Клинический разбор ФГБУ "НМИЦ Кардиологии" Минздрава России 29 мая 2019 года

Сегодня - 29 мая 2019 года в ФГБУ "НМИЦ кардиологии" Минздрава России состоялся клинический разбор

Повестка:

Пациент Д., 67 лет.

Диагноз: ИБС: Безболевая ишемия миокарда. ПИКС (ОИМ передне-перегородочной локализации от 01.07.2012). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Ангиопластика со стентированием огибающей артерии и правой коронарной артерии от 28.11.2018. Ангиопластика со стентированием передней нисходящей артерии от 24.03.2008 и 23.07.2012. Попытка реканализации правой коронарной артерии от 14.12.2012. Нарушение проводимости сердца: неполная блокада ПНПГ. Семейная гиперхолестеринемия, гетерозиготная форма. Атеросклероз аорты, брахиоцефальных артерий, гемодинамически незначимый. Язвенная болезнь желудка и луковицы ДПК, ремиссия. Хронический гастрит, ремиссия.

Докладчик: м.н.с. отдела проблем атеросклероза

Шувалова Юлия Андреевна.

Вопросы для обсуждения:

  1. Какой целевой уровень ХС-ЛПНП в данном случае является оптимальным?
  2. Дальнейшая тактика ведения пациента в плане снижения уровня ХС-ЛПНП.
  3. Необходимость проведения генодиагностики в данном случае.
  4. Вопросы лечения членов семьи, в частности сына.

Клинический разбор был проведен при участии сотрудников НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ "НМИЦ кардиологии" Минздрава России.

Презентация

В дискуссии приняли участие: чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцов С.А., академик РАН, д.м.н., проф. Чазова И.Е., чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчук В.В., д.б.н., профессор Рогоза А.Н., д.м.н. Литвин А.Ю., к.м.н. Шахматова О.О., к.м.н. Мешков А.Н., к.м.н. Шувалова Ю.А.

Генеральный директор ФГБУ "НМИЦ Кардиологии" Минздрава России, чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Больше спасибо, Юлия Андреевна. Вопросы к Юлии Андреевне? Да, Анатолий Николаевич, прошу Вас.

Вопрос д.б.н., проф. Рогозы Анатолия Николаевича. Скажите, пожалуйста, а Вы планируете как-то мониторировать успешность лечения в плане поражения сосудистой стенки? Например, в динамике будет ли оцениваться толщина интима-медиа, или размер бляшки, или будет жесткость стенки оцениваться, чтобы увидеть, насколько плодотворным является данный подход.

Ответ к.м.н. Шуваловой Юлии Андреевны. Мы поддерживаем контакт с пациентом по телефону или по переписке, поскольку он проживает в Новом Уренгое. Но мы очень надеемся, что через год он согласится приехать на плановую госпитализацию для полного обследования, в рамках которого будет проводиться повторное дуплексное сканирование экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий с оценкой толщины комплекса интима-медиа и размера атеросклеротических бляшек.

Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Юлия Андреевна, Вы предложили для обсуждения вопрос о необходимости генодиагностики и вопрос в отношении лечения сына пациента. И мой первый вопрос в связи с этим: существуют ли уже какие-то данные насколько те или другие моноклональные антитела – Алирокумаб или Эволокумаб – эффективно работают в зависимости от генотипа? То есть, есть ли какие-то нюансы? Это мой первый вопрос. Второй вопрос. Ну, наверное, это одновременно и ответ. Если мы у сына видим ХС-ЛПНП 5,5 ммоль/л, то, наверное, надо, конечно, делать генодиагностику, чтобы уже сразу определиться, есть у него заболевание или нет. Хотя мы понимаем, что это может быть и вариант неизвестной нам генетической мутации.

Ответ к.м.н. Шуваловой Юлии Андреевны. Спасибо за вопрос, Сергей Анатольевич. Что касается пациентов с семейной гиперхолестеринемией, то и при применении Алирокумаба, и при применении Эволокумаба были такие исследования у пациентов этой категории. К сожалению, там зависимость от генотипа не рассматривалась. Там оценивалась эффективность этих препаратов и безопасность их применения.

Реплика чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Без учета фактора генотипа, да?

Ответ к.м.н. Шуваловой Юлии Андреевны. Да, без учета типа мутации.

Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Вы, наверное, имеете в виду большие трайалы (trial) Фурье (Fourier), ODYSSEY? А, может быть, были какие-нибудь небольшие исследования?

Ответ к.м.н. Шуваловой Юлии Андреевны. Да. У Эволокумаба это RUTHERFORD, а для Алирокумаба, я приводила эти слайды, это ODYSSEY FH I и FH II. Два исследования было. В них оценивалась эффективность терапии.

Реплика чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Наверняка в режиме, скажем так, Post Hoc. Такие исследования должны быть проведены.

Реплика Шуваловой Юлии Андреевны. Возможно.

Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Хорошо. Ещё один вопрос, возможно наивный: мы поймем скоро, что при уровне ХС-ЛПНП 2,15 ммоль/л у пациента не останавливается прогрессирование атерогенеза. Можем мы увеличить дозу или кратность введения этих препаратов?

Ответ к.м.н. Шуваловой Юлии Андреевны. Таких исследований, доказывающих безопасность увеличения дозы или кратности введения препарата, нет. Алирокумаб применяется в дозе 75 мг/мл или 150 мг/мл строго по 1 мл один раз в две недели, Эволокумаб в дозе 140 мг/мл также 1 раз в две недели. У Эволокумаба есть еще другой режим дозирования. Он опробован в клинических исследованиях и также доказана его эффективность и безопасность. Это введение одновременно 3 мл препарата, т.е. использование трех шприцов, один раз в четыре недели.

Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Значит, получается, что 3 мл в течение четырех недель – это, скажем так, некая более увеличенная доза, да?

Реплика Шуваловой Юлии Андреевны. Формально да. Однако по гиполипидемическому эффекту…

Реплика чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Ирина Евгеньевна сомневается. Давайте сейчас еще раз пересчитаем. Там 1 мл в течение двух недель, да?

Ответ к.м.н. Шуваловой Юлии Андреевны. Да, по 1 мл раз в две недели, то есть в месяц два раза. Или три шприца одномоментно один раз в месяц. Но, на самом деле, по гиполипидемическому эффекту какой-либо значительной разницы выявлено не было.

Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Хорошо. А есть ли какие-то исследования, которые, с учетом подобных сложных клинических ситуаций, в поисковом плане ищут другие режимы и дозы введения? Или пока неизвестно?

Ответ к.м.н. Шуваловой Юлии Андреевны. Нет. Таких исследований нет.

Чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Понятно. Коллеги, вопросы к Юлии Андреевне.

К.м.н. Шахматова Ольга Олеговна. У меня сугубо практический вопрос, каким образом пациент может получать данные дорогостоящие препараты за счет бюджетных средств? Назначение должен сделать липидолог? Надо проводить документы через врачебную комиссию?

Ответ к.м.н. Шуваловой Юлии Андреевны. Да, поскольку, эти препараты вошли в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, пациент, получив либо от липидолога, либо, как в данном случае, рекомендации из ведущего научно-исследовательского центра, обратился в поликлинику по месту жительства. После чего документы подавались на рассмотрение врачебной комиссии, и ему было одобрено применение этого препарата. Данный препарат предоставляется пациенту бесплатно.

Реплика чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Да, но это город Тюмень, да?

Реплика Шуваловой Юлии Андреевны. Новый Уренгой.

Реплика Шуваловой Юлии Андреевны. Для пациентов, которые имеют группу инвалидности или имеют сахарный диабет одобрение проходит проще.

Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Они попадают в категорию ОНЛС из ЖНВЛП, да?

Ответ к.м.н. Шуваловой Юлии Андреевны. Да.

Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. И там, действительно, уже может быть вопрос решен гораздо проще. Но, опять же, через врачебную комиссию.

Ответ к.м.н. Шуваловой Юлии Андреевны. Обязательно через врачебную комиссию. И, соответственно, назначение этого препарата должно иметь веские обоснования.

Чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Александр Юрьевич, пожалуйста.

Вопрос г.н.с., д.м.н., руководителя лаборатории апноэ сна Литвина Александра Юрьевича. Вы смотрели или я пропустил просто ЛП(а) у него? Имеет ли оно значение?

Ответ к.м.н. Шуваловой Юлии Андреевны. Нет. ЛП(а) в данном случае мы не смотрели. Собственно, нам было достаточно того, что мы имеем. С другой стороны, и в европейских и в американских рекомендациях у пациентов с семейной гиперхолестеринемией, сердечно-сосудистым заболеванием и высоким уровнем ЛПА малое рекомендуется также назначение моноклональных антител PCSK9 при недостижении целевых уровней на фоне терапии максимальными дозами статинов в комбинации с Эзетимибом.

Вопрос д.м.н. Литвина Александра Юрьевича. То есть терапия не меняется. А если у него также будут происходить дальнейшие сердечно-сосудистые события, несмотря на то, что он будет получать данные препараты, у этого пациента можно рассматривать ЛНП аферез?

Ответ к.м.н. Шуваловой Юлии Андреевны. Именно это мы и предложили вам обсудить. С одной стороны, на сегодняшний день в рекомендациях ЛНП аферез предлагается только пациентам с гомозиготной формой семейной гиперхолестеринемии. Еще в рекомендациях 2013 г. он фигурировал у пациентов с гетерозиготной формой при недостижении целевых уровней. Однако, на тот момент еще не были завершены исследования с новыми препаратами, и их, соответственно, в рекомендациях не было. Поэтому были рекомендации: статин, Эзетимиб и далее, при недостижении целевых уровней, можно было рассмотреть ЛНП аферез. Сейчас, в первую очередь, рекомендуются ингибиторы PCSK9.

Д.м.н. Литвин Александр Юрьевич. Спасибо.

Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Все равно там ведь класс IIa получается?

Ответ к.м.н. Шуваловой Юлии Андреевны. Да, класс доказательности пока IIa.

Чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. IIa и даже IIb. Пожалуйста, коллеги, кто еще хотел бы уточнить что-либо? Пожалуйста, Алексей Николаевич.

К.м.н. Мешков Алексей Николаевич. У меня есть пара слайдов. Меня Валерий Владимирович попросил их подготовить. Позвольте мне их представить в качестве ответа на вопрос.

Реплика чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. То есть это уже обсуждение, да?

К.м.н. Мешков Алексей Николаевич. Да.

Чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Хорошо. Еще раз. Алексей Николаевич пока идет к трибуне, никто больше не хочет вопросы задать? Все уточнили? Пожалуйста, к.м.н. Мешков Алексей Николаевич.

К.м.н. Мешков Алексей Николаевич. Глубокоуважаемый Сергей Анатольевич! Глубокоуважаемые коллеги! Позвольте… Меня попросили тоже ответить на предложенные для обсуждения вопросы. И, прежде всего, я хотел сказать, что в 2018 г. группой экспертов Национального общества по изучению атеросклероза были подготовлены российские рекомендации. Они одобрены Минздравом, поэтому ими можно пользоваться уже окончательно. Если говорить о рекомендациях генетической диагностики, по которым был поставлен вопрос, то европейские рекомендации 2016 г. по лечению дислипидемии и российские по семейной гиперхолестеринемии рекомендуют подтверждать клинический диагноз генетическими данными. И это особенно важно при проведении каскадного скрининга, о чем сегодня говорилось. Дальше я скажу, что такое каскадное тестирование. Также важно проводить генетические тестирования с целью дифференциальной диагностики нарушения липидного обмена в силу того, что, допустим, мутации разных генов могут давать схожую клиническую картину, но прогноз и оценка риска развития ИБС у пациентов могут быть различны. Теперь о том, что такое каскадный скрининг: когда мы пациенту ставим диагноз моногенного заболевания, мы должны обследовать его родственников первой степени родства, если мы говорим о доминантном типе наследования, а дальше идти по каскаду и обследовать вторую степень родства для того, чтобы максимально рано выявить пациентов с заболеванием и назначить им лечение. Если говорить о генетической диагностике, сегодня ее можно проводить и в нашем Центре. Мы разработали такую панель для диагностики любых наследственных нарушений липидного обмена: 25 генов, 280 полиморфизмов для полигенных скоров. И тут можно диагностировать и семейную гиперхолестеринемию, и другие нарушения липидного обмена. Также в Москве есть и другие лаборатории, Медико-генетический научный центр и есть коммерческие лаборатории, которые тоже проводят генетическую диагностику, в том числе и семейной гиперхолестеринемии. Если говорить о том, а надо ли снижать уровень ХС-ЛПНП дальше? Сергей Анатольевич, Вы тоже задали этот вопрос. Как раз я хотел проиллюстрировать ответ маленьким клиническим случаем с похожей картиной. Посмотрите на Розувастатине и Эзетроле у пациента тоже уровень ХС-ЛПНП 2,25 ммоль/л. Пациент уже перенес АКШ (аортокоронарное шунтирование) к тому времени, но посмотрите, за 4 года (с 2010 по 2014 гг.) на таком уровне ХС-ЛПНП у него прогрессировал атеросклероз, что также привело к тому, что у него необходимо было выполнить стентирование. Поэтому, конечно, мы ему тоже рекомендовали назначить Алирокумаб, в частности. И, посмотрите, на этом фоне уровень ХС-ЛПНП уже 0,77 ммоль/л. Был даже перекрыт целевой уровень, который, наверное, позволит у таких пациентов контролировать прогрессирование атеросклероза. Конечно, лечение семейной гиперхолестеринемии – это большая проблема. И вот здесь представлены наши данные 50-и пациентов с диагнозом семейной гиперхолестеринемии. Посмотрите. Если говорить о первичной профилактике больных без ССЗ (сердечно-сосудистых заболеваний), то на статинах мы можем только в 13% случаев достигать целевого уровня. На комбинации с Эзетролом – 43%. А только на комбинации статин плюс ингибитор PCSK9 или на трехкомпонентной терапии, мы в 100% случаев при первичной профилактике достигаем целевого уровня. Если говорить о вторичной профилактике, то, конечно, тут даже на тройной терапии – 60%, по нашим данным. У нас, может быть, более тяжелая категория пациентов была, чем в исследовании, которое представлялось ранее. Поэтому, конечно, вопрос стоит: что назначать дальше? Наверное, стоит сначала понаблюдать. Хороший вопрос был про ЛП(а), поэтому если все-таки у такого пациента будет повышено ЛП(а), то тут, может быть, это будет еще одно показание к проведению ЛПНП-афереза. Что еще у нас остается? Это только ионообменные смолы – Колесевелам, который в Европе зарегистрирован, но в России, к сожалению, не зарегистрирован. Но пациенты его могут в частном порядке покупать и дополнительно снижать ЛПНП. Больше, к сожалению, в настоящее время никаких гиполипидемических препаратов нет. И еще последние несколько слов по вопросу о фармакогенетическом ответе. Если говорить о гетерозиготах, то они как раз были в исследованиях RUTHERFORD и ODYSSEY. Там от типа мутации гена рецептора, прежде всего, эффективность не зависит.

Реплика чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. LDLR, да?

К.м.н. Мешков Алексей Николаевич. Да, LDLR. У гомозигот это влияет. Если говорить о негативных мутациях, которые приводят к тому, что рецептор полностью отсутствует, там эффективность ингибиторов PCSK9, у гомозигот, практически отсутствует. Если говорить о дефективных мутациях, где рецептор есть, но плохо работает, то там препарат действует, но, конечно, хуже, чем у гетерозигот или у нормальных людей. В плане увеличения дозы препарата были исследования первой фазы, когда давали до 1000 мг однократно. Это влияет лишь на продолжительность эффекта. На саму максимальную дельту снижения ХС-ЛПНП это не влияет. Влияет на продолжительность выраженности эффекта, потому что антитела должны вымываться, чтобы потерять эффект, и большая доза антител просто дольше из организма элиминируется. Но эффект, к сожалению, не увеличивается.

Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. То есть при рассчитанных дозах этих препаратов, фактически, достаточно моноклональных антител, чтобы перекрыть все мишени?

К.м.н. Мешков Алексей Николаевич. Даже с запасом.

Реплика чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Понятно. То есть там уже ничего не получится.

К.м.н. Мешков Алексей Николаевич. Это, наверное, все, что я хотел бы сказать.

Чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо, Алексей Николаевич. Коллеги, кто еще хотел бы высказаться? Валерий Владимирович, пожалуйста.

Чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчук Валерий Владимирович. Этот случай демонстрирует наши возросшие фантастические возможности в лечении семейной гиперхолестеринемии. Я сейчас вспоминаю разбор, на котором представляли женщину, она была по национальности болгаркой, у Игоря Константиновича еще в середине 70-х гг. в Петроверигском переулке. Там только разводили руками. Все заканчивалось ранней смертью и ничем помочь не могли. Кроме фибратов и никотиновой кислоты тогда ничего у нас не было. Эти больные были, действительно, все обречены. Но потом все стало постепенно нарастать: появился плазмаферез, появился LDL-aферез и потом статины появились, конечно, и Эзетимиб. И, наконец, появились эти ингибиторы пропротеин конвертазы. На самом деле есть еще другие препараты типа Мипомерсена. Это препараты, которые хитрым образом делают так, что матричная РНК меняет свое свойство синтезировать необходимый белок рецептора. Это тоже вариант, который, в принципе, можно иметь в запасе. Хотя этот препарат у нас в России, по-моему, не зарегистрирован – Мипомерсен. Конкретный случай, конечно, тоже очень поучительный. С одной стороны, если утилитарно подойти, говорят: если «не удается достичь» целевого уровня, можно ограничиться тем, что, если вы достигли снижения холестерина ЛПНП на 50%, то успокоиться на этом и наблюдать. Если атеросклероз действительно прогрессирует, по оценке других методов исследования, тогда надо думать, что делать. И в резерве у нас, конечно, остается иммуносорбция или увеличение дозы. Например, перейти на Эволокумаб в дозе 420 мг, пожалуй, вот для этого пациента. Ну и, конечно, большой вопрос больше организационного порядка для нас для всех. Мы сейчас ведем активную работу по регистру больных семейной гиперхолестеринемией в России, и нам надо как-то приблизиться или подойти, по крайней мере, к тому, что сделали голландцы. Они в 70-75% случаев выявили всех больных семейной гиперхолестеринемией и все-таки организовали им адекватное лечение. Это, наверное, наша сверхзадача в свете того, что и вы нас запрашиваете: что мы можем сейчас в этом плане предложить здравоохранению. Вот такие у нас соображения по этому случаю.

Чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Большое спасибо, Валерий Владимирович. Ирина Евгеньевна?

Академик РАН, д.м.н., проф. Чазова Ирина Евгеньевна. Уважаемый Сергей Анатольевич, уважаемые коллеги! Мы обсуждали этот случай. Я не могу сказать, что это какой-то случай эксквизитный, потому что, конечно, хотелось бы, чтобы 6-ое отделение представило именно гомозиготную дислипидемию, как модель такой эксквизитной патологии, потому что пациентов с гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией достаточно много. Я так понимаю, что отделение хотело представить новые возможности в лечении данной категории больных, но остался так и непонятым вопрос: какой препарат – Алирокумаб или Эволокумаб – лучше? Наверное, это происходит из-за того, что препараты молодые, мало еще каких-то клинических данных, и пока они идут вровень друг к другу. Поэтому всегда остается вопрос, какой из них назначить? К сожалению, может быть, если говорить о гиперхолестеринемии, это ненаследственное и это правильно, абсолютно не прозвучал вопрос о немедикаментозных методах лечения дислипидемий. Вообще просто интересно, можем ли мы как-то уменьшить уровень холестерина, если будем соблюдать какие-то жесткие диеты у этой категории больных? Что даст физическая активность: все, что называется здоровым образом жизни? И насколько таким больным с наследственными заболеваниями стоит так очень активно назначать нелекарственную терапию? И, к сожалению, не прозвучал вопрос, об этом тоже говорили, о возможностях плазмофереза. Кроме того, что еще остается непонятным? Лечащие врачи почему-то сослались на европейские рекомендации, скромно умолчав о том, что у нас есть российские рекомендации по лечению дислипидемий. И все-таки, раз уж Сергей Анатольевич пригласил меня на эту высокую трибуну, наверное, я прокомментирую. Были озвучены показатели меньше 1,8 ммоль/л как целевые для дислипидемии. А почему не меньше 1,5 ммоль/л? Почему не стремиться к более низким уровням, которые прописаны в наших национальных рекомендациях? Кстати, общество по артериальной гипертонии солидаризировалось с нашими коллегами из НОА. И тоже в наших новых российских рекомендациях по лечению артериальной гипертонии для больных с очень высоким риском прописаны более жесткие целевые уровни артериального давления. Вот это такие мои мысли вслух. Спасибо.

Чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо большое, Ирина Евгеньевна. Да, Валерий Владимирович, пожалуйста.

Чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчук Валерий Владимирович. Хочу на критику ответить. Все-таки и гетерозиготные случаи остаются очень интересными и не до конца понятными. По идее мы ожидали, что такая интенсивная терапия… В большинстве случаев хватает сильнодействующих статинов в комбинации с Эзетимибом, чтобы достичь целевого уровня. Кстати говоря, здесь возникает такой теоретический вопрос. Ведь, что делают эти ингибиторы пропротеин конвертазы? Они увеличивают количество рецепторов. У больных с гомозиготной формой рецепторов нет. Что они там будут увеличивать? До сих пор, честно говоря, непонятно. И как они действуют у гетерозиготной формы непонятно. Поэтому случай, конечно, интересный. Думать о том, что там диета чем-то поможет, это маловероятно. Диета максимум, что дает – снижение уровня холестерина дополнительно на 10-15%. Любая терапия всегда, конечно, начинается с диеты. И этому больному были даны, естественно, рекомендации по диете. И я только не уточнил: курить то он прекратил у нас, Юлия Андреевна? Это важный фактор, о котором Вы не сказали на самом деле.

Ответ к.м.н. Шуваловой Юлии Андреевны. Он сказал, что курить он бросил. И в данном случае у пациента, у которого так трудно добиться уровня холестерина ЛПНП, мы, конечно, боремся за любой процент снижения. И за счет диеты, и за счет физической активности. Но придерживается ли он их? Трудно сказать.

Чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчук Валерий Владимирович. Наконец, о чем последнем я хотел бы сказать: это о плазмаферезе и иммуносорбции. К сожалению, эти методы в России, во всяком случае, в силу громадной разбросанности территории, они имеют очень ограниченные точки, где это есть: в Санкт-Петербурге, в Москве. Не знаю, есть ли это в Новом Уренгое. Скорее всего, специфического иммунофереза нет. Поэтому рассчитывать на это, к сожалению, не приходится. Либо этим больным надо быть привязанными к месту, как больным, находящимся на гемодиализе, надо быть привязанными к какому-то центру. Таких центров, к сожалению, по пальцам пересчитать можно.

Реплика чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Там рядом Ханты-Мансийск, Тюмень. Вполне можно.

Реплика чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчука Валерия Владимировича. Ну, может быть.

Реплика чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Да. Ведь это же не каждую неделю надо делать.

Реплика чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Кухарчука Валерия Владимировича. Из нашей практики: скольким мы больным не рекомендовали и нам обещали организовать, в Саратове, в частности, ничего в конечном итоге не получилось. Спасибо.

Чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо. Коллеги, давайте подводить итоги. Вначале я хотел бы обратить внимание аудитории на то, что, несмотря уже на несколько сосудистых катастроф, такого очень тяжелого многососудистого поражения мы не видим. Да, поражены все три артерии. Но так, чтобы они на всем протяжении или большое количество стенозов, этого нет. И это немного не вяжется в принципе со всей ситуацией, которую мы рассматриваем. И, наверное, как раз таки очень хорошо был задан вопрос по поводу курения. Фактор курения сыграл немалую роль, наряду с атеросклерозом, в развитии вот этих сосудистых катастроф. Мы тоже не очень хорошо услышали в отношении артериального давления. Есть у него гипертензия или нет?

Ответ к.м.н. Шуваловой Юлии Андреевны. Повышения артериального давления ни разу зафиксировано не было.

Чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Очень хорошо. Одним фактором риска меньше. Что касается диеты. Трудно, конечно, сейчас комментировать. Но вы, наверное, обратили внимание, что вначале Эзетрол сработал: до 4,12 ммоль/л опустился уровень ЛПНП. Через какое-то время все вернулось на круги своя. Потом, вроде бы, сейчас уже, когда подключился еще «кумаб», опять все пошло вниз. Это говорит о том, что, скорее всего, он диету не очень соблюдает. Я думаю, что задача врача заключается в том, чтобы помочь пациенту всеми возможными способами. И отказ от курения – это задача номер один. И мы здесь ни в коем случае не должны занимать информационно-просветительскую позицию. Мы должны занимать активную, простите, агрессивную позицию, потому что далеко не каждый человек это понимает. Это зависит, и от пола, и от возраста, и от уровня образования, уровня общей культуры и т.д. Поэтому мы должны все эти моменты учитывать и использовать изо всех сил, что называется. Помимо этого случая, который до конца у нас остался, на самом деле, неразобранным, мы не знаем, что делать с ним дальше. Ну да, мы будем говорить о том, что хорошо было бы ему аферез организовать, и мы ему посоветуем и посмотрим. Может быть, даже где-то там хотя бы два раза в месяц приезжать на аферез в какой-то город, тот же Ханты-Мансийск или Тюмень. То есть чувство неудовлетворенности у нас остается, и оно понятно, потому что у нас еще очень мало накоплено опыта в отношении этих препаратов. Я больше чем уверен, что мы, в конце концов, научимся маневрировать ими, этими препаратами. Алексей Николаевич сказал, что имеет значение доза для продолжительности действия, но не для степени снижения ЛПНП. Тогда ответьте мне, Алексей Николаевич, почему разные пациенты по-разному реагируют? Мы вчера разбирали у Валерия Владимировича пациента, у которого уровень ЛПНП – 0,42 ммоль/л на стандартной дозе Репаты. Причем он долго держится. Последнее введение у него было 3 мая, а мы его смотрели вчера. То есть уже практически прошло больше 20 дней. Уровень ЛПНП остается все таким же. И сейчас уже возникает другая сторона проблемы: а насколько сильно мы можем снижать уровень ЛПНП? Если говорить о природе-матери, то мы знаем, что у новорожденных 1 ммоль/л получается, да? Здесь уже в два раза меньше, чем у новорожденных. Если посмотреть на результаты исследований Фурье, 10% пациентов имели уровень ЛПНП меньше 0,5 ммоль/л. И вроде все это было безопасно. Но все-таки я не понимаю, почему у одних можно достигнуть уровня ЛПНП меньше 1 ммоль/л, а у других только 2,2 ммоль/л, как у нашего пациента и все. Значит все-таки генотип, может быть, имеет значение у этих пациентов?

Ответ к.м.н. Мешкова Алексея Николаевича. Имеет значение наличие или отсутствие мутации.

Чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Я про то и говорю, что вариант генотипа. Поэтому, это еще одно показание к тому, чтобы мы сделали ему генотипирование. Тем более что у него есть сын 19 лет. Ну, куда это годится: у него уже ЛПНП более 5 ммоль/л. Мы обязаны этот случай довести до конца. И, может быть, мы услышим в качестве небольшой информации на одном из клинических разборов, как эта ситуация будет развиваться дальше. Нам сейчас это всем очень важно и интересно, потому что мы пытались проанализировать, насколько активно этот препарат используется в Москве, и мы поняли, что у нас около 4-5 центров, где есть возможности назначать пациентам эти препараты. И это уже около 1000 пациентов: московский опыт за последние полтора года. Может быть, мы уже какой-то регистр организуем для того, чтобы самим как можно быстрее накопить опыт и сориентироваться в этом плане? Регистр пациентов, получающих терапию моноклональными антителами. Вот так с легким чувством неудовлетворенности не от самого разбора, а от наших возможностей мы, наверное, закончим нашу работу. В конце я хочу поблагодарить Вас, Юлия Андреевна, и Вас, Валерий Владимирович, и весь ваш отдел за очень такую красивую и поучительную презентацию. Спасибо.