Клинический разбор ФГБУ "НМИЦ Кардиологии" Минздрава России 20 ноября 2019 года

Повестка:

Особенности клиники, диагностики и профилактики атеросклеротического поражения у больных ревматоидным артритом.

Больной Н., 61 год.

Диагноз: ИБС: стенокардия II ФК. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием передней нисходящей артерии (стент Resolute Integrity 4.0х15 мм) от 2012г. Атеросклероз брахиоцефальных артерий. Гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени, риск 4. Гиперлипидемия IIb. Пневмосклероз. Ревматоидный артрит, РФ-позитивный, АЦЦП-позитивный, поздняя стадия, активность умеренная (DAS28=4,46) с системными проявлениями (ревматоидные узелки), эрозивный, рентгенологическая стадия IV, функциональный класс II. Асептические некрозы мыщелков бедренных и большеберцовых костей. Алиментарное ожирение 1 ст.

Докладчики:

Фомичева Ольга Аркадьевна, к.м.н., научный сотрудник отдела ангиологии НИИКК им. А.Л. Мясникова.

Герасимова Елена Владимировна, к.м.н., старший научный сотрудник лаборатории системных ревматических заболеваний ФГБНУ НИИР имени В.А. Насоновой.

Вопросы для обсуждения:

1.Особенности развития атеросклероза при ревматоидном артрите. Какова роль противовоспалительной и липидснижающей терапии в профилактике сердечно-сосудистых осложнений (ССО)?

2.Можно ли рассматривать клинические и иммуновоспалительные показатели активности ревматоидного артрита как факторы риска развития ССО?

3.Активная атеросклеротическая бляшка в сонной артерии как фактор повышенного риска развития ССО?

Клинический разбор был проведен при участии сотрудников НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России.

Презентация

В дискуссии приняли участие: академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов С.А., чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчук В.В., д.б.н., проф. Рогоза А.Н., д.м.н., проф. Карпов Ю.А., д.м.н., проф. Балахонова Т.В., д.б.н., в.н.с. Арефьева Т.И., д.м.н., с.н.с. Аншелес А.А., к.м.н., с.н.с. Герасимова Е.В., к.м.н., н.с. Фомичева О.А.

Генеральный директор ФГБУ "НМИЦ Кардиологии" Минздрава России, академик РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Большое спасибо! Коллеги, давайте задавать вопросы. Я думаю, что и Елена Владимировна тоже готова ответить на вопросы, которые наверняка будут. Пока аудитория, как обычно, собирается с мыслями, я сразу некоторые вещи хотел бы уточнить. Для больных с ревматоидным артритом в плане определения даже жизненного прогноза немалое значение имеют функции почек. Уровень креатинина у нашего пациента какой?

Ответ к.м.н., н.с. отдела ангиографии НИИКК им. А.Л. Мясникова Фомичевой Ольги Аркадьевны. Был абсолютно нормальный в течение всего периода наблюдения. Вопросов по функции почек у нас к нему не было. Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Включая скорость клубочковой фильтрации?

Ответ к.м.н., н.с. Фомичевой Ольги Аркадьевны. Да.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Скажите, пожалуйста, я как-то не очень понял, ускользнуло это от меня. Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) в 2012 году?

Реплика к.м.н., н.с. Фомичевой Ольги Аркадьевны. Да.

Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Стентирование...

Реплика к.м.н., н.с. Фомичевой Ольги Аркадьевны. Да.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Поподробнее, какие были показания этого вмешательства?

Ответ к.м.н., н.с. Фомичевой Ольги Аркадьевны. Была осложненная бляшка в среднем сегменте... Да, извините, я забыла сказать, что диск мы не предоставили. К сожалению, носитель был испорчен. Просили больного его принести. И в архиве он не сохранился, поэтому мы не предоставили данные ангиограммы. Но бляшка была в среднем сегменте, с подрытыми краями, выступающими в просвет. С учетом, как я уже говорила, низкой толерантности и болевого синдрома грудной клетки, было принято решение все-таки лечить эту бляшку эндоваскулярно. И последующие результаты нас порадовали, поскольку в дальнейшем болевого синдрома у пациента на грудной клетке не было.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. То есть мы связываем изменение клинической картины с результатами стентирования?

Ответ к.м.н., н.с. Фомичевой Ольги Аркадьевны. Скорее всего, да. Потому что, к сожалению, мы в первый раз не проводили ему – это был чисто клинический пациент - тест дополнительной визуализации, что крайне важно для этих пациентов, поскольку жалобы у них крайне нетипичны: буквально приходится выискивать. И мы, действительно, поначалу не используя тест дополнительной визуализации, имели большое количество ангиографий, результаты которых не требовали эндоваскулярного лечения пациентов. Регистрировали интактные или малоизмененные коронарные артерии.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Понятно. Скажите, пожалуйста, а размер бляшки в плане степени стенозирования был не больше 60%?

Ответ к.м.н., н.с. Фомичевой Ольги Аркадьевны. Может быть чуть больше, но вид ее вызывал наше беспокойство.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Это по данным ангиографии и по данным ультразвука?

Ответ к.м.н., н.с. Фомичевой Ольги Аркадьевны. Совершенно верно… Нет, по данным ангиографии на тот момент.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. С этим понятно. Были ли у пациента эпизоды, которые вы могли бы классифицировать как эпизоды нестабильной стенокардии в анамнезе?

Ответ к.м.н., н.с. Фомичевой Ольги Аркадьевны. Наверное, не было. Но, поскольку в 2012 году пациент находился в институте ревматологии, впервые за это время пожаловался на болевой синдром, чисто практическая сторона этого вопроса и привела его в наш институт. То есть на тот момент, мы расценивали этот болевой синдром, как клинику стенокардии. Но, опять же, с учетом факторов риска. Классический болевой синдром, характерный для стенокардии, для пациентов с ревматоидным артритом - редкость. Мы к этому уже привыкли.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. То есть вы это классифицировали, как дебют клинических проявлений ишемической болезни сердца (ИБС)?

Ответ к.м.н., н.с. Фомичевой Ольги Аркадьевны. Да.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Понятно. Не очень я успел поймать информацию о деталях относительно нагрузочного теста, который был в 2012 году. Пациент до того принимал Бисопролол. Какая была исходная частота сердечных сокращений (ЧСС) и какая была достигнута? 111 (ударов в минуту) – это исходная или достигнутая?

Ответ к.м.н., н.с. Фомичевой Ольги Аркадьевны. Это достигнутая.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. А исходная какая была?

Ответ к.м.н., н.с. Фомичевой Ольги Аркадьевны. 78.

Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. 78. То есть вы отменили Бисопролол…

Реплика к.м.н., н.с. Фомичевой Ольги Аркадьевны. И сделали по всем правилам обычный нагрузочный тест. Опять же, без дополнительной визуализации.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Насколько у него была нарушена функция нижних конечностей? Насколько она могла повлиять на результаты теста?

Ответ к.м.н., н.с. Фомичевой Ольги Аркадьевны. Вы знаете, это тоже особенность нашего пациента. Действительно, когда у пациента есть ограничение подвижности суставов или даже есть палочка, то рекомендовать ему что-либо прокрутить или вообще что-то сделать ногами, наверное, на первый взгляд кажется неэтичным. Но из всех тех тестов с дополнительной визуализацией, которыми располагает наша клиника – это очень важно для этих пациентов – именно велоэргометрия для них является наиболее физиологичной. И мы даже имеем такую практику, что пациента до места теста мы довозим на каталочке, там он крутит велосипед и назад так же на каталочке едет обратно. Но, тем не менее, никаких ограничений по выполнению самого теста с физической нагрузкой, несмотря на все сложности, мы не испытываем. Конечно, есть пациенты, которые уже просто плохо ходят. К таким пациентам для верификации состояния коронарного русла мы применяем другие методы. Ограничений не имел.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Раз уж эту тему мы затронули. Алексей Аркадьевич, скажите, пожалуйста, у данного пациента вы могли бы сказать определенно, у него имело место сочетание микроциркуляторного поражения и субэпикардиальных артерий или все-таки доминировало микроциркуляторное поражение? Я это тоже не поймал.

Ответ к.м.н., с.н.с. Аншелеса Алексея Аркадьевича. Я подчеркивал, что на 2012 год у него не было данных однофотонной томографии. Просто он до нас, видимо, не добрался. Мы его оценивали именно в динамике. Как в 2015 году, так и в 2019 году у него не было объективно очаговой преходящей ишемии. То есть какую-то новую эпикардиальную патологию, либо несостоятельность стента мы ему исключали на тот момент. То, что мы видели, оно укладывалось в то, что мы называем признаками нарушения микроциркуляции, не более того.

Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо большое! Коллеги, я свои вопросы все задал. Кто еще хотел бы?

Вопрос д.б.н., в.н.с. Арефьевой Татьяны Игоревны. У меня вопрос скорее к коллегам из института ревматологии. Первый вопрос. Почему данному пациенту не назначались препараты на основе антител к ФНО альфа: Инфликсимаб или подобные ему препараты? И второй вопрос. Изучались ли показатели клеточного иммунитета? В частности, определялось ли, регуляторные это клетки или интерлейкин 17 (ИЛ17) продуцирующие лимфоциты? Потому что данные из популяции, по нашим и другим данным, играют очень большую роль в развитии, как ревматоидного артрита, так они изменены и у пациентов с быстро прогрессирующим атеросклерозом, у пациентов, имеющих инфаркт миокарда в анамнезе. И неслучайно я встречала в литературе данные о том, что, например, обсуждается перспективность применения препаратов на основе блокирующих ИЛ17 антител у пациентов с ревматоидным артритом. И в настоящее время они, по-моему, испытываются при псориазе. Спасибо.

Ответ к.м.н., с.н.с. лаборатории системных ревматических заболеваний ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой Герасимовой Елены Владимировны. Они применяются, да. Если можно начать с последнего вопроса, ИЛ17 больше все-таки тропные для псориатического артрита и с успехом уже широко применяется. При ревматоидном артрите – нет еще, идут исследования третьей фазы. Сразу скажу, что мы не определяли интерлейкин. У нас нет таких возможностей в институте.

Реплика д.б.н., в.н.с. Арефьевой Татьяны Игоревны. Обращайтесь к нам. Мы умеем это делать.

Ответ к.м.н., с.н.с. Герасимовой Елены Владимировны. Хорошо. На будущее. А то, что выбор пал на Ритуксимаб и Абатацепт – это те группы препаратов, которые обладают наименьшей возможностью рецидива инфекционных заболеваний. Пациент, еще раз напомню, был курильщиком, с развитием бронхита курильщиков, с частыми обострениями именно вот этой легочной патологии. В связи с этим высока вероятность присоединения вторичных инфекций на фоне генно-инженерных биологических препаратов и ингибиторов ФНО-α. В этом ряду это самые угрожающие факторы в плане развития легочных инфекций, в том числе и специфических. Поэтому ингибиторы ФНО-α не назначались.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Елена Владимировна, скажите, пожалуйста, есть ли понятное объяснение, каким образом традиционные факторы риска инфекционных заболеваний, в том числе и сердечно-сосудистых, такие, как курение, ожирение, низкий уровень образования, работают в рамках патогенеза ревматоидного артрита?

Ответ к.м.н., с.н.с. Герасимовой Елены Владимировны. Патогенез одинаков, в принципе. Идет активизация T-лимфоцитов и B-лимфоцитов с выработкой аутоантител. Здесь курение зачастую является стимулирующим фактором образования этих антител. И то же самое – липидный парадокс, который встречается при ревматоидном артрите с низким уровнем активности, именно в дебюте заболевания, и при лечении идет нормализация. Мы это связываем, конечно, с единством механизмов.

Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. То есть существует доказанная связь и понятный механизм влияния курения на эти…

Ответ к.м.н., с.н.с. Герасимовой Елены Владимировны. Говорить, что они доказанные, конечно, рано. Но идут исследования.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Это просто результаты эпидемиологичеких исследований?

Ответ к.м.н., с.н.с. Герасимовой Елены Владимировны. Да. Но и молекулярные механизмы тоже рассматриваются широко.

Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Понятно. Спасибо большое! Пожалуйста, коллеги, вопросы. Анатолий Николаевич, прошу вас.

Вопрос д.б.н., проф. Рогозы Анатолия Николаевича. У меня такой первый вопрос. Была ли проблема с подбором антигипертензивной терапии в плане удержания целевых цифр?

Ответ к.м.н., н.с. Фомичевой Ольги Аркадьевны. Нет, никакой проблемы не было. Пациент этот, кстати, очень комплаентный. Он хорошо обеспечен лекарствами. Единственное, что он не всегда приходит к нам на регуляцию артериального давления. Поэтому, когда мы его фиксируем на своих визитах, как правило, оно не достигает целевых значений. Мы делаем какие-то манипуляции и в дальнейшем надеемся, что пациент будет получать нужные препараты.

Вопрос д.б.н., проф. Рогозы Анатолия Николаевича. В свете такой уязвимости этой категории, как вы считаете, им обязательно контролировать ночную гипертензию и успешность коррекции ночных цифр?

Ответ к.м.н., н.с. Фомичевой Ольги Аркадьевны. Да, им обязательно. Потому что артериальная гипертония – это мощнейший фактор риска развития сердечно-сосудистых осложнений при ревматоидном артрите. И, как правило, повышение АД также происходит у этих пациентов бессимптомно. И вообще особенность такова, что, когда видишь пациента инвалидизированного, с болями, с изогнутыми руками или ногами, то как-то думаешь, что у него чаще всего болит, и чисто инстинктивно отводишь все то, что не болит на второй план, а это и есть та самая главная ошибка. В данном случае мы ее обозначили, когда пациенту в первичном звене были просто отменены статины и все. И вот это, к сожалению, мы видим довольно часто.

Вопрос д.б.н., проф. Рогозы Анатолия Николаевича. Трудный вопрос: статины могут просто плохо переноситься. В отношении самоконтроля. Будут ли они выполнять самоконтроль артериального давления?

Ответ к.м.н., н.с. Фомичевой Ольги Аркадьевны. Не все, но могут.

Вопрос д.б.н., проф. Рогозы Анатолия Николаевича. И теперь по поводу сосудистой стенки. Прекрасное исследование, которое под вашим руководством было выполнено, показало, что эти больные отягощены по поражению сосудистой стенки в виде высокой жесткости и т.д. Как вы считаете, эти ваши находки по высокой жесткости, в плане прогресса, в плане прогноза, они имеют право на жизнь? Надо это делать исследование?

Ответ к.м.н., н.с. Фомичевой Ольги Аркадьевны. Да, это доказано совместной работой с вами, Анатолий Николаевич, в институте ревматологии, работы, посвященные изучению жесткости сосудистой стенки, так же выполнялись. Конечно, это еще раз доказывает то, что сосудистая стенка у них поражена. В плане эффективности терапии и сосудистой стенки такие исследования тоже, наверное, проводятся. Но их динамику очень сложно оценить, поскольку подбор болезнь-модифицирующей терапии достаточно сложный. Сложно отобрать группу пациентов, находящихся на одинаковой, и переносимой терапии и провести большое исследование.

Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо, еще. Пожалуйста, Валерий Владимирович, прошу вас.

Вопрос член-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчука Валерия Владимировича. Вы сказали, что у него гиперлипидемия IIb типа. Какие триглицериды и ЛП(а) вы посмотрели у этого пациента?

Ответ к.м.н., н.с. Фомичевой Ольги Аркадьевны. ЛП(а) мы не смотрели. ТГ у него были один раз повышены на уровне 3 ммоль/л, в дальнейшем они были все меньше 2 ммоль/л.

Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчука Валерия Владимировича. Значит тогда это гиперлипидемия IIa типа. И вот интегрально, все-таки вы столько лет его наблюдаете, что у него больше прогрессирует: ревматоидный артрит или сердечно-сосудистые заболевания, в данном случае ИБС?

Ответ к.м.н., н.с. Фомичевой Ольги Аркадьевны. Вы знаете, в плане ИБС он нас порадовал, поскольку столько лет он нам показывает достаточно хорошую нагрузку, и не снижается толерантность, и по данным нагрузочных ЭКГ тестов. Выполняемых с дополнительной визуализацией мы не видим признаков преходящей ишемии. И это доказывает, что у этого пациента в бассейне правой коронарной артерии все хорошо, и ранее установленный стент функционирует. А вот в плане брахиоцефальных артерий это, конечно, нас сильно настораживает, потому что процесс там все-таки идет. Эти процессы надо обязательно контролировать. Но, как вы видите, в плане лечения, мы ограничены и собственно препаратами, и уровнем трансаминаз в данном случае. Хотела бы отметить, что в самом начале, когда мы инициировали терапию статинами, то мы все-таки снизили холестерин в два раза: то есть с 6 ммоль/л он был в районе 3 ммоль/л. Но, конечно, целевых значений, которые определены национальными рекомендациями, мы не достигли.

Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчука Валерия Владимировича. А по поводу ревматоидного артрита адекватно идем? Может быть, вопрос вашей коллеге.

Ответ к.м.н., с.н.с. Герасимовой Елены Владимировны. Проблема с тем, что, как мы видели на фотографии, у данного пациента на данной проводимой терапии нарастают ревматоидные узелки. Поэтому сейчас решается вопрос о смене биологического препарата. Идет речь об ингибиторе интерлейкина 6 (Тоцилизумаб). Потому что эффективность нами расценена, как недостаточная. В плане рентгенологии «прогрессировать» дальше уже некуда: и так уже конечная IV стадия ревматоидного артрита. Но системные проявления – это особенность данного пациента – они, к сожалению, нарастают, и препарат не справляется.

Реплика чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчука Валерия Владимировича. Спасибо.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Елена Владимировна, а что определяет жизненный прогноз? Я, может быть, немного механистически сформулирую вопрос.

Ответ к.м.н., с.н.с. Герасимовой Елены Владимировны. Есть понятие жизненного прогноза и качества жизни…

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Да, качество жизни нам понятно. Это ревматоидный артрит. А вот жизненный прогноз?

Ответ к.м.н., с.н.с. Герасимовой Елены Владимировны. Жизненный прогноз, конечно, определяет сердечно-сосудистая патология. По причинам смерти наших пациентов она всегда выходила на первое место.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. И какие механизмы сердечно-сосудистой смерти? Через что? Через острые сосудистые катастрофы?

Ответ к.м.н., с.н.с. Герасимовой Елены Владимировны. Да, бывает и острая коронарная смерть, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) прогрессирует, к сожалению, у наших пациентов, которые даже не в конечных стадиях развития заболевания находятся…

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. На фоне перенесенных инфарктов миокарда или по диастолическому типу?

Ответ к.м.н., с.н.с. Герасимовой Елены Владимировны. Да, и по диастолическому типу. Это две основные причины смертности у наших больных: ХСН и развитие инфаркта миокарда.

Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Юрий Александрович, прошу вас.

Вопрос д.м.н., проф. Карпова Юрия Александровича. Я тоже хотел бы уточнить ситуацию с помощью коллег. Здесь, наверное, Татьяна Валентиновна, профессор Балахонова скорее поможет. Третий вопрос, который мы вынесли на обсуждение. Это процесс, который происходит в сонных артериях, и процесс, который происходил в 2012 году в коронарных артериях. Мы тогда выполнили вмешательство. Сергей Анатольевич, вы правильно обратили внимание, потому что степень сужения была явно недостаточная. Клиника была тоже не слишком отчетливая. Нагрузочная проба, хотя и при низкой толерантности, формально была тоже неинформативна. И вот именно вид этой бляшки сподвигнул нас на выполнение коронарного вмешательства. И надо сказать, что при дальнейшем наблюдении, уже задним числом оказалось, что коронарный атеросклероз сейчас, по сути дела, никак не проявляется в плане каких-то влияний на его судьбу. Так нам представляется. А вот в сонных артериях ситуация стала меняться. Правда, у нас появилась новая методика. Это что, звенья одного процесса – коронарные артерии, теперь и сонные артерии – или что-то немного другое? Татьяна Валентиновна, если можно, прокомментируйте, как нам к этому относиться. Можно ли здесь обсудить какие-то дополнительные возможности влияния на процесс?

Ответ д.м.н., проф. Балахоновой Татьяны Валентиновны. Юрий Александрович, я думаю, что, конечно, нестабильность атеросклеротического процесса в каком-то регионе, это признано, может быть маркером того, что общая нестабильность может присутствовать. Но получается, что клиническая нестабильность коронарного атеросклероза у этого пациента отсутствует. Следует подчеркнуть, что то, что происходит в каротидном бассейне, при наличии такой гиперваскулярной бляшки, то есть образование большого количества неососудов бляшки, оно свидетельствует, безусловно, о ее нестабильности. Но что мы видим в динамике? Мы не видим бурного прироста. Мы видим медленное ремоделирование, фактически. Потому что это появление микрокальцинатов. У них свой механизм дестабилизации атеросклеротических бляшек. У этого больного не были представлены данные о коронарном кальции. Я не знаю, какого характера бляшки в коронарном русле, но здесь у него практически во всех бляшках начинают появляться кальцинаты. И если это будет идти той же тенденцией, то, в принципе, локальный кальциноз, вот такой микрокальциноз – это признак нестабильности. А выраженный кальциноз – это уже стабильность. То есть, возможно, он идет к той стадии, когда будет выраженный кальциноз и бляшки будут достаточно стабильными у этого конкретного больного. Можем ли мы рассматривать фактор нестабильности этой атеросклеротической бляшки в качестве фактора повышенного риска развития сердечно-сосудистых событий? Таких данных, которые бы постулировали такой подход, их, конечно, нет. Хотя, безусловно, литература полна данными о том, что нестабильность атеросклеротической бляшки связана с прогнозом сердечно-сосудистых событий, связана с ухудшением течения самого каротидного атеросклероза…

Реплика д.м.н., проф. Карпова Юрия Александровича. С прогрессированием его.

Ответ д.м.н., проф. Балахоновой Татьяны Валентиновны. Да, да, да.

Реплика д.м.н., проф. Карпова Юрия Александровича. Я думаю, что, в принципе, индекс коронарного кальция мы можем посмотреть. Это, я думаю, не вопрос для нас. Действительно какие-то корреляции провести. Я думаю, что как раз эта работа, которую мы сейчас выполняем совместно, она ответит на некоторые из этих вопросов. Хотя, конечно, здесь нужны довольно большие популяции больных для того, чтобы понять, какова связь между вот этой активной бляшкой...? Вы такой термин применяете, да, все-таки?

Реплика д.м.н., проф. Балахоновой Татьяны Валентиновны. Это достаточно распространенный термин.

Реплика д.м.н., проф. Карпова Юрия Александровича. Активная бляшка и прогноз. Здесь, конечно, нужны большие популяции. Я боюсь, что мы не сможем набрать их.

Реплика д.м.н., проф. Балахоновой Татьяны Валентиновны. А для нас нужен контраст, которого в стране, к сожалению, нет. Поэтому вот пока остановились.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Пока нет, да. Юрий, Александрович, а как вы считаете, могут появиться или, может быть, уже есть, я просто не знаю, дополнительные критерии к реваскуляризации пациентов с ревматоидным артритом в плане стентирования и, скажем так, меньших размеров бляшки за счет нестабильности?

Ответ д.м.н., проф. Карпова Юрия Александровича. Сергей Анатольевич, я думаю, что скорее нет, чем да. Потому что, по крайней мере, первое ознакомление с результатами исследования ISCHEMIA, я думаю, что многие коллеги уже обратили внимание на исследование, которое безумно долго продолжалось, но которое, в конечном итоге, не смогло опровергнуть результаты исследования COURAGE 12-летней давности. Все-таки главным основанием для проведения реваскуляризации…, а я хочу напомнить, что в исследовании ISCHEMIA были больные, как на ЧКВ, так и часть больных была на аортокоронарное шунтирование направлена. В конечном итоге, прогноз у этих пациентов никак не изменился. Даже с учетом того, что это новые стенты, новые технологии. И, более того, я хочу подчеркнуть, это пациенты, у которых была доказана исходно, по крайней мере, умеренная или очень выраженная ишемия миокарда. Потому что одна из критик, которая звучала в адрес результатов исследования COURAGE, была в том, что у пациентов не оценивали ишемию, и, мол, больные, у которых ишемия не была манифестирована, не получали преимуществ в прогнозе. Так вот ISCHEMIA как раз сказала еще раз, что терапевты, кардиологи – по-прежнему главные действующие лица в ведении этих пациентов. И только если кардиолог не справляется с контролем стенокардии, тогда таких пациентов направляют на инвазивное лечение. Дело в том, что в исследовании ISCHEMIA было несколько подстадий, в том числе и с оценкой качества жизни. Те пациенты, которые имели стенокардию, они успешно были пролечены с помощью инвазивного вмешательства. Стенокардия у них встречалась гораздо меньше, она меньше влияла на качество жизни. Но, прогностически, они оказались абсолютно такими же.

Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Юрий Александрович, здесь то о другом идет речь.

Ответ д.м.н., проф. Карпова Юрия Александровича. Нет-нет. Поэтому, отвечая на ваш вопрос, я, честно говоря, не ожидаю, что все-таки для нас на данном этапе, я имею в виду в лечении больных с ревматоидным артритом, будет какой-то дополнительный критерий, который бы нам позволял при меньшей степени стеноза выполнять у этих пациентов вмешательство. Я, честно говоря, пока этого не ожидаю.

Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Ну да. Оперируя понятиями как раз таки признаков нестабильности бляшки или биохимических маркеров, свидетельствующих о наличии воспалительного процесса.

Ответ д.м.н., проф. Карпова Юрия Александровича. Тут другое дело, что можно было бы рассмотреть отдельно группу пациентов с ревматоидным артритом, имеющих атеросклеротическое поражение той или иной степени выраженности, и плюс имеющих высокую степень активности.

Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Вот я про то и говорю.

Реплика и вопрос д.м.н., проф. Карпова Юрия Александровича. Высокую степень активности аутоиммунных процессов, интерлейкина и т.д. Потому что недавно было представлено другое исследование с колхицином. То, о чем упомянула Ольга Аркадьевна вкратце. Это ведь были обычные пациенты с ИБС. А вот при применении колхицина, может быть, в этой ситуации, я не знаю, опять же, хотел услышать мнение ревматологов, насколько здесь мы могли бы рассчитывать на какие-то дополнительные эффекты подавления аутоиммунной активности и, соответственно, стабильности атеросклеротического процесса? Так скажем, условно говоря. Если можно, кто-то прокомментирует? Там колхицин назначался в небольшой дозе: 0,5 мг 1 раз в день. Больные принимали этот препарат несколько лет. И надо сказать, что переносимость терапии оказалась вполне приемлемой. То есть там не было большого количества отмен препарата.

Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Вопреки ожиданиям.

Реплика д.м.н., проф. Карпова Юрия Александровича. Да.

Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Хорошо. Спасибо, Юрий Александрович. Коллеги? Анатолий Николаевич.

Вопрос д.б.н., проф. Рогозы Анатолия Николаевича. Продолжая отвечать на вопрос №3. Татьяна Валентиновна, а когда идут эти больные с имунно-воспалительными показателями, повышенная реваскуляризация здоровой стенки наблюдается? Ответ д.м.н., проф. Балахоновой Татьяны Валентиновны. Таких данных практически нет. Хотя есть данные о том, что у больных с гиперлипидемией, но это совсем другой аспект, может быть повышено при нормальной стенке пара-адвентициальное пространство. То есть не комплекс интима-медиа, а ближе к адвентициальному слою. По ревматоидному артриту таких работ нет, не встречала.

Вопрос д.б.н., проф. Рогозы Анатолия Николаевича. Вы смотрели это?

Ответ д.м.н., проф. Балахоновой Татьяны Валентиновны. Мы прицельно васкуляризацию смотрели в бляшке, потому что технология проведения методики такова, что за время активного прохождения контрастного препарата там наблюдается одно локальное место. Мы не можем посмотреть все сосудистое русло, к сожалению.

Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо. Коллеги, еще вопросы. Спасибо, Ольга Аркадьевна, можно садиться. Кто еще хотел бы поделиться своими соображениями по поводу данного случая? Да, пожалуйста, Валерий Владимирович.

Реплика чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчука Валерия Владимировича. Продолжим. Мне кажется, здесь надо оптимально лечить, прежде всего, ревматоидный артрит как следует. Используя, в том числе бесконечно появляющиеся новые моноклональные антитела: к интерлейкинам, и тот же Канакинумаб, и к интерлейкину 6 есть. Я просто не знаю, их масса выходит. И, наверное, ориентироваться на них, о чем нам ревматолог и говорила. Из каких-то дополнительных способов лечения, может быть, плазмоферез или иммуносорбция могли бы быть полезными, если не удается с помощью только препаратов это дело решить. У Коновалова были хорошие результаты, кстати говоря, по этому вопросу. Что касается колхицина, ну вряд ли. Это сравнительно слабый противовоспалительный препарат. И смешивать это все, да плюс еще сейчас о статинах поговорим, вряд ли целесообразно. Это не даст, на мой взгляд, эффекта. Если говорить об исследовании, о котором здесь говорили, и которое было доложено только что в American Heart, в нем все-таки были больные с недавно перенесенным инфарктом миокарда. И там эффект был – примерно 15% снижение повторных событий инфаркта миокарда и инсульта, но не смертельных исходов. Конечно, в плане предупреждения сердечно-сосудистых событий я бы вернулся к статинам, но к мягким. Например, Флувастатин, скорее всего, лучше всего. Потому что он не взаимодействует с системой цитохрома P450 3A4, на которой работает. Хотя Розувастатин немного в другой системе метаболизируется, 29 скорее. Но вот я бы все-таки пошел на мягкий статин. Но ЛНП 3 ммоль/л – это высокий ЛНП для больного, которого все-таки стоит расценивать, как больного очень высокого риска по всем нашим критериям. Хотя бы 2 ммоль/л или, если удастся, 1,5 ммоль/л было бы прилично. И мы бы могли быть спокойны и в отношении его коронарных событий, и, может быть, даже этой его бляшки в сонных артериях. Что касается дезагрегантов, но тут, к сожалению, Елизаветы Павловны я не вижу, тут мне трудно что-либо прокомментировать, нужны ли здесь еще дезагреганты в этом плане. Спасибо.

Реплика и вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо, Валерий Владимирович. Коллеги, еще? Давайте, наверное, уже завершать работу. Случай, безусловно, интересный и с точки зрения практики. Хотя, может быть, не так часто мы видим этих пациентов, но каждый случай всегда особенный с точки зрения поиска подходов к контролю течения заболевания. Мы сейчас говорим, конечно, здесь о кардиологической части этой коморбидной патологии. И, безусловно, этот случай интересен с точки зрения попыток найти какие-то новые особенности в патогенезе. Ну и, соответственно, мы, как Национальный центр, который занимается еще экспериментальными, фундаментальными исследованиями подходов, может быть, к контролю заболевания через разработку каких-то лекарственных препаратов. Давайте попытаемся сейчас немного пофантазировать. Если бы у этого пациента к 61 году не было ревматоидного артрита, и мы бы оценивали степень поражения его сосудистого русла, как бы мы его оценили? Что мы имеем? Мы имеем 60% бляшку, стенозирующую коронарную артерию 7 лет тому назад, нестабильную. Но это, собственно говоря, однососудистое поражение. И поражение бифуркации сонной артерии на уровне 50%. Так я понял? Тоже с признаками нестабильности, но гораздо менее угрожающими, нежели это было в коронарной артерии. Редко ли мы такую картину видим к 61 году? Да нет, конечно. Это достаточно частое явление. И очень давняя история ревматоидного артрита. Таким образом, если совместить эти два факта, можем ли мы сказать, что наличие ревматоидного артрита очень сильно повлияло на ускорение течения субэпикардиального поражения коронарных артерий и поражения сонных артерий? Скорее всего, нет. Хотя, конечно, 50% бляшка в зоне бифуркации. Хотелось бы иметь постарше возраст. А то, что у нашего пациента, по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, имеются совершенно определенные микроциркуляторные поражения, мы это видим. Но они пока тоже себя никак не проявляют. Без сахарного диабета, который мог бы прятать, скрывать симптоматику. Мы не видим у нашего пациента ни симптомов болевых ощущений, нет и признаков сердечной недостаточности. Хотя он достаточно заметно, я понимаю, ограничен в объеме своих движений, что не позволяет определить, есть она или нет. NT-pro BNP не определяли. Насколько я понимаю, не было для этого особенных показаний. Поэтому получается, что на данном конкретном примере говорить уверенно о том, что ревматоидный артрит послужил знаком ускорения, умножения для развития атеросклеротического поражения и ишемической болезни сердца нельзя. Но это на данный момент, к 61 году. Мы знаем прекрасно, что сейчас у этого пациента, независимо от фактора ревматоидного артрита, все равно будет нарастать темп поражения коронарных и других бассейнов артерий. И этот момент, конечно, здесь мы должны учитывать в плане дальнейшей тактики. А вот о тактике. Валерий Владимирович достаточно детально все проанализировал и вроде бы добавить то нечего. Но, тем не менее, мы понимаем, что без статинов этому пациенту не обойтись. Я вот только не понял, все-таки скольки кратное было превышение верхних значений уровня трансаминаз, Ольга Аркадьевна?

Ответ к.м.н., н.с. Фомичевой Ольги Аркадьевны. Двукратное. Максимально до трех раз. Но оно было практически постоянное. То есть мы его видели уже в момент, когда ему ввели, например, генно-инженерный биологический препарат, и метотрексат. Они повышают трансаминазы. И даже в случае двукратного повышения, резерв для терапии метотрексатом тоже ограничен. Препарат является важным в терапии ревматоидного артрита. Поэтому врачи, особенно кардиологи, особенно первичного звена, опасаются назначать препараты влияющие на уровень трансаминаз. Пациент у нас такой не один, которому даже до трех норм уже по месту жительства отменяют статины. Мы опять инициируем. И это довольно частая ситуация.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Но мы сохраняем свои позиции?

Ответ к.м.н., н.с. Фомичевой Ольги Аркадьевны. Мы строго сохраняем свои позиции. Очень строго. И, в общем, потому, что у нас в кардиоцентре наблюдается, я считаю, отобранная группа пациентов. Они все время имеют контакты с ревматологами из института Ревматологии. И мы контролируем пациентов. Но если пациент не имеет такого окружения, то мы видим вот такую картину.

Реплика и вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Понятно. Спасибо. То есть у нас, слава Богу, есть позиция, и мы будем стараться реализовать нашу точку зрения. Что касается вспомогательной, другой липидоснижающей терапии, Валерий Владимирович тоже здесь сказал, я добавлять больше ничего не буду. Про антиагрегантную терапию тоже говорить не буду. А вот то, что касается терапии в отношении ревматоидного артрита. Елена Владимировна, простите, я опять вас побеспокою, потому что, наверное, без вас мне все-таки трудно сформулировать окончательно стратегию данного случая. Метотрексат, тот, который нам немного мешает в плане сохранения определенного уровня повышения трансаминаз, он обязателен для нашего пациента?

Ответ к.м.н., с.н.с. Герасимовой Елены Владимировны. В тех случаях комбинации с генно-инженерными биологическими препаратами, которые были применены у данного пациента – это Ритуксимаб и Абатацепт – только комбинация с Метотрексатом допустима. Что касается плана перехода на Тоцилизумаб, здесь себя оправдывает монотерапия, и она достаточно высокоэффективна.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. А у нас есть основания полагать, что этот препарат у него сработает по лабораторным, по клиническим характеристикам?

Ответ к.м.н., с.н.с. Герасимовой Елены Владимировны. Да, да. У него тоже портрет на назначение этого препарата.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Еще раз назовите черты этого портрета?

Ответ к.м.н., с.н.с. Герасимовой Елены Владимировны. Это высокая иммунологическая активность, высоко позитивный уровень ревматоидного фактора и антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП), высоченные уровни СОЭ и C-реактивного белка и наличие системных проявлений. Вот эти три фактора, которые определяют высокую эффективность терапии ингибиторами интерлейкина 6.

Вопрос академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. А этот препарат повышает уровень трансаминаз?

Ответ к.м.н., с.н.с. Герасимовой Елены Владимировны. У нас набрано сейчас 46 пациентов, у которых мы наблюдаем кардиоваскулярные эффекты этого препарата. Повышения трансаминаз не было ни у одного пациента. В литературе описан очень маленький процент: 1-2% среди всех.

Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Тогда будем надеяться, что у нас появляется дополнительный резерв по увеличению дозы статинов. Это очень важно.

Ответ к.м.н., с.н.с. Герасимовой Елены Владимировны. И еще я хотела бы добавить, что мы сейчас с Татьяной Валентиновной Балахоновой исследуем именно неоваскуляризацию бляшки. Мы видим параллелизм между состоянием бляшки и состоянием суставов. Практически направляя пациентов и зная их суставный статус, мы можем прогнозировать, что, соответственно, будет с сонными артериями. И, как правило, в 90% у нас идут эти совпадения. То есть первично все-таки идет наша антиревматическая терапия, которая подавляет системные воспаления и воспаления в суставах. Мы ожидаем те же самые изменения и стабилизацию атеросклеротической бляшки. Спасибо.

Реплика академика РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо большое. Ну и не надо все-таки забывать о микроциркуляторной части сосудистого русла. Это та патология, которая может в определенный момент времени стать значимой и с точки зрения клинических проявлений через нарушение функций миокарда. Может быть даже через инфарцирование, потому что инфаркт миокарда без поражения субэпикардиальной артерии, инфаркт миокарда 2 типа – это достаточно частое событие, которое мы не всегда правильно оцениваем, его наличие. Особенно если мы видим еще и поражение субэпикардиальных артерий. Хотя здесь у нас больше не существует других механизмов управления, кроме контроля ревматоидного артрита, насколько я понимаю. Наверное, вот и все, что можно сказать по этому очень интересному и важному для самообразования случаю. Надеюсь, что это будет толчком к изучению литературы. А наши сотрудники, которые работают на стыке между фундаментальной и клинической медициной, может быть, будут вдохновлены какими-то новыми идеями после этого клинического разбора. Я хочу поблагодарить вас, Юрий Александрович, ваш коллектив. Я хочу поблагодарить, безусловно, Ольгу Аркадьевну, Елену Владимировну и всех сотрудников НИИ ревматологии, которые принимали участие и в лечении данного пациента, и в подготовке данной презентации. Отдельное спасибо вашему руководству: Александру Михайловичу, Евгению Львовичу. Передавайте им большой привет. Спасибо, коллеги.

(Аплодисменты в зале).