Клинический разбор ФГБУ "НМИЦ Кардиологии" Минздрава России 29 января 2020 года

Повестка:

Коррекция парапротезной аортальной регургитации после неудачного эндоваскулярного лечения аортального стеноза у пациента с многососудистым поражением коронарных артерий. Пациент Ш., 62 года

Диагноз:

Приобретенный порок сердца: аортальный стеноз тяжелой степени. Операция транскатетерного протезирования аортального клапана биопротезом Edwards Sapien3 29мм (18.09.2018г.). Парапротезная аортальная недостаточность тяжелой степени. ИБС: Атеросклероз аорты и коронарных артерий (многососудистое поражение). Постинфарктный кардиосклероз (периоперационный инфаркт миокарда передне-перегородочной локализации с переходом на верхушку в сентябре 2018г.), аневризма верхушки левого желудочка. Нарушение ритма и проводимости сердца: частая желудочковая экстрасистолия, неустойчивые пробежки желудочковой тахикардии. Блокада правой и передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием ствола левой коронарной артерии, передней нисходящей артерии, огибающей артерии (5 стентов с лекарственным покрытием) в 2018г. Относительная митральная недостаточность 3 ст.

Легочная гипертензия. Операция эндоваскулярной коррекции митральной регургитации с использованием системы Mitral Clip (январь 2019г.). Недостаточность кровообращения 4 ФК.

Операция транскатетерного протезирования аортального клапана биопротезом Corevalve EvolutR 29мм по методике «клапан-в-клапан» (25.11.2019г.).

Сопутствующая патология: Атеросклероз брахиоцефальных артерий. Операция двусторонней каротидной эндартерэктомии (2018г.). Атеросклероз артерий нижних конечностей. Транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием левой общей бедренной артерии (2008г.). Подагрический артрит вне обострения. Псориаз вне обострения. Распространенный остеохондроз. Межпозвонковые грыжи поясничного отдела позвоночника.

Докладчики:

- Нурхаметова Алина Азатовна, врач-кардиолог отдела сердечно-сосудистой хирургии.

- Лепилин Петр Михайлович, к.м.н., с.н.с. отдела сердечно-сосудистой хирургии.

- Саидова Марина Абдулатиповна – д.м.н., проф., руководитель отдела ультразвуковых методов исследования.

Вопросы для обсуждения:

1. Тактика лечения аортального стеноза у пациента с сопутствующей коронарной патологией. Насколько правомочен был выбор эндоваскулярного подхода у данного больного?

2. Факторы, предрасполагающие к развитию значимой парапротезной регургитации после операции ТИАК.

3. Транскатетерная коррекция парапротезной аортальной регургитации – единственное возможное решение у больного после многократных интервенционных вмешательств или стоит вернуться к радикальной хирургической тактике?

Клинический разбор был проведен при участии сотрудников НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России.

Презентация

В дискуссии приняли участие:

  • академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов С.А.,
  • д.м.н., проф. Карпов Ю.А.,
  • д.м.н., проф. Саидова М.А.,
  • д.м.н. проф. Балахонова Т.В.,
  • д.м.н., проф. Ширяев А.А.,
  • д.м.н., проф. Терещенко С.Н.,
  • д.м.н., проф. Панченко Е.П.,
  • д.б.н., проф. Покровский С.Н.,
  • д.м.н. Ежов М.В.,
  • д.м.н. Данилов Н.М.,
  • к.м.н. Лепилин П.М.,

врач-кардиолог Нурхаметова Алина Азатовна.

Генеральный директор ФГБУ "НМИЦ Кардиологии" Минздрава России, академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Хорошо. Коллеги, вопросы к Алине Азатовне. Юрий Александрович, пожалуйста.

Вопрос д.м.н., проф. Карпова Юрия Александровича. Конечно, очень интересно следить за перипетиями, как исправляли некоторые недочеты при ведении больного в других стационарах. Но мне бы все-таки хотелось вернуться к показаниям к операции. То, о чем вы только сейчас рассказывали в такой некой справке. И Марина Абулатиповна тоже несколько раз, мне, по крайней мере, так показалось, что она говорила о том, что исходно выраженность аортального стеноза была относительно невелика, чтобы ставить вопрос об операции имплантации аортального клапана или реконструктивной операции. Это так или нет?

Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Давайте вернемся еще раз к той картинке, где три данных ЭхоКГ: до, после и попозже. А нет, еще раньше надо.

Демонстрируется слайд.

Вопрос д.м.н., проф. Карпова Юрия Александровича. Надо ли было действительно ставить этот вопрос, потому что тактика ведения больного, она принципиально отличается от того, что мы делаем здесь. Сначала мы восстанавливаем полностью коронарное русло, а затем уже передаем для оперативного вмешательства: я имею в виду транскатетерным доступом. На тот момент, когда этот вопрос обсуждался, насколько здесь вообще надо было ставить вопрос об имплантации аортального клапана, а не решать вопросы, связанные с явной коронарной недостаточностью? Клиническая картина, данные ультразвукового исследования… Может Марина Абдулатиповна скажет, насколько больной в гемодинамическом профиле соответствовал тому, что мы направляем обычно на операцию, тем более еще абстрагируясь от возраста?

Ответ д.м.н., проф. Саидовой Марины Абдулатиповны. Спасибо за вопрос. Юрий Александрович, дело в том, что больному, насколько я поняла из всей этой картины анамнестической, ему предложили делать АКШ. Потому что больной с многососудистым поражением коронарного русла.

Реплика д.м.н., проф. Карпова Юрия Александровича. Это было много лет назад ведь.

Ответ д.м.н., проф. Саидовой Марины Абдулатиповны. Но и не только много лет, это и до этого. Он готовился именно к этой операции.

Реплика д.м.н., проф. Карпова Юрия Александровича. Так.

Ответ д.м.н., проф. Саидовой Марины Абдулатиповны. По каким причинам? Когда делают, естественно, операцию АКШ, и когда есть проблема с клапаном, даже выраженный или пусть умеренно выраженный стеноз, то есть могут имплантировать клапан одномоментно. Реплика д.м.н., проф. Карпова Юрия Александровича. То есть это было оправдано?

Ответ д.м.н., проф. Саидовой Марины Абдулатиповны. Это было оправдано. Ну, во всяком случае, можно было бы объяснить. Но ему не делают АКШ, ему делают только клапан, а он был умеренно выраженным – стеноз, потому что все предварительные данные об этом говорили. Я не знаю, по каким причинам шунтирование ему не выполняется. После этого уже на первые сутки нахождения в реанимации он получает инфаркт, который своевременно не был диагностирован.

Реплика д.м.н., проф. Карпова Юрия Александровича. И только после этого уже делают стентирование?

Ответ д.м.н., проф. Саидовой Марины Абдулатиповны. Более того инфракт миокарда расценен был, как паническая атака. На самом деле это был развернутый инфаркт. И только после этого, на следующие сутки его берут на стентирование коронарных артерий.

Реплика д.м.н., проф. Карпова Юрия Александровича. Понятно.

Ответ д.м.н., проф. Саидовой Марины Абдулатиповны. Поставили пять стентов. Вот такая картина. Конечно, если бы вот так рассматривать больного просто, то, в принципе, если нет показаний по коронарному состоянию больного, то просто брать его на клапан пока не было таких прямых показаний. Только при такой одномоментной операции.

Реплика д.м.н., проф. Карпова Юрия Александровича. Спасибо большое. Это такой очень важный момент.

Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Безусловно, это один из важнейших моментов.

Вопрос д.м.н., проф. Карпова Юрия Александровича. И второй момент, конечно, если можно. Вы немножко расширьте вот эту часть, касающуюся липидоснижающей терапии. Потому что это просто уже…

Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. За пределами традиционных представлений.

Вопрос д.м.н., проф. Карпова Юрия Александровича. Да, за пределами понимания ситуации, чтобы пациент, который прошел достаточно серьезные клиники и пришел к нам, и Вы, как сказали, инициировали у него статинотерапию, вот это уже совершенно неясно, как это могло быть?

Ответ Нурхаметовой Алины Азатовны. Спасибо большое за вопрос. Надо сказать, что эмоциональное состояние пациента после вмешательства было неудовлетворительным. Он был крайне озлоблен на врачей. И, безусловно, у него были абсолютные показания к реваскуляризации миокарда. А касательно статинотерапии, ему, возможно за все это время врачи и назначали статины, но комплаетности не было, он никому не доверял.

Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Выписку Вы видели или нет?

Ответ Нурхаметовой Алины Азатовны. Да. Не было статинов.

Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. То есть выписку Вы видели и в выписке статинов не было?

Ответ Нурхаметовой Алины Азатовны. Не было.

Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Вот и ответ, Юрий Александрович.

Ответ Нурхаметовой Алины Азатовны. Более того, после транскатетерного протезирования аортального клапана больному был на какое-то время назначен тикагрелор, после ОКС, но это тоже не совсем допустимо. То есть, есть ряд вопросов, да.

Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Татьяна Валентиновна, прошу Вас.

Вопрос д.м.н., проф. Балахоновой Татьяны Валентиновны. Скажите, пожалуйста, а после того эпизода, после первой операции, когда ему сделали каротидную эндартерэктомию, тогда тоже не было назначено ничего из статиновых?

Ответ Нурхаметовой Алины Азатовны. Ничего. Не получал статины.

Реплика д.м.н., проф. Балахоновой Татьяны Валентиновны. Это просто прямое указание после каротидной эндартерэктомии. Больной должен был начать уже хотя бы после этого (принимать статины), конечно.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Коллеги, но мы сейчас сконцентрировались, скажем так, на тех событиях, которые проходили главным образом за пределами, еще до нашего стационара в плане истории данного пациента. Но давайте обратим внимание на то, что у пациента вся клиника началась 2008 году. То есть это было 12 лет назад. Тогда ему было 50 лет, правильно?

Ответ Нурхаметовой Алины Азатовны. Да.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. И у пациента уже многососудистое поражение. Мы анализировали причины этого многососудистого поражения, то есть тяжелого атеросклеротического процесса на предмет наследственности? Не было ли у него hyper-ЛП(a)? Другие факторы риска, например, курение? Тоже об этом ничего не было сказано. Почему этот пациент к 50 годам уже имел такой тяжелый набор поражения артерий?

Ответ Нурхаметовой Алины Азатовны. Пациент курил до 53-летнего возраста. Он бросил курить.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Насколько интенсивно он курил? Это тоже имеет значение.

Ответ Нурхаметовой Алины Азатовны. Пачка сигарет в сутки. И когда стало известно о его многососудистом поражении, примерно с того времени он и бросил.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Понятно. По поводу нарушения липидного обмена?

Ответ Нурхаметовой Алины Азатовны. ЛП(a) мы, к сожалению, не оценивали.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Понятно. Фактор наследственности?

Ответ Нурхаметовой Алины Азатовны. Не было ранней коронарной смерти, у родителей по крайней мере.

Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Хорошо. Коллеги, еще вопросы. Да, прошу Вас, Николай Михайлович.

Вопрос д.м.н. Данилова Николая Михайловича. Большое спасибо! Очень интересный доклад. У меня, наверное, к Петру Михайловичу скорее вопрос. Он из двух частей маленьких состоит. Первая часть вопроса. Как Вы считаете, такой ранний инфаркт после процедуры в Мюнхене мог быть связан технически с самой процедурой? То есть как-то там, может быть, скомпрометирован был ствол коронарной артерии первым протезом? И второй вопрос уже более такой важный с точки зрения дальнейшей судьбы нашего пациента. Вы можете, пожалуйста, рассказать, имплантация второго клапана… Мы с вами понимаем, что у больного много стентов стоит теперь в коронарных артериях и в стволе, в том числе. Конечно, могут быть рестенозы со временем. И вообще и сейчас там не все идеально, как мы видим по коронарографии, с левой стороны особенно. То есть могут потребоваться повторные эндоваскулярные вмешательства на коронарных артериях. Имплантация второго протеза технически может нам помешать в этом?

Ответ к.м.н. Лепилина Петра Михайловича. Спасибо за вопрос, Николай Михайлович. Это вопрос, которого, наверное, мы ждали. Потому что причина инфаркта, который произошел после операции имплантации транскатетерного клапана через верхушку, на наш взгляд, мы не можем утверждать это, но, скорее всего, связана с той аортальной недостаточностью, которую пациент получил сразу же после имплантации. И после той компенсации коронарного обращения, которая у него до этого была, он получил декомпенсацию, которая привела его к инфаркту.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. То есть это инфаркт 2 типа?

Ответ к.м.н. Лепилина Петра Михайловича. Вполне вероятно. И, плюс ко всему, совершенно верно, высокочастотный пейсинг при имплантации баллонорасширяемого протеза.

Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Понятно. Спасибо.

Ответ к.м.н. Лепилина Петра Михайловича. То есть вопрос задан, поэтому мы можем сказать. Но как раз при низкой имплантации в сторону желудочка в стволе левой коронарной артерии в данном случае меньше риска. А вот недостаточность, скорее всего, здесь могла сыграть свою роль и длительные пейсинги, либо какие-то проблемы технического характера, о которых мы можем говорить только умозрительно.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. А предоперационная коронарография была?

Ответ Нурхаметовой Алины Азатовны. У нас нет данных, Сергей Анатольевич.

Ответ к.м.н., Лепилина Петра Михайловича. При всем при том, что наши немецкие коллеги чаще всего дают большое количество материалов, отсутствие данных коронарографии в данном случае является негативным фактором. Второй вопрос по поводу возможности интервенционных вмешательств после имплантации клапана Evolut R. По сути, доступ сохраняется. Но, конечно, это затрудняет и стентирование, сложное особенно. Манипуляции на устье и стволе левой коронарной артерии в данном случае, конечно, это challenge. И надо понимать, что в данном случае пациент пришел уже в безвыходной ситуации. Он обратился в ту клинику, где выполнялось вмешательство. Выхода у него уже практически никакого не было.

Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Сергей Николаевич, у Вас вопрос?

Вопрос д.б.н., проф. Покровского Сергея Николаевича. У меня вопрос, как сформулирован наш диагноз? Там два слайда. Первый – это основной диагноз. Второй – сопутствующие заболевания. И вот атеросклероз коронарных артерий написан в основном диагнозе, а атеросклероз сонных артерий и артерий нижних конечностей написан, как сопутствующие заболевания. Вот это правомерно?

Демонстрируется слайд.

Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Сейчас давайте еще раз посмотрим.

Вопрос д.б.н., проф. Покровского Сергея Николаевича. Почему не написать «мультифокальный атеросклероз»?

Реплика и вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Конечно, так было бы более правильно. Андрей Андреевич, можно Вам вопрос задать? В отношении фарфоровой аорты и возможности выполнения протезирования механического клапана при таком виде патологии. И фарфоровая аорта – второй вопрос. Это действительно все-таки преимущественно атеросклеротическое поражение? Или это склеродегенеративное поражение, в меньшей степени ассоциированное и по локализации процесса, имеется в виду слой стенки, и с точки зрения других морфологических проявлений?

Ответ д.м.н., проф. Ширяева Андрея Андреевича. Я хотел бы отметить в этом случае, что он, по сути дела, вообще уникальный. Вот даже Петр Михайлович привел опыт итальянских коллег: там был совершенно другой случай. Там была мало измененная аорта, а здесь мне лично во многом понятно замешательство немецких специалистов, потому что фарфоровая аорта при одновременном шунтировании и протезировании аортального клапана предполагает огромную операцию. То есть выполняется операция Bentall De Bono с использованием внутренних грудных артерий, аутоартериальным шунтированием и т.д. Поэтому, конечно, не совсем понятна сама последовательность. Но случай действительно тяжелый и довольно уникальный, потому что при такой аорте стандартные операции не могут быть выполнены. Это раз. По поводу второго. Да, мы встречаемся с этим, по крайней мере в нашей практике, и считаем, что кальциноз аорты, вот такой фарфоровой аорты, это процесс атеросклеротического генеза. Единственное, что достаточно молодой человек, но мы сейчас занимаемся кальцинозом и видим, что это такой загадочный процесс. Кальцификация происходит у всех по-разному и, скорее всего, это какая-то наследственная системная реакция, которая не может просто объясниться атеросклеротическим процессом. Есть какая-то предрасположенность. Вот, собственно, такое мнение. С нашей стороны мы с ситуацией справились, а почему так произошло, остается загадкой.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо, Андрей Андреевич. Коллеги, кто еще хотел бы или вопросы задать Алине Азатовне, другим коллегам, или сам уже выступить с мнением? Марина Абдулатиповна, мы Алину Азатовну отпускаем или нет?

Реплика д.м.н., проф. Саидовой Марины Абдулатиповны. Да. Наверное, да.

Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо. Он гражданин России, простите?

Ответ д.м.н., проф. Саидовой Марины Абдулатиповны. Да, он гражданин России, но у него гражданство и Кипра, поэтому он гражданин двух стран.

Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Мы не сомневались…

Д.м.н., проф. Саидова Марина Абдулатиповна. Есть возможность выбрать. Я считаю, что молодцы, конечно, хирургическое отделение, потому что они подобрали ключи. Вообще, напомню, что сам пациент – психиатр по профессии. И вот такую его настроенность, что он никому не верил и никаких врачей не признавал, мы преодолели: Алина Азатовна, в частности. И уже после этого он стал как-то быть более расположенным и к нам и прислушивается, в частности, уже и к нашему мнению и т.д. Но вот он спрашивает: «что теперь с митральным клапаном»? Каким образом мы можем ему гарантировать, что все явления НК уйдут, что он полностью компенсируется по малому кругу, что у него поднимется фракция и т.д., и т.п.? Сейчас, конечно, говорить об этом, наверное, рано. Его надо еще понаблюдать. Может быть, он сейчас еще улучшился. Потому что мы смотрели через месяц после операции. Сейчас уже прошло несколько месяцев. Если полость левого желудочка будет уменьшаться и дальше, за счет того, что ушла эта аортальная регургитация, и, может быть, фракция будет увеличиваться, то, наверное, и митральная регургитация будет уменьшаться. Если это пойдет по такому сценарию, то, в принципе, у него есть неплохой прогноз хотя бы несколько лет жить без этих декомпенсаций. Если же этого не произойдет, то второй вопрос: что пациенту дальше делать с этим митральным клапаном? И вот здесь, наверняка, уже надо рассматривать вопрос, что, в конце концов, есть какие-то операции на открытом сердце или какие-то новые. Нет, сейчас ему, конечно, это не понадобится. Но если были бы возможности какие-то пластики делать, но в данном случае ему уже сделали. Во всяком случае, протезирование механическим протезом уже митрального клапана спасет жизнь больного. Потому что там полностью починили аортальный клапан и теперь нужно добиться того, чтобы все-таки не было такой значимой регургитации на митральном. Потому что фракция выброса и сама зона, они у него не настолько большие, чтобы это влияло на ухудшение насосной функции его левого желудочка. Тут, скорее, такой клапанный механизм поддержания вот этой декомпенсации. Поэтому здесь вопрос, наверное, остается для нас еще открытым, и мы будем за этим наблюдать и смотреть, как будет дальше.

Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо. Я сейчас по поводу не клапанного механизма. Ну, тогда Сергей Николаевич, потом Вы.

Д.м.н., проф. Терещенко Сергей Николаевич. Уважаемые коллеги, я хотел бы обратить внимание на сопутствующие патологии. Мы как-то упустили этот вопрос, посмотрите. И лечащие врачи говорят о том, что сейчас у нашего пациента обострение подагры, подагрический артрит и т.д., и т.п. Псориаз у нашего пациента. А вот подагрический артрит, подагра сама, является очень мощным фактором риска развития атеросклероза. На сегодняшний день в плане предложения к лечащим врачам. Все-таки я бы предложил рассмотреть добавить к терапии Колхицин, с учетом и болевого синдрома, и тех результатов, которые мы знаем по применению Колхицина у больных с подагрическим артритом именно для предупреждения риска развития и инфаркта миокарда, и влияния на атеросклероз. Спасибо.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо, Сергей Николаевич. Марат Владиславович, я хотел бы Вас спросить. С Вашей точки зрения, достаточна ли интенсивность статинотерапии: 20 мг Розувастатина у данного пациента?

Ответ д.м.н. Ежова Марата Владиславовича. Большое спасибо. У меня также был вопрос, который Вы адресовали. В первую очередь, у нестарого мужчины есть тяжелое поражение всех сосудистых бассейнов и аортального клапана. В этом, в первую очередь, особенность этого случая, а все остальное – это уже борьба с осложнениями основного процесса, в том числе и с осложнениями первичных операций. И динамика липидов на протяжении последних 10 лет его жизни, когда уже манифестировался так или иначе атеросклероз, в первую очередь с каротидного бассейна, не прозвучала. Целевой уровень холестерина ЛНП понятен: он должен быть < 1,4 ммоль/л, а у такого пациента < 1 ммоль/л. И Розувастатин 20 мг. Просто мы не знаем, какой сейчас будет ответ на этот препарат. Но в такой ситуации можно сказать, что уже у скомпрометированного больного правильнее, наверное, назначить небольшую дозу статинов в комбинации с Эзетимибом для достижения этого показателя. 99%, что у него высокий уровень липопротеина (а). Потому что мировые данные, а также данные, полученные в кардиоцентре, говорят о том, что связь между этим показателем и поражением, как сосудов артериального русла, так и аортального клапана, очень сильная. И, несомненно, что все это произошло преждевременно, чем на уровне популяции. Мы знаем, что новый класс препаратов, ингибиторов PCSK9 снижает и этот показатель на 30%. Но идет клиническое исследование влияния Эволокумаба на динамику порока аортального клапана. Мы знаем, что статины и Эзетимиб не влияют, но здесь уже, скажем так, спротезирован клапан. Но, если окажется, что у пациента высокий уровень ЛП(a), то начинается в этом году третья фаза исследования антисмыслового олигонуклеотида, который снижает уровень ЛП(a) на 80%. И пациент подходит для этого исследования, поэтому если хирурги к нам обратятся, то мы готовы его осенью рассматривать, как кандидата на участие в этом исследовании.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо. Игорь Владимирович, что-то добавите, нет? Коллеги. Да, пожалуйста.

Д.м.н., проф. Панченко Елизавета Павловна. Конечно, случай очень интересный. И хвала хирургам, безусловно, потому что они столкнулись с тем, с чем они столкнулись. Но я хотела бы сказать о другом. О судьбе этого пациента. О том, что если ЛП(a) – это наше будущее, то, что еще может повлиять на смертность у такого пациента с мультифокальным атеросклерозом?

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. В смысле прогноза, Елизавета Павловна, да? Д.м.н., проф. Панченко Елизавета Павловна. Да, именно на прогноз этого больного. Потому что умереть он может от чего угодно: не только от диспозиции клапана, которую сейчас, слава богу, поправили, но от инсульта, инфаркта или внезапной смерти. После 6-месячного периода приема двойной антитромбоцитарной терапии к Аспирину вполне можно добавить небольшую дозу Ривароксабана: 2,5 мг два раза. Потому что исследование COMPASS показало, что именно у таких пациентов это положительно влияет на исходы, прогноз определяющие. В частности, на сердечно-сосудистую смертность.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо, Елизавета Павловна. Коллеги, а этому пациенту делалась гастроскопия, Алина Азатовна?

Ответ врача-кардиолога Нурхаметовой Алины Азатовны. Делалась. Все в порядке.

Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Все в порядке. Спасибо. Коллеги, кто еще хотел бы высказаться? Давайте тогда подводить итоги. Во-первых, конечно, все уже отметили, что это очень яркий случай. Трудно здесь подобрать более точные эпитеты. Вернее нетрудно, но не хотелось бы их все произносить. Показательная история, вот так я скажу. И она наверняка всем запомнится. И Алина Азатовна здесь, скажем так, предвосхищая саму историю, сказала, что это еще и история о медицинском туризме. Это тоже позвольте мне не комментировать. Здесь ситуация достаточно понятна. Итак, пока все хорошо. Мы уже детально все вопросы обсудили, касающиеся факторов риска, касающиеся патогенеза у данного пациента. Я соглашусь, что это история пациента с тяжелым атеросклерозом, с очень высокой степенью вероятности ассоциированной с hyper-ЛП(а). Марат Владиславович обосновал это тоже: и дебют со стороны сонных артерий в молодом возрасте, и поражение аортального клапана и т.д. Хирурги совершили действительно очень большое дело. Это высокий уровень мастерства, ничего не скажешь. Правильная тактика. Я имею в виду нашу кардиохирургическую бригаду. Думаю, что Андрей Андреевич нам пояснил, почему здесь кардиохирурги из Германии были вынуждены идти на TAVI, а не на открытую операцию. Это тоже вполне убедительно. Здесь тоже все понятно. Почему это была трансапикальная операция, об этом тоже было объяснено: здесь были проблемы с доступом. Но мы сейчас должны думать уже о дальнейшем будущем нашего пациента. От чего он может умереть? Какие у него риски? Их много. Это и коронарные риски непосредственно. Это риски, связанные с прогрессией клапанной патологии, как митральной, так и аортальной. Потому что он еще молодой, и мы не знаем, у нас накоплено очень мало историй эволюции клинической картины с имплантированными эндоваскулярным путем клапанами. Кроме того, это может быть прогрессия сердечной недостаточности. Даже без учета фактора клапанной патологии, а просто по факту большой зоны поражения миокарда левого желудочка и наличия аневризмы. Ну и, наконец, это внезапная смерть. Поскольку фракция выброса у пациента пограничная: там сейчас 36%. Ну, 32–36%, а это уже прямые показания для имплантации кардиовертера-дефибриллятора здесь зреют. Поэтому здесь этот пациент должен находиться под пристальным врачебным наблюдением. Думаю, что, скорее всего, целевого уровня холестерина, липопротеидов низкой плотности придется добиваться не только с помощью Эзетимиба или увеличения дозы Розувастатина, а ингибиторы PCSK9 будут здесь актуальны. Тем более, если подтвердится hyper-ЛП(a), это будет просто прямое показание. Нельзя не согласиться с доводами Елизаветы Павловны, потому что пять стентов, очень высокие риски тромбозов, и здесь Ривароксабан тоже на горизонте имеется у этого пациента. То, что подключили Сакубитрил/Валсартан (Юперио), это тоже очень правильный шаг и здесь тоже надо добиваться максимальной дозы. То, что касается бета-блокаторов, там по-моему… Там не Конкор ведь у нас, да? Метопролол ЗОК, да? Доза – 25 мг в сутки.

Ответ Нурхаметовой Алины Азатовны. Метропролола сукцинат 50 мг/сут, дальнейшая титрация дозы затруднительна есть преходящая АВ блокада 2 степени.

Вопрос РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. То есть там ограничение по блокаде. Понятно. А ингибиторы АПФ?

Ответ Нурхаметовой Алины Азатовны. Юперио.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. А, Юперио. Ингибиторы АПФ были у нас, да?

Ответ Нурхаметовой Алины Азатовны: не получал до операции.

Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Тогда здесь мы тоже ему «на наивной такой фазе» подключили эту современную, правильную терапию. Ну и, необходимо наблюдение в отношении нарушений ритма. Вы там показывали, что у него было достаточно много коротких эпизодов желудочковой тахикардии до последнего вмешательства. Поэтому, так скажем, электрическая готовность потенциально у пациента есть. Поэтому здесь вопрос о кардиовертере-дефибрилляторе все равно остается актуальным. Хотя сейчас этот пациент, конечно, морально вряд ли к этому будет готов. Мы бы очень просили, Андрей Андреевич, Вас, чтобы этот пациент не выпал из поля зрения, и, может быть, при благополучном течении событий, через год нам хотя бы в кратком порядке доложить так же на январском клиническом разборе. А сейчас мне хочется поблагодарить, конечно, в первую очередь, кардиохирургическую бригаду. Мы, правда, пока не знаем ее полный состав. Петр Михайлович, огласите, пожалуйста, кто у нас работал? Мы должны знать наших героев.

Ответ к.м.н. Лепилина Петра Михайловича. Операция выполнена Тимуром Эмвяровичем Имаевым.

Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Жалко, что его сегодня с нами не было.

Ответ к.м.н. Лепилина Петра Михайловича. Да, он сейчас активно занимается подготовкой к конференции. Дальше. Принимала участие вся бригада. Это Лепилин Петр Михайлович – я, Александр Сергеевич Колегаев, вся гибридная группа, которая выполняет вмешательства у нас.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. В послеоперационном периоде кто занимался?

Ответ к.м.н. Лепилина Петра Михайловича. Безусловно, это наш Алексей Евгеньевич Комлев, постоянный контроль осуществлял. Алина Азатовна: здесь дважды уже было отмечено, что это сверхусилия были по пациенту. По тому, как добиться эффективной терапии, как его вести, как после выписки контролировать пациента. И то, как этот пациент сейчас, условно говоря, относится и к дополнительному обследованию, как он приходил спустя два месяца, это, конечно, совсем другое дело. И это заслуга, безусловно, лечащего врача и всех специалистов. Я отдельно хотел бы благодарность выразить и отделу новых методов, и всем, кто к этому пациенту, скажем так, имел отношение. Потому что это, конечно, сверхтяжелая работа заниматься такими пациентами. И наши специалисты: и Дмитрий Владимирович Саличкин, и Иван Владимирович Кучин, вся бригада работала. Пациент непростой. Доступы у него были непростые. То, что не смогли сделать в другом центре, мы выполнили операцию через эти самые доступы. Поэтому мы можем, мне кажется, нашей работой гордиться.

Академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо, Петр Михайлович. Это действительно так. Конечно, мы уже обратили внимание на то, что это коллективная работа и, скажем так, масштаб этого коллектива может быть еще шире. Это и липидологи, это и специалисты по сердечной недостаточности, и специалисты по нарушениям тромбообразования, и специалисты, которые занимаются нарушениями сердечного ритма. Я думаю, что как раз таки, Алексей Евгеньевич, Вам с Алиной Азатовной придется быть кооператорами в этом большом процессе. Спасибо, Петр Михайлович, можно садиться. Итак, я хочу поблагодарить всех участников выше обозначенных. Я хочу поблагодарить руководство отдела сердечно-сосудистой хирургии, Рената Сулеймановича, за действительно очень яркий случай. Ну и, надеюсь, что через год мы сможем подвести положительные итоги этой клинической истории. Спасибо всем за участие!