет место. Сейчас главным образом, занимаясь лечебно-диагностической работой, ее организацией, я бы сказал, что это уже, наверное, в том числе, примерно равная роль и медицины. И масса аргументов этому действительно имеется. Давно уже была проанализирована в вооруженных силах продолжительность жизни майоров, полковников, генералов и маршалов. Но ответ понятен. Учитывались разные факторы. В конечном итоге главным оказался фактор непрерывного диспансерного динамического наблюдения и качество оказания медицинской помощи. Возвращаясь к данной конкретной пациентке и способам принятия решения, я об этом, наверное, должен был бы в конце сказать, но сейчас, наверное, это более уместно. Мы забыли о том, что в нашем городе, в нашей стране существует федеральный центр гериатрии (прим. Российский геронтологический научно-клинический центр). Он является структурным подразделением второго меда (прим. РНИМУ им.Н.И.Пирогова). Но по сути дела, это самостоятельная, с точки зрения научно-клинической значимости, структура, которую возглавляет профессор Ткачева Ольга Николаевна. И они достаточно давно и капитально занимаются и 100-летними, и старше пациентами. Я даже принимал участие в этом проекте. Мы просто обследовали этих пациентов. Такое было небольшое кооперативное исследование. На тот момент в Москве удалось найти порядка двухсот жителей, имеющих возраст более ста лет. Они сами накопили уже достаточно немалый опыт наблюдения за такими пациентами. И на будущее, коллеги, нам надо, конечно, в принятии решения, может быть, учитывать и их опыт. Вот эта cardio team, она должна быть в данной ситуации, наверное, дополнена гериатром. Гериатрия - это уже самостоятельная специальность, которая потихонечку-потихонечку становится реальностью в регионах, особенно в тех регионах, где это актуально. Вот Тула, сейчас Сергей Ильич сказал, регион, где, если мне память не изменяет, доля лиц пенсионного возраста старше 65 лет - 29%. В среднем по Российской Федерации это 25,6%. Разница существенная. Собственно, в таком же положении находится Костромская область, Тверская область, Московская область. Это, скажем так, регионы, близкие к Москве, куда очень много уезжает пенсионеров из Москвы. В общем, более спокойное проживание. Поэтому, Валерий Игнатьевич, ответил я на ваш вопрос полноценно или нет - скорее нет, но какие-то соображения, штрихи к картине примерно такие. Пожалуйста, коллеги, есть еще вопросы к Эрику Арменовичу? Пожалуйста, присаживайтесь. У нас уже Сергей Ильич, по сути дела, задавая вопрос, наверное, выступление в определенной мере сделал. Но я призываю, коллеги, тоже высказаться, особенно в части касающейся таких, опять же повторюсь, обозначенных вопросов. Надо было делать интервенционное вмешательство в данном случае или не надо? И какова тактика, правильно ли была выбрана в антитромботической терапии, и что нам дальше делать в этом отношении? Андрей Леонидович, мы ждем вашего выступления.
Д.м.н. Комаров А.Л. Глубокоуважаемые коллеги, на самом деле та фраза, которую привел отдел неотложной кардиологии в отношении того, что для стариков, для пожилых больных очень нужно следовать тем же правилам, что и в общей популяции. Она, на самом деле, была записана не 2020 году, а, насколько я помню, в рекомендациях 2017 года по двойной антитромбоцитарной терапии и потом это вошло в рекомендации европейские по лечению у больных с ОКС с подъемом сегмента ST. И те же оговорки там и были восприняты, что да, нужно ориентироваться, коллегиально решать вопросы, ориентироваться прежде всего на функцию почек, на коморбидное состояние и так далее, и так далее, и так далее. Что изменилось в рекомендациях сейчас? Наверное, вот этот вопрос о претритменте ушел по всей видимости очень во многом, ушел вопрос об исходном назначении фондапаринукса, как препарата уже только для консервативного лечения. Этого сейчас в рекомендациях нет. То, что касается выбора для пожилых пациентов - тоже есть очень четкий тренд. Если вы показали одно из исследований с Прасугрелом, то я позволю себе напомнить, что это исследование было прекращено досрочно из-за более высокого геморрагического риска. Более старые исследования, например, ANTARCTIC с Прасугрелом тоже в общем не показало свою значимость. А более поздние исследования, например, POPULAR AGE, о котором тоже уважаемые коллеги говорили, они показали, что более, скажем, менее агрессивные блокаторы P2Y12 рецепторов тромбоцитов, они оказываются у таких пожилых когорт больных по крайней мере не хуже в отношении эффективности, явно лучше в отношении безопасности. Поэтому тот выбор клопидогрела, он, с моей точки зрения, более чем обоснован и возражений здесь нет никаких. То, что касается очевидного тренда к уменьшению продолжительности двойной антитромбоцитарной терапии, он тоже прослеживается. Если в рекомендациях 2017 года и 2018 года по реваскуляризации миокарда после ОКС ставился минимальный срок 6 месяцев, в очень тяжелых случаях высокого риска 3 месяца, может быть один месяц, когда не выполнялось ЧКВ, когда выполнялась антитромболитическая терапия, то сейчас на той табличке, которая была показана - от 3 до 1 месяца. Один месяц в случае недавнего эпизода крупного кровотечения и других факторов очень высокого геморрагического риска, что, собственно, есть у больных. Мне проще, чем лечащим врачам, потому что вот те самые интервалы от одного до трех месяцев уже прошли. Если с больной ничего не произошло в этот период, когда больная принимала отдельный антитромбоцитарный препарат, значит, наверное, все самозагружаемые варианты, связанные с ранним тромбозом стента, они уже, в общем-то, пройдены. И наверное, уважаемым коллегам удалось пройти между Сциллой и Харибдой. И сейчас вопрос о возобновлении многокомпонентной терапии, он, к счастью, передо мной не стоит. Я бы так высказался. Весь вопрос в том, может быть сами себя запутали, может быть зачем-то зря это сделали. Не знаю. Сейчас, действительно, начиная с 2019 года, есть ренессанс в отношении фармакогенетического тестирования действия клопидогрела. Что было показано? Последнее исследование было в 2019 году. Было сказано, что если клопидогрел действует, вот нет минорных аллелей низкой активности, то у таких больных эффективность клопидогрела сравнима с тикагрелором и Прасугрелом, безопасность явно лучше. Но, надо сказать, что есть расхождения с основными исследованиями, которые тоже тестировали, в частности, в плато и, так сказать, был фармакогенетический фрагмент, который показывал совершенно другие данные. Но, тем не менее, последние данные 2019 года говорят о том, что если клопидогрел действует неплохо, можно его оставить. Вот что делать с носителями одной аллели низкой активности - никто на сегодняшний день не знает, как себя ведет активный метаболит-препарат. С учетом того, что у пациентки все равно есть, так сказать, малое, так называемое, беспокоящее кровотечение, о которых доктора говорят, то может быть это, так сказать, спекулятивная версия, но тем не менее ты можешь говорить о том, что клопидогрел все-таки работает. Я бы данную пациентку оставил на монотерапии клопидогрелом, но, скорее опасаясь больше кровотечения, нежели тромботических исходов. Опция оставить больного на одном более сильном блокаторе P2Y12 рецепторов тромбоцитов, она безусловно очень хороша для тикагрелора. Но все исследования такие и TWILIGHT последнее, которое было завершено, но все-таки это касается, наверное, если посмотреть опять же на ту же схему пациентов с невысоким риском кровотечения. Поэтому я оставил бы ровно ту схему, которую оставили лечащие врачи. Я с ними полностью согласен. Могу только, так сказать, «снять шляпу», если это так можно выразить.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов С.А. Спасибо. Спасибо, Андрей Леонидович. Коллеги еще... Дмитрий Вольфович, можно Вас попросить. Я одновременно хотел вопрос Вам задать. Вот при принятии решения, что было главным у Вас: динамика тропонина, эхокардиографическая картина в совокупности с электрокардиографической картиной, низкий уровень артериального давления, нарастающая когнитивная дисфункция, там делирий уже развивался, да?
К.м.н. Певзнер Д.В. Чуть позже.
Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова С.А. Чуть позже делирий был. Все-таки что было главным? Можно было бы вообще ничего не делать?
К.м.н. Певзнер Д.В. Сергей Анатольевич, мы все такие guideline-ориентированные люди и даже в нынешнем обсуждении мы стараемся ориентироваться на какие-то guideline. Вот здесь на самом деле, мы таких больных старше ста лет не видели, но по крайней мере за время моей работы.
Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова С.А. И guideline их не видели.
К.м.н. Певзнер Д.В. И guideline их не видели. Поэтому здесь, слава Богу, вот такая зона с моей точки зрения, когда здравый смысл, какая-то креативность и чтение не только guideline, но и каких-то клинических кейсов имеет большое значение. На самом деле, если исходить из текущих guideline, абсолютно справедливо замечено - пациентке должна быть сделана ангиография, но в реальной клинической практике как вот приводил коллега цифры, только 3% в Соединенных Штатах пациентам старше 100 лет проводится реваскуляризация. Для нас основные моменты, почему мы приняли решение в пользу реваскуляризации, следующие. Во-первых, относительная сохранность пациентки. То есть если говорить об этой хрупкости, она была не очень выражена у пациентки. Второе, очевидный перенесенный инфаркт. И здесь бы я сделал такое замечание, что несмотря на то, что на кардиограмме инфаркт без подъема сегмента ST, у нее окклюзии. Мы видим это довольно часто. Не всегда признаки подъема сегмента ST реализуются окклюзией и не всегда без подъема нет окклюзий. То есть это такая ситуация довольно обычная для нас. И что мне кажется важным, что все-таки оценив все "за" и "против", посмотрев на нее со всех сторон, мы поняли, что скорее всего, если говорить о функциональном статусе, мы не смели влиять на прогноз пациентки. Но функциональный статус будет лучше, если пациентке будет проведена реваскуляризация. Здесь бы я хотел еще раз обратить внимание на то, что очень важно, чтобы в учреждении, которое занимается такой проблемой, был опытный специалист. Вот у нас Евгений Владимирович (Меркулов) оказался, слава Богу, рядом и с минимальным количеством контраста выполнил необходимую процедуру. На каждом этапе лечения этой пациентки в блоке у нас был выбор в ту или иную сторону. Не знаю, правильно мы делали или нет. Например, по поводу двойной дезагрегантной терапии. Формально она должна была получать двойную дезагрегантную терапию, но опять же, кто проводил исследования по таким пожилым людям? И здесь мы отказались от второго дезагреганта. То есть вот эта вся цепь, это как бы ответ Юрию Александровичу в какой-то степени, что на каждом этапе вроде кажется, что все делали как обычно, но на каждом этапе это был такой для нас выбор определенный, принятие решения, которое…
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов С.А. Дмитрий Вольфович, все-таки я повторю свой вопрос. Что было, наверное, основным? Ну, может быть не один признак, может какая-то комбинация, два, три. Что заставило идти на интервенцию?
К.м.н. Певзнер Д.В. С моей точки зрения самое важное, что вот эта хрупкость, о которой мы говорим, то есть эта сохранность пациентки, она была высокая. То есть если бы эта пациентка была на искусственной вентиляции легких, абсолютно в глубочайшей деменции, не ориентировалась, но это было не так. Она была довольно сохранна. И все ее функции органов, которые мы видели, они были не в идеальном, но, по крайней мере, в приемлемом для нас состоянии.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов С.А. Понятно. Вот гиповолемический синдром, был ли он вообще как таковой?
К.м.н. Певзнер Д.В. Он, безусловно, был. С нашей точки зрения это было связано с тем, что пожилые люди, это известно, мы привыкли, что пациенты просят попить, что они сами пьют. И известно, что гораздо более натурально для пациентов, когда они получают жидкость через рот, а не с помощью инфузий. Но вот пожилые люди, особенно с всякими старческими проблемами, я думаю, что это была в какой-то степени наша ошибка. Мы боялись отека легких, боялись левожелудочковой недостаточности. Я думаю, что очевидной была гиповолемия, и, учитывая кровопотерю вот эту небольшую, нам приходилось ее в конечном итоге довольно активно «доливать» под контролем центрального венозного давления.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов С.А. Спасибо. Спасибо, Дмитрий Вольфович. Валерий Владимирович, прошу Вас.
Член-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчук В.В. Буквально несколько слов. Конечно, случай уникальный, тут можно согласиться. И что касается тактики, наверное, это было абсолютно правильно. Этот возраст не должен быть ограничением с учетом того, что мы сегодня знаем, того, что умеем делать. И кстати, опыт кардиоцентра говорит о том, что даже более сложные вещи такие, как аортокоронарное шунтирование делали очень пожилым людям. Достаточно назвать и Лигачева, и Малиновского, которым было за 90 лет, и все прошло успешно. Здесь в этом плане не должно быть ограничений с учетом того, что действительно у нас такие высококлассные специалисты есть, которые могут это сделать. Но что касается терапии, тут есть над чем подумать. Юрий Александрович совершенно справедливо поднял этот вопрос. Делать женщине весом 50 килограмм 100-летней со скоростью клубочковой фильтрации 25 мл в минуту и уровнем креатинина высоким, это большой риск давать нагрузочные дозы по 250, а того и 600 мг клопидогрела - это был риск, конечно. И слава Богу, все обошлось. А может быть это и послужило исходным толчком к чему потом пришли к этим кровотечениям, которые, по сути дела, персистируют сейчас до настоящего времени. Кстати, совершенно интересно, почему креатинин со 197 вдруг снизился до 70. Что произошло с почками?
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов С.А. Было, видимо, острое почечное повреждение.
Член-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчук В.В. Так улучшили гемодинамику, что почки вдруг заработали… Вот это для меня осталось загадкой, честно говоря. И Аторвастатин, я бы убрал дозу даже 40 мг и оставил бы такой пациентке, скажем, 20 или даже 10 мг. Это дополнительно. Мы всегда вот боимся. Саркопения - это как раз показание к тому, что может быть миопатия на фоне приема достаточно высоких доз Аторвастатина. А доза 40 мг - это очень приличная доза, очень высокая для столетней женщины с такой скоростью клубочковой фильтрацией.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов С.А. Коллеги, давайте, наверное, уже подводить итоги. Первое, я хочу сказать, что очень бы хотелось, чтобы таких пациентов было все больше и больше. И наверное, действительно, надо быть к этому готовыми. Пускай это будет не 100 лет, а там 95 и так далее. И мы должны быть готовы к тому, что вот эта наша guideline ориентированность здесь скорее всего не получит, скажем так, должного количества информации. Мы не получим, вернее, должного количества информации, потому что хорошо коллеги поработали и показали спектры исследований по разным направлениям. И видно, что здесь много белых пятен. Я не хочу перечислять сейчас все вопросы, которые мы обсуждали. Но хочу вернуться к вопросу номер один. Надо было вмешиваться или нет в плане интервенции? Получается таким образом, что у нас основным ограничивающим фактором была функция почек и очень низкий уровень скорости клубочковой фильтрации. Тем не менее мы на это пошли, на интервенцию. И при этом я хотел спросить сам себя, если бы не уровень тропонина, который был 27, по-моему, тысяч, а оценивать просто уровень гемодинамики. Видя, что у пациентки есть гипотония, но не исключено, что это гиповолемическая гипотония. Учитывая то, что у пациентки не было болевого синдрома. Надо ли бы, действительно, учитывая скорость клубочковой фильтрации 25, обязательно идти на это вмешательство? Я бы, наверное, честно говоря, еще немножко подождал, поскольку она была гемодинамически стабильна. Так мне показалось. Хотя guideline, наша традиционная практика говорят, что да, надо было идти. Мы не получили ухудшения в конечном итоге со стороны почек, а даже получили существенное улучшение, но резко снизили гемоглобин, снижение гемоглобина с 12 до 8. То есть фактически потеря была 25%, почти 30% снижение уровня гемоглобина. Здесь, конечно, еще надо учитывать гемоконцентрацию, насколько она, скажем так, была поправляющим компонентом, коэффициентом в оценке уровня кровопотери. Если говорить в абсолюте - это 200 мл крови всего. Но для человека, у которого масса тела 50 кг, наверное, 200 мл гораздо более значимо, чем для человека с массой тела 80 кг. Поэтому этот момент тоже надо учитывать. И что было причиной делирия у нашей пациентки? Снижение еще дополнительно скорости клубочковой фильтрации или нарастания степени анемии - сейчас трудно сказать. Но, слава Богу, мы вышли из этого состояния. Но сейчас, не давая внятного ответа, надо было идти или не надо было идти, на одном случае мы не можем делать никакие обобщения, на интервенцию, я имею в виду, идти. Просто мы должны у себя, что называется, зафиксировать в памяти этот случай, безусловно. Надо посмотреть, что у нас в отечественной литературе и, может быть, даже его описать. Если таких примеров мало - мы обязаны это сделать. Надо формировать, собственно говоря, какую-то библиотеку данных случаев. В отношении антиагрегантной терапии Андрей Леонидович, мне кажется, очень детально все проанализировал, тем более что и коллеги представили хороший анализ. Безусловно, двойная терапия в данном случае была большим вопросом, даже если бы не было факта кровотечения. Хорошо, что сделали оценку функции тромбоцитов. И мне кажется, что нам надо сейчас возвращаться действительно к более частому использованию данной методики. Кстати, очень немалое количество центров и в Москве, и в стране, несмотря на низкий класс доказательств данного метода и отсутствие какой-либо доказательной базы в отдельных исследованиях, само собой используют этот метод для принятия решений. Неврологи, кстати, гораздо более активны в этом отношении при назначении терапии на фоне ишемических инсультов. Но опять же, у нас была масса диссертационных исследований по этому поводу. Тоже нельзя это упускать и забывать. Что касается дальнейшего наблюдения, надо обязательно его продолжить и посмотреть и за когнитивными функциями, как это все будет протекать. Из рассказа Эрика Арменовича стало понятно, что она поступила уже с определенными когнитивными ограничениями, но я не понял, как это было, до того как развился острый эпизод? Она была сохранна в плане когнитивных функций?
Ответ ординатора Аветисяна Э.А. Когнитивная функция у нее была снижена еще до момента поступления. Но за период, который мы видели до момента делирия, эта функция, она была ниже уровня, когда человек может обеспечивать свои потребности и быть независимым естественно, но достаточно высокой, чтобы пациентка ориентировалась в месте, в происходящем, выражала свои потребности и так далее.
Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов С.А. Спасибо. Кстати, по поводу когнитивной функции. Вы там на слайде показали круг - зависимость данных пациентов от состояния зрения и слуха. Действительно, сенсорная депривация для этих пациентов, имеющих действительно уже продвинутую симптоматику хрупкости, имеет очень большое значение для формирования когнитивной дисфункции, чрезвычайное значение. Поэтому, как видят ваши родные, близкие, знакомые, как они слышат - это очень важно. Сенсорная депривация сейчас гериатрами выделяется как фактор риска номер один, по крайней мере, фактор риска первого ряда. Коллеги, вот, наверное, и все. Повторюсь, надо этот случай обязательно описать. Я хочу, кроме того, поблагодарить отдел, отделение и структуру, которую возглавляет Евгений Владимирович, его лично, за действительно очень интересную, важную презентацию. Кстати, сама презентация тоже очень качественно подготовлена. За это тоже спасибо. Надеюсь, что нам это будет полезным. И повторюсь, хочу, чтобы это было предметом нашей клинической практики как можно чаще. И если такое будет повторяться - пускай это будет не 100-летние, а 90-летние, не забывайте, что есть центр гериатрии. С ними можно советоваться. Спасибо!
