Сегодня - 19 июня 2019 года в ФГБУ "НМИЦ кардиологии" Минздрава России состоялся клинический разбор
Повестка:
Пациент Н., 35 лет.
Диагноз: Третичный сифилис с поражением сердечно-сосудистой системы. Аортокоронариит с формированием субтотального стеноза устья ствола левой коронарной артерии. Стенокардия напряжения III ФК. Чрескожное коронарное вмешательство со стентированием ствола левой коронарной артерии стентом Resolute Integrity 4,0х12 мм от 12.10.2018г. Аортальная регургитация 1 степени. Артериит левой подключичной артерии с субтотальным стенозом проксимального сегмента.
Сопутствующий диагноз: Эрозивный гастрит, бульбит.
Докладчики:
Меркулова Ирина Алексеевна, ординатор отдела неотложной кардиологии
Макеев Максим Игоревич, врач отдела ультразвуковой диагностики
Балахонова Татьяна Валентиновна, проф., д.м.н., главный научный сотрудник отдела ультразвуковой диагностики
Веселова Татьяна Николаевна, д.м.н., старший научный сотрудник отдела томографии
Миронов Всеволод Михайлович, к.м.н., врач отдела рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения
Вопросы для обсуждения:
- Применимы ли рекомендации по ИБС для решения вопроса о тактике реваскуляризации при кардиоваскулярном сифилисе?
- Правильно ли выбрана тактика отложенной реваскуляризации миокарда?
- Тактика антиагрегантной терапии у пациента.
Клинический разбор был проведен при участии сотрудников НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ "НМИЦ кардиологии" Минздрава России.
В дискуссии приняли участие: чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцов С.А., д.м.н., проф. Агеев Ф.Т., д.м.н., проф. Панченко Е.П., д.м.н., проф. Староверов И.И., в.н.с., д.м.н. Шахнович Р.М., с.н.с., д.м.н. Мальцев Е.В., с.н.с., к.м.н. Грамович В.В., н.с., к.м.н. Сухинина Т.С., к.м.н. Певзнер Д.В., ординатор Меркулова И.А.
Вопрос генерального директора ФГБУ "НМИЦ Кардиологии" Минздрава России, чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо, Ирина Алексеевна. Вы очень хорошо все доложили. Я задам пару вопросов. Вы сказали, что нет клинической симптоматики в плане синдрома обкрадывания. То есть мы имеем собственно сам феномен обкрадывания, доказанный с помощью дуплекса, но клиники вроде бы нет. Невролог это подтвердил, что нет клиники?
Ответ ординатора отдела неотложной кардиологии Меркуловой Ирины Алексеевны. Да, невролог это подтвердил, осматривал пациента. Он (пациент) сам жалоб никаких не предъявлял, и при прицельном обследовании тоже не было выявлено симптоматики.
Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Понятно. По поводу ДНК-тестов, которые являются прямыми методами определения и самого факта наличия инфекции, и, может быть, микробной нагрузки. На основе ДНК-анализа это возможно или нет?
Ответ ординатора Меркуловой Ирины Алексеевны. ПЦР применяется только при первичном и вторичном сифилисе. Уже при третичном сифилисе прямые методы невозможно использовать.
Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. То есть бессмысленно?
Ответ ординатора Меркуловой Ирины Алексеевны. Да.
Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Понятно. И расскажите нам, зачем йодид калия? Что он такого делает? Это антибактериальное средство?
Ответ ординатора Меркуловой Ирины Алексеевны. Это интересный вопрос, потому что мы, готовясь к этому выступлению, смотрели рекомендации всех стран, каких только можно, и наши в том числе, и иодида калия на данный момент нигде нет. Однако мы задавали этот вопрос и дерматовенерологу, который лечил данного пациента. Она прокомментировала, что раньше это средство довольно активно и с успехом использовалось для лечения сифилом. Поэтому она вот так назначила.
Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. То есть в блокнотах старых врачей, которые знали и видели сифилис, это написано, да?
Ответ ординатора Меркуловой Ирины Алексеевны. Да. Этот врач – доктор медицинских наук, в течение сорока лет занималась кардиоваскулярным сифилисом и поэтому назначила такую терапию.
Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Понятно. Вы пытались каким-то образом проанализировать вот этот вираж в отношении реакции нетрепонемного анализа?
Ответ ординатора Меркуловой Ирины Алексеевны. Мы со своей стороны мало что могли проанализировать, но, опять-таки, мы спрашивали дерматовенеролога, которая этим занимается и у нее есть несколько версий, с чем это может быть связано. С одной стороны, это может быть связано с нейросифилисом, но, опять-таки, у пациента никакой неврологической симптоматики не было. И другая версия, она более неочевидная, но неоднократно встречалась в практике этого дерматовенеролога: инфекция Campylobacter pylori может вызывать ложноположительные реакции на сифилис. Она обследовала его на Campylobacter, и он был выявлен. Сейчас надо пролечить Campylobacter, и в предыдущем ее опыте у таких пациентов происходил обратный вираж реакции.
Реплика чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Да, Вы говорили, что это неспецифическая реакция.
Ответ ординатора Меркуловой Ирины Алексеевны. Да.
Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Понятно. И последний вопрос. 19 случаев Вы нашли в литературе за последние 10 лет. Там были еще российские примеры какие-то?
Ответ ординатора Меркуловой Ирины Алексеевны. Да. Был один российский пример. Случай острого коронарного синдрома с двухсторонним вовлечением и левой, и правой коронарной артерии. Было применено как раз ЧКВ обеих артерий.
Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Может, какая-то страна как-то умудрилась накопить наибольший опыт какой-то? Не бросилось в глаза Вам, нет?
Ответ ординатора Меркуловой Ирины Алексеевны. В Индии больше всего случаев.
Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Понятно. Потому что там внимательнее врачи или там просто больше миллиарда население?
Ответ ординатора Меркуловой Ирины Алексеевны. Я подозреваю, что там больше сифилиса.
Реплика чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо, Ирина Алексеевна. Коллеги, не поступило вопросов? Нет больше вопросов? К микрофону, будьте любезны, подойдите, так как зал большой, не слышно.
Вопрос из зала. Здравствуйте. Мне интересно, почему было назначено лечение статинами?
Ответ ординатора Меркуловой Ирины Алексеевны. Мы не могли себе позволить такую роскошь: без подтверждения диагноза дерматовенерологом полностью исключать атеросклеротический генез. Несмотря на то, что функциональные диагносты были полностью уверены в том, что это васкулит, мы клинически не могли так сделать. Поэтому, на всякий случай, мы назначили небольшую дозу статинов.
Вопрос из зала. Поскольку вначале прозвучало, что у пациента не было повышения общего холестерина, липопротеидов, поэтому возник соответствующий вопрос: почему статины? Почему больной не велся с неспецифическими аортоартериитами, а именно с патологией атеросклеротического генеза?
Ответ ординатора Меркуловой Ирины Алексеевны. Мы не могли точно сказать, что у пациента нет атеросклероза, но у пациента было субтотальное поражение ствола левой коронарной артерии, поэтому, скажем так, чтобы подстраховать себя, назначили совсем небольшую дозу статинов и отменили сразу же, как только был подтвержден диагноз сифилиса.
Реплика чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Ну, в том числе, может быть, рассчитывая на какой-то противовоспалительный эффект, понимая, что действительно там общий холестерин что-то около 3,8 ммоль/л, по-моему, если память не изменяет. Да. Еще вопросы? Спасибо, коллеги.
Реплика ординатора Меркуловой Ирины Алексеевны. Спасибо.
Реплика чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Фаиль Таипович, пожалуйста.
Вопрос д.м.н., проф. Агеева Фаиля Таиповича. В плане комментариев, в продолжение вопроса относительно статинов, в начале своего повествования Вы рассказали, что одной из причин развития заболевания при сифилисе является поражение воспалительного генеза, vasa vasorum и т.д. Поэтому, наверное, нельзя исключить, что вот это воспаление… Может быть, это не очень типично для того воспаления, о котором мы привыкли говорить, когда речь идет про атеросклероз. Тем не менее, может быть, конечно, действительно, терапия статинами здесь была бы очень полезной, и отменять ее не надо было бы, и продолжить по сей день, поскольку воспалительный генез, наверное, все-таки существует. И в этой связи вопрос. Какие-то специальные тесты на CРБ высокочувствительного, что-либо еще Вы проводили? Или я прослушал, по-моему.
Реплика чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. CРБ 3 мг/л был, по-моему.
Ответ ординатора Меркуловой Ирины Алексеевны. CРБ, да, измеряли. В пределах нормальных значений был при поступлении.
Вопрос д.м.н., проф. Агеева Фаиля Таиповича. То есть если говорить и взять за основу, что элемент воспалительного генеза в этом заболевании есть, то, наверное, может быть, подумать в сторону какого-то специфического противовоспалительного лечения не только антибиотиками, но и какими-то другими?
Ответ ординатора Меркуловой Ирины Алексеевны. Да. Спасибо за вопрос. Дело в том, что на этот вопрос смотрят в мире по-разному. Согласно британским рекомендациям, чтобы лечить третичный сифилис, помимо антибиотикотерапии, также необходимо назначить глюкокортикостероиды. Но никто их больше не поддерживает, в том числе и в наших рекомендациях тоже использование глюкокортикоидов не рассматривается для таких пациентов. Мы тоже как-то влезать в лечение дерматовенеролога не могли и поэтому ничего такого не назначали. Насчет статинов – думали об этом, но, изучив литературу, не увидели никаких подобных случаев, когда таким пациентам оставляли статины. Поэтому решили их все-таки отменить. Хотя, патогенетически, возможно, это и является обоснованным.
Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Фаиль Таипович, а если назначать, то в какой дозе?
Ответ д.м.н., проф. Агеева Фаиля Таиповича. Данные нашего Центра показывают, что наиболее выраженный противовоспалительный эффект наблюдается при использовании максимальных доз статинов. Применительно к Аторвастатину – от 40 до 80 мг. Поэтому, наверное, не 10 мг уж точно. Большие дозы, наверное, имело бы смысл посмотреть, как будут влиять на факторы воспаления.
Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Кстати, в этом известном исследовании Риткера критерий включения по CРБ был больше 2 мг/л или больше 4 мг/л? Вы не помните, Фаиль Таипович?
Ответ д.м.н., проф. Агеева Фаиля Таиповича. Я не могу Вам точно сказать, не помню.
Чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Хорошо, спасибо. Пожалуйста, коллеги. Еще вопросы? Спасибо. Пожалуйста, Ирина Алексеевна, садитесь. Пожалуйста, коллеги, кто хотел бы высказаться по данному случаю? Владимир Владимирович, пожалуйста, прошу Вас.
С.н.с., к.м.н. Грамович Владимир Владимирович. Прежде всего, я хотел бы поблагодарить 1-ое отделение за великолепно представленный случай, очень интересный, поучительный для каждого, наверное, из нас присутствующих здесь. У меня есть небольшой, может быть, комментарий, не знаю, согласятся коллеги со мной или нет, по второму вопросу для обсуждения: правильно ли выбрана тактика отложенной реваскуляризации миокарда. Вот здесь можно в этом сомневаться. Смотрите, больной с третичным сифилисом. Никакой эпидемиологической опасности он уже в этом периоде своей болезни ни для кого не представляет. Поэтому ангиографистам бояться уж тут не приходится совершенно. Вопрос в отношении того, что какой-то воспалительный процесс в аорте, в коронарных артериях, что стентирование может закончиться каким-то рестенозом и т.д. Но ведь, по сути, больной не получал… Несмотря на то, что, да, воспалительный процесс есть в стенке, он иммунного генеза, он уже, собственно говоря, не связан с этиологическим агентом. Но ведь никакой противовоспалительной терапии на протяжении всего времени от момента выписки до стентирования больной, собственно говоря, не получал. Почему нельзя было сделать стентированние сразу? Тем более речь идет о критическом сужении ствола левой коронарной артерии. Почему я об этом говорю? Потому что много лет назад у нас был очень печальный опыт в отделении. Женщина примерно 60-и лет поступила с жалобами с типичным, можно даже сказать острым коронарным синдромом, потому что у нее были приступы, даже с подъемами сегмента ST, болей в грудной клетке. Правда, все были связаны с физической нагрузкой. По данным МСКТ-коронарографии, были критические сужения коронарных артерий, но и признаки выраженного аортита, поражения аорты, были очень толстые стенки. Конечно, в такой ситуации мы консультировались и с хирургами, которые, естественно, отказались от проведения коронарного шунтирования на фоне активного воспалительного процесса. Кстати, СОЭ там была очень высокая, около 60 мм/ч. По характеру поражения аорты, по данным компьютерной томографии, мы, безусловно, исключали инфекционную природу. Многократно проводили разные тесты на сифилис, включая ПЦР крови у этой пациентки. Все было абсолютно отрицательное, хотя визуализирующая диагностика говорила о том, что очень было похоже на сифилитический аортит. Чем закончилась вся эта история? Мы, естественно, отправили пациентку… Да, ангиографисты тоже сказали «нет» в такой ситуации, когда идет активный воспалительный процесс. Мы были с ними согласны. Мы отправили пациентку к ревматологу. И пока она ходила по ревматологам, устанавливали диагноз, решались все эти вопросы, ее состояние резко ухудшилось. Она повторно поступает к нам уже с очаговостью передней локализации, и, несмотря на все предпринятые в блоке усилия, она умирает. На вскрытии поражения, очень характерные для сифилитического аортита. Взяли биопсийный материал, вернее аутопсийный, и отправили на консультацию к очень известному морфологу, профессору Когану. Многие знают, кто учился в первом «меде» (Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова), кто это. Она сказала: «ну просто классика сифилитического аортита». Взяли ПЦР из стенки аорты – все было отрицательное. Окончательный диагноз – «Неспецифический аортит с вовлечением устьев коронарных артерий»: и левой и правой было критическое сужение. И на сегодняшний день, несмотря на то, что все как бы было сделано правильно, все логично, активный воспалительный процесс, не надо лезть реваскуляризацией, я до сих пор не могу себе простить, что мы все-таки не пошли на ангиопластику у этой пациентки и параллельно не стали лечить воспалительный процесс. Вот мое мнение такое. И в этом случае, я считаю, что надо было обязательно делать «пластику» сразу.
Чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо. Спасибо, Владимир Владимирович. Татьяна Сергеевна, пожалуйста.
Реплика н.с., к.м.н. Сухининой Татьяны Сергеевны. Уважаемые коллеги, просто, поскольку я дважды занималась этим пациентом, я, наверное, поясню выбранную нами тактику. В первую госпитализацию мы консультировались с нашими кардиохирургами, с нашими ангиографистами, кардиологи принимали в этом участие. Тогда еще не было принято решение о стентировании, обсуждалась операция аортокоронарного шунтирования и, в частности, мнение хирургов было категорическое. Если пациент все-таки стабилен, если сейчас нет нестабильного состояния, то сначала лучше думать о лечении специфического воспалительного процесса, о постановке диагноза, а потом уже о реваскуляризации. И мы все-таки несколько сомневались в диагнозе, поскольку у нас не было количественных трепонемных тестов. И трепонемные тесты тоже могут быть ложноположительными, в том числе у больных с заболеваниями соединительной ткани. Поэтому мы все-таки сочли возможным этого пациента направить к дерматовенерологам, но ориентировав его, что в случае ухудшения состояния он срочно должен обратиться к кардиологам. Кроме того, пока мы занимались изучением литературы, по этому случаю попалась одна такая работа у пациента с коронаритом и сифилитическим поражением, которому проводили ПЭТ до начала терапии антибиотиками и после терапии антибиотиками. И, как ни странно, хотя кроме антибиотикотерапии никакой другой не проводилось, но воспалительный процесс был значительно меньше выражен после антибиотикотерапии.
Чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Ну, понятно. Только железные нервы сотрудников отдела неотложной кардиологии позволят принять такое решение. Аргументы понятны. Спасибо. Евгений Владимирович.
Реплика с.н.с., д.м.н. Мальцева Евгения Владимировича. Концовка истории доктора Грамовича несколько иная, если мы говорим о том же пациенте. Скорее всего, это тот же самый, с учетом того, что докладчик сказал, что это был единственный зафиксированный в России случай, где действительно было два поражения устьевых: и правой и левой коронарных артерий. Больной сделана ангиопластика. Она лежала во 2-ом отделении, в блоке. Была сделана ангиопластика. Я сам делал. Правую коронарную артерию и ствол, оба устья без поражения дистальных сегментов. Утром сделал, вечером больная умирает. На вскрытии тромбоз стента в стволе. Поэтому по второму пункту для обсуждения я абсолютно согласен, что если есть клиническая возможность немного отсрочить стентирование, каким-то образом полечить этого пациента, то надо его отсрочить. Здесь тактика, на мой взгляд, была правильной. Я не помню, что было на тот момент с ингибитором IIb/IIIa, но в данном случае я еще бы порекомендовал ингибитор IIb/IIIa, тот же Монафрам, который от 3 до 7 дней немного бы придержал вот этот риск возникновения тромба в стволе.
Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо, Евгений Владимирович. Ирина Алексеевна, поясните, пожалуйста. Вроде бы пациент уже не заразен, зачем мы применяем антибиотики – Доксициклин?
Ответ ординатора Меркуловой Ирины Алексеевны. Пациент не заразен для окружающих, но, тем не менее, в его организме все еще персистирует бледная трепонема в скрывающихся формах.
Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. В цистной форме или L-форме, да?
Ответ ординатора Меркуловой Ирины Алексеевны. Да, в цистной, L-форме. Поэтому первым используется Доксициклин, как антибиотик более широкого спектра. Потом только переходили на бета-лактамы, Цефтриаксон.
Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. А Вы советовались с сифилидологом в отношении возможных сроков отодвигания вмешательства?
Ответ ординатора Меркуловой Ирины Алексеевны. Нет, насчет этого мы не советовались. К тому же все рекомендации по лечению сифилиса говорят, что в случае кардиоваскулярного сифилиса обращайтесь к кардиологам. То есть это ложится на наши плечи.
Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Я по-другому поставлю вопрос. Есть ли понимание у специалистов по лечению сифилиса, что воспалительный процесс может быть в какой-то степени приглушен, пригашен в случае применения антибиотиков или йодида калия? Сколько надо времени для этого?
Ответ ординатора Меркуловой Ирины Алексеевны. Насчет временных рамок точно сказать нельзя, но есть стандартный курс терапии, который длится 2 месяца. После этого считается, что воспаление уже максимально снижено насколько это было возможно.
Реплика чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо. Ну, у нас еще, как минимум, первый вопрос мы не обговорили, да? И по поводу третьего вопроса тоже, мы тут чуть-чуть его коснулись, поэтому, коллеги, не забывайте. Дмитрий Вольфович, прошу Вас.
Вопрос к.м.н. Певзнера Дмитрия Вольфовича. Мне кажется, ключевой вопрос лечения этого пациента – это то, от чего он может умереть, если мы его отпускаем домой с поражением ствола коронарной артерии. Я вижу для этого два основных, лежащих на поверхности варианта. Первый – это ишемия миокарда и связанная с ним фатальная аритмия в домашних условиях, которая приведет к смерти пациента. И второй вариант – это тромбоз места поражения, который тоже может привести, понятное дело, к смерти. В связи с этим у меня к коллегам вопрос. Честно говоря, я не знаю, может быть, врачи, которые больше занимались, чем я этим пациентом, ответят на вопрос, насколько здесь вероятность развития тромбоза сравнима с вероятностью развития тромбоза при атеросклеротическом поражении ствола левой коронарной артерии? Что касается фатальной аритмии, то если удается контролировать ситуацию и приступ возникает, например, только при нагрузке, то в условиях ведения этого пациента, как «хрустальной вазы», чтобы у него не было приступов ишемии миокарда, в этой ситуации вероятность развития фатальной аритмии, скажем так, невелика.
Реплика чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Понятно. То есть Вы говорите о втором типе, допустим, инфаркта миокарда, если имеется в виду ишемия на фоне каких-то нагрузок? А вот в отношении тромбоза при отсутствии атеросклеротической бляшки и повреждения ее покрышки, это какой тип инфаркта миокарда? Если, допустим, он бы развился.
Ответ к.м.н. Певзнера Дмитрия Вольфовича. Я думаю, что когда речь идет о тромбозе, то это всегда первый тип, на мой «вкус». Это мы обсуждали в рамках недавно закончившейся сессии, и были разговоры на эту тему. Но в рекомендациях по универсальному определению инфаркта миокарда как раз говорится о тромбозе, хотя, формально, это не атеросклеротическое повреждение. С другой стороны, мне кажется, люди, которые внимательно следили за литературой по этому вопросу, может быть, знают ответ на вопрос, какая вероятность развития именно тромбоза в случае именно сифилитического поражения, сифилитического васкулита? Вот я хотел бы такой вопрос задать.
Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Тогда, Дмитрий Вольфович, все-таки и Вам тоже вопрос в русле пункта №3. Правильно ли была выбрана тактика антиагрегантной терапии? И второй вопрос. Следует ли сейчас продолжать антиагрегантную терапию?
Ответ к.м.н. Певзнера Дмитрия Вольфовича. Антиагрегантная терапия показана сейчас безусловно, потому что человеку установлен стент в ствол левой коронарной артерии. Поэтому здесь в настоящий момент не стоит вопрос антитромботической или дезагрегантной терапии.
Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Сейчас монодезагрегантная терапия? Только Клопидогрел?
Ответ к.м.н. Певзнера Дмитрия Вольфовича. Два препарата, насколько я помню.
Реплика чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. А, простите. Это потом…
Ответ к.м.н. Певзнера Дмитрия Вольфовича На клопидогреле мы ввели до…
Реплика чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Да-да-да.
Ответ к.м.н. Певзнера Дмитрия Вольфовича. Поэтому сейчас ему показаны два дезагреганта на год и один дезагрегант через год. Что касается исходной необходимости назначения дезагрегантнов, я думаю, опять же, у меня опыт совершенно маленький в ведении таких пациентов, я не могу точно ответить. Но, я так понимаю, что у врачей были сомнения по поводу того, точно ли это именно васкулит, именно сифилитическое поражение, и в этой ситуации оправдано назначение дезагрегантов. Я как раз хотел бы задать вопрос, насколько велика вероятность развития у данной категории пациентов именно тромбоза, в том числе фатального? И тогда мы можем обсуждать, насколько можно такого пациента отпускать на долечивание. Если вероятность тромбоза велика, то я такого пациента никогда бы не отпустил. Но если вероятность тромбоза маленькая, приступы контролируемые, тогда такого пациента можно отпускать на долечивание и стентировать его потом, как и было сделано в данной ситуации.
Реплика чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо. Елизавета Павловна, пожалуйста.
Д.м.н., проф. Панченко Елизавета Павловна. Вообще случай, конечно, интересный. Что я хочу сказать, какие у меня возникли мысли? Все-таки, почему ему нужно давать два препарата? Что определяет риск тромбоза? Риск тромбоза определяют факторы риска, которых у нашего пациента нет: ему 30 лет, он молодой у нет нигде бляшек. И, плюс еще, риск тромбоза определяет, конечно, повреждение эндотелия, которое может быть связано с тем первичным источником инфекции, который у него есть и, судя по всему, никуда не делся. В плане обследования – он молод, он болен не так давно – мне кажется, что исключение нейросифилиса нужно сделать обязательно. Нужно сделать нейровизуализацию и, плюс, конечно, спинномозговую пункцию и исследование, поиск там… Во всяком случае, почему вдруг такой всплеск инфекции снова? Почему это вдруг? Это, конечно, могло сыграть роль в отношении риска тромбоза. Риск тромбоза определяется существующим, видимо, вот этим вот инфекционным повреждением или повреждением вот этими частицами, которые есть, этими иммуноглобулинами, повреждением эндотелия. Только этим. Факторов риска у него нет. Правильно ли была выбрана тактика реваскуляризации? Конечно, победителей не судят. Но я, скорее, как врач я больше согласна с Владимиром Владимировичем, потому что отпускать даже такого молодого пациента на двойной терапии, допустим Клопидогрелом, с критическим стенозом ствола я бы, как врач, наверное, не рискнула. Тромбоз, не тромбоз или аритмия, но такие больные уходят в одну минуту.
Реплика чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Понятно. Но мы помним аргументы Евгения Владимировича. Их тоже никуда не спрячешь.
Д.м.н., проф. Панченко Елизавета Павловна. Это конечно. Но, мне кажется, здесь риск умереть внезапно значительно выше. Что касается дальнейшей терапии, мне кажется, что на год, конечно, надо дать двойную антитромбоцитатрную терапию, а потом неопределенно долго, как мы говорим, Аспирин обязательно. А там уже можно гадать, может быть, можно будет добавить что-то еще, но формально Аспирин он должен получать неопределенно долго, потому что эта инфекция никуда не девается.
Реплика чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо, Елизавета Павловна. Татьяна Сергеевна, пожалуйста.
Реплика н.с., к.м.н. Сухининой Татьяны Сергеевны. Мне просто еще хочется поделиться информацией, которую мы получили из литературных источников и от дерматовенеролога, которая лечила нашего пациента. Во всех статьях, где речь шла об инфаркте при сифилисе, нигде не говорилось о наличии тромбоза. Единственный случай, где пациент умер, и там была аутопсия (картинка, которую показывала Ирина Алексеевна) даже на аутопсии признаков тромбоза выявлено не было: просто сужение левой и правой коронарных артерий. Что касается дерматовенеролога, который его лечила и которая его наблюдает: Лосева Ольга Казимировна, которая 40 лет работала в отделении сифилиса в Центральном кожно-венерологическом институте. Сейчас она работает на другой базе, но они пытаются собирать все случаи кардиоваскулярного сифилиса и наблюдать таких больных. Чаще, конечно, им попадаются пациенты с аневризматическим поражением. Эпидемиологически такие пациенты не опасны, но, если ситуация позволяет, то с точки зрения того, что лучше для пациента, они предпочитают, по возможности, сначала проводить все-таки этиотропную терапию, а потом направлять таких пациентов на операцию. В части поражения коронарных артерий к ним поступает очень много пациентов, которые когда-то ранее были стентированы, которым не был верифицирован диагноз, предполагалось атеросклеротическое поражение, но уже ретроспективно, вероятнее всего, речь идет именно о сифилитическом поражении коронарных артерий. И, возможно, большее число случаев именно инфарктов, описанных в литературе, просто связано с тем, что больным со стабильной стенокардией не ставится правильный диагноз. Ну, и по поводу нейросифилиса. Об этом, конечно, думает дерматовенеролог, но у него не было никакой симптоматики. Он сам не очень соглашался на спинальную пункцию, но, поскольку в ее практике были пациенты, у которых становились отрицательными тесты после лечения Campylobacter, то сейчас проводится лечение Campylobacter. Но в дальнейшем, если нетрепонемные тесты будут позитивными и высокими, то, видимо, будет все-таки проводиться пункция. Также ее (дерматовенеролога) точка зрения, что на сегодняшний день не существует излеченного сифилиса. Сейчас, действительно, всплеск третичных форм и далеко не всегда речь идет о не поставленном когда-то диагнозе и о нелеченых пациентах, а что есть много пациентов, которым была проведена адекватная терапия. Но, за счет существования бактерии в виде цист формы, всплеск инфекции может быть потом в любое время, и такие пациенты требуют, конечно, наблюдения.
Реплика чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо большое. Игорь Иванович.
Д.м.н., проф. Староверов Игорь Иванович. Мы обычно, Сергей Анатольевич, пытаемся выносить какие-то случаи стандартные для нашего отделения, но этот уж был настолько яркий и явный, что пропустить последнее выступление в этом учебном году мы не могли себе позволить. Все вопросы очень интересные и на многие из них нет ответов. Но в 2004 году Владимир Владимирович еще работал, вроде бы, еще в 1-ом отделении. Может быть, он помнит, тогда была Софья Петровна Абугова, тогда была очень большая программа по артериитам Такаясу, и велся регистр. Каким-то образом одна из этих пациенток попала в 1-ое отделение со стенозом ствола изолированной левой коронарной артерии. Мы поспешили устранить этот стеноз. Этот синдром тогда был очень явно выражен. Если вы видите какое-то поражение, то постараетесь все убрать. Хотя, причина тогда обсуждалась именно инфекционная и другие не рассматривались, диагноз был верифицирован. Но, как и должно было быть в этом случае, как лунка, которую рыбак просверлил в воде, но оно заплыло льдом, и стент этот опять закрылся. Поэтому вот эти все разговоры о том, что, если бы мы сделали, то было бы хорошо, они имеют под собой почву… Все мы врачи, все мы понимаем, о чем говорим, когда говорим о стволовых поражениях. Больной со стволовым поражением может прожить 12-15 лет, а может прожить 15 минут. И здесь определить невозможно. До встречи с нами он жил с этим стволовым поражением неизвестно сколько времени. Без нас он прожил 1,5 года, был вылечен. Но этот монолог не к тому, что мы правы или не правы. Мне кажется, что здесь гораздо более важный вопрос о том, что, даже если будет достигнута полная иррадиация сифилиса, и мы исключим все иные причины, то это ничего не изменит в судьбе больного. Оно будет определяться той степенью воспаления в стенке аорты и той выраженностью аортита, коронарита, который будет существенен для этого больного. Поэтому несколько раз в разных уголках зала поднимался вопрос: а не дать ли статины? На островном государстве говорят: не дать ли глюкокортикоиды на основании одного наблюдения. Вспомнили, что есть иммуносупрессоры и поэтому в каких-то статьях упоминается о том, что, мол, давайте перенесем то, что мы делаем для Такаясу, тоже с не вполне определенным эффектом и результатом, на этих больных, которые единичны. Поэтому попытки справиться с существующим воспалением, которое, в конце концов, и может его убить, а не время постановки стента и то, что кто-то боится связаться с этими больными. Оно (воспаление) на мой взгляд, кажется наиболее существенным, и вряд ли мы найдем сегодня этот ответ. Именно поэтому мы наблюдаем этого больного. Он с какой-то периодичностью будет госпитализироваться к нам. Мы постараемся и вам рассказать, и сами не упустить какие-то вещи, которые могут оказаться в его судьбе чрезвычайно важными. Откуда берется там заражение? Ниоткуда? Там очень сложные в семье взаимоотношения, которые мы не стали выносить в аудиторию. Там непонятно кто кого заразил: муж жену или жена мужа. Поэтому, что там третичное – действительно, это, так сказать, самое безопасное до какого-то времени считалось, сейчас эта точка зрения пересматривается – то ли там первичное у супруги, сказать сложно. Но до тех пор, пока будет существовать этот васкулит, уменьшился ли он на 1 мм, что, как сказала Татьяна Николаевна, абсолютно не надо слушать, это недостоверно, или остался точно таким же… Мне кажется, что пока не будет приостановлен этот процесс воспаления, а как его остановить я не знаю – ни статинами, ни глюкокортикоидами, можно и ПЭТ сделать, просто маркеры воспаления у этого человека отсутствуют – для меня вот это определит прогноз заболевания, а не то, что мы смотрели на ствол и так спокойно отпустили его домой. Вот это то, что мне кажется на сегодня наиболее значимым. Спасибо за внимание.
Реплика чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо-спасибо, Игорь Иванович. Роман Михайлович.
В.н.с., д.м.н. Шахнович Роман Михайлович. Уважаемые коллеги! Сначала небольшая ремарка. Если у этого пациента, не дай Бог, случится инфаркт вследствие тромбоза стента, то это, конечно, ближе к IVb типу инфаркта. Конечно, лечение этого больного не укладывается ни в какие официальные рекомендации, в рамки доказательной медицины. Тут можно исходить из каких-то наших знаний, даже больше предположений. Мне кажется, исходя из общих представлений о таком тяжелом инфекционно-воспалительном процессе, риск тромботических осложнений, риск тромбоза стента довольно высокий. То есть он выше, чем в среднем риск тромбоза стента у больных с атеросклерозом. Поэтому я бы тут обсуждал более такую сильную антитромботическую терапию. Ну, во-первых, оставлять больного на одном Аспирине в ближайшие годы или длительная двойная терапия Аспирин и Клопидогрел, или монотерапия Клопидогрелом, как более мощным препаратом. Тут я бы даже рассмотрел присоединение небольших доз Ривароксабана, вот этих коронарных доз 5 мг/сутки вместе с Клопидогрелом. Через год, мне кажется, этому пациенту, кроме того, что это случай сам по себе интересный, и мы не потеряем этого больного, необходимо выполнить коронарографию с оптико-когерентной коронарографией, посмотреть, полная ли эпителизация стента. И пока она будет неполной, как минимум, двойную терапию нельзя убирать ни в коем случае. Моя точка зрения такая: терапия должна быть более напряженной. И еще мы сегодня с вами увидели пример такого, очевидно, патоморфоза. Патоморфоз – это изменение с течением времени разных аспектов болезни: и природы, и морфологии, и лечения, и профилактики. В презентации упомянули великого американского терапевта Уильяма Ослера. Он написал учебник по внутренним болезням, который около 100 лет назад перевели на русский язык. У меня есть эта книжка. И там есть маленький раздел по грудной жабе, тогда так называли стенокардию. В основном учебники по внутренним болезням были посвящены инфекциям в ту пору. И когда он говорит о грудной жабе, единственный этиологический фактор, с его точки зрения, это сифилис. То же самое мы можем увидеть в книжках Захарьина, Боткина. Конечно, тогда недооценивали и не могли диагностировать атеросклероз. Тем не менее, сифилис гораздо больше в ту пору являлся причиной поражения аорты. За 100 лет, что произошло? С помощью такой довольно напряженной… Мы знаем, что Советском Союзе проводили профилактику сифилиса. И до сих пор почти тотальный скрининг в стационарах, при устройстве на работу. Сифилиса стало меньше, и все поменялось. А сейчас это атеросклероз, дегенеративные изменения. Это основное, что мы имеем, как причину. А сто лет назад эта презентация могла бы быть интересна только где-нибудь на кафедре в медицинском факультете для студентов. А сейчас я более чем за 20 лет работы впервые столкнулся. Больные с сифилисом были, но тогда все-таки у этих больных был атеросклероз основной причиной острого коронарного синдрома. А так в изолированном виде этот третичный сосудистый сифилис мы не видели ни разу. Настолько это редко. И, наконец, два слова по второму вопросу: насколько была избрана тактика правильной или нет. Тут не было идеального варианта. Надо из этого исходить тоже. Каждый подход: и немедленной процедуры ангиопластики, и выбор между шунтированием и чрезкожным вмешательством был довольно сложным, и ожидания осложнений тромботических, там был риск очень высокий, я думаю, что здесь как раз тот случай, когда победителей не судят. Так как оба варианта неидеальные, а такая тактика привела к успеху, я думаю, что можно согласиться с лечащими врачами, что они поступили правильно вполне.
Чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Большое спасибо, Роман Михайлович. Уважаемые коллеги, давайте, наверное, подводить итоги. Во-первых, я хочу поблагодарить всех участников дискуссии, а в конце я уже буду благодарить и авторов этой презентации. Я хочу поблагодарить именно участников, потому что Вы сделали нашу презентацию не просто интересной, а вы сделали ее действительно актуальной для нашей современности. Несмотря на то, что, вроде бы, сифилис, слава Богу, для нашей страны уже достаточно редкое явление, тем не менее, мы должны помнить, что в этом потоке обычных клинических форм могут встречаться самые неожиданные варианты. Это, что называется, помните всегда. Так же, как мы должны всегда помнить про онкологию и туберкулез. Теперь мы еще, наверное, уже формируем триаду: еще помним о сифилисе. Второе. Мне кажется, что мы все время, в большей степени, в патогенезе данного заболевания говорили о воспалительной компоненте. Мне в голову приходит некая аналогия, что, по сути дела, мы рассматривали модель заболевания с отчетливым воспалительным компонентом, которая примерно такая же, как, допустим, при ревматоидном артрите. Почему-то никто об этом не сказал. Ревматоидный артрит – это ускоренное течение атеросклероза с мощным воспалительным компонентом. И если говорить о тактике противовоспалительной терапии, если говорить о тактике, в том числе статинотерапии, имея ее в виду ее в первую очередь, как противовоспалительную и антигрегантную, наверное, было бы возможным проводить некую параллель с ревматоидным артритом. Но, когда мы видим ревматоидный артрит, мы видим его не просто, как название болезни, диагноз, мы видим отчетливые маркеры воспалительного процесса. У нашего пациента мы не увидели ни одного маркера воспалительного процесса. И поэтому я сейчас не вижу, скажем так, того предмета, за которым надо гоняться. Да, мы видим утолщенные стенки аорты, но когда это все произошло мы не знаем. Поэтому сейчас, отвечая, может быть, на предложение Фаиля Таиповича назначить ему высокие дозы статинов, я бы все-таки, наверное, поостерегся, потому что высокие дозы статинов неизвестно как будут переноситься. Опять же, у него невысокий уровень холестерина. А самое главное – не вижу предмета. Та же самая история и применительно к пункту №2: правильно ли выбрана тактика отложенной реваскуляризации миокарда? Игорь Иванович сказал, что неизвестно, сколько он ходил с этим стенозом. Да, мы не знаем. Но мы знаем, что у него совсем недавно началась клиника, и он поступил к нам в состоянии нестабильной стенокардии. И для нас это, в принципе, должно быть, наверное, обстоятельством чрезвычайно важным для принятия решения. А в отношении того, оттягивать или не оттягивать, я бы все-таки склонился, понимая, что победителя не судят и никто медали и ордена отбирать не собирается у команды, тем не менее, я бы все-таки настоял на том, чтобы немедленно вмешаться. Учитывая клинику и отсутствие воспалительной компоненты, а также неясность длительности противовоспалительной антибактериальной терапии. Что касается антитромботической терапии у данного пациента, я, наверное, соглашусь с классическим подходом, Роман Михайлович, опять же, аргументируя тем, что мы не видим активного воспалительного процесса. Опять же, при ревматоидном артрите мы разве меняем тактику антитромбоцитарной терапии своим пациентам? Мы там гораздо более спокойно себя чувствуем. Елизавета Павловна, меняем или нет? Делаем ее более агрессивной?
Реплика д.м.н., проф. Панченко Елизаветы Павловны. При ревматоидном артрите нет.
Чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Нет. А там воспалительный процесс бушует, и он определяет, по сути дела, и скорость атерогенеза, и вероятность атеротромбозов. Пункт №1: применимы ли рекомендации по ИБС для решения вопроса о тактике реваскуляризации? Ну, у нас нет других механизмов, кроме как, собственно говоря, этот документ, по-моему, 2016 г. Европейское общество кардиологов и специалистов по миокардиальной реваскуляризации. Не помню, там целая батарея различных профессиональных сообществ. Ведь эти рекомендации просто описывают особенности анатомической картины поражения, степень выраженности и количество вовлеченных сосудов. В зависимости от этого принимается решение… Да, там еще учитывается, по-моему, сахарный диабет и хроническая болезнь почек, если память не изменяет. Поэтому, мне кажется, что абсолютно правильно была выбрана тактика лечения. Ну, и самое последнее, коллеги. Мы сверхсфокусировали свое внимание на коронарных артериях. И это правильно. У нас такое несколько сакральное отношение к коронарным артериям, как к артериям, определяющим жизненный прогноз данного пациента. Но мы должны все-таки не забывать и про проблему синдрома обкрадывания. Сейчас это синдром обкрадывания, а у пациента, не забывайте, нет пульса на левой руке и не исключено, что у него может быть полное перекрытие подключичной артерии. А это мужчина молодой, у него физический труд. Я понимаю, что, скорее всего, он не водит какой-нибудь КамАЗ или еще более тяжелую машину. Но, тем не менее, он может быть инвалидизирован. Не в полной мере за счет каких-то коллатералей, но, тем не менее, я бы все-таки занялся этим вопросом. Хотя, Евгений Владимирович, похоже, и не согласен со мной. Ну, потом уже это все, что называется, в кулуарах прокомментируем. Плюс ко всему, не забываем про аортальный клапан. Спасибо коллегам, что услышали вот этот нежный шум, во-первых. Потому что мы давно уже разучились это делать, тем более слышать этот нежный шум. Во-вторых, он четко визуализируется и не исключено, что будет прогрессировать. Поэтому в зоне внимания должна быть еще и вот эта точка патологического процесса. Большое спасибо, Ирине Алексеевне. Большое спасибо Татьяне Сергеевне, Роману Михайловичу, Игорю Ивановичу и всему коллективу отдела неотложной кардиологии! Спасибо, коллеги.
