Клинический разбор ФГБУ "НМИЦ Кардиологии" Минздрава России 21 февраля 2019 года

21 февраля 2019 года в Большом конференц-зале 1-го корпуса состоялся клинический разбор.

Повестка:

Пациентка Х., 66 лет.

Диагноз основной: Транстиретиновый амилоидоз (ATTR) с преимущественным поражением сердца, почек, периферической нервной системы (синдром запястного канала с обеих сторон, синдром кубитального канала с обеих сторон, синдром тарзального канала, синдром дистальной полинейропатии), вегетативной нервной системы, печени. Хроническая сердечная недостаточность IIIФК.

Сопутствующие заболевания: Холецистэктомия (2006). Двусторонняя резекция яичников (2002).

Докладчик: ординатор 2-го года Магомедов Магомед Маратович, Отдел заболеваний миокарда и сердечной недостаточности.

В дискуссии приняли участие: чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцов С.А.; д.м.н., профессор Карпов Ю.А.; д.м.н. Габрусенко С.А.; д.м.н., профессор Голицын С.П.; д.м.н., профессор Саидова М.А.; д.м.н., профессор Терещенко С.Н.;, ординатор Магомедов М.М.

Генеральный директор ФГБУ "НМИЦ Кардиологии" Минздрава России, чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо. Коллеги, кто хотел бы высказаться по данному случаю, который, безусловно, яркий, запоминающийся, в том числе благодаря такому активному комментарию со стороны самой пациентки. Пожалуйста, Юрий Александрович!

Д.м.н., проф. Карпов Юрий Александрович. Уважаемые коллеги! Надо сказать, что случай действительно очень яркий и самое сильное впечатление на меня произвели те терапевтические возможности, которые появились за последние годы: ведение группы больных с амилоидозом, которых раньше мы считали уже априори обреченными на достаточно тяжелое и быстрое завершение жизни. Я к чему взял слово? Я хотел просто напомнить, что много-много лет назад, даже трудно сейчас мне время точно вспомнить, это был, скорее всего, конец 80-х годов, что-то в этом роде. Мы наблюдали в нашем отделении больную, если мне память не изменяет, фамилия была Челобитчикова. Мы ее случай представляли на разборе, затем этот случай описали в журнале «Терапевтический архив». Тогда нам помогали все наши диагностические службы. В конечном итоге мы поставили диагноз амилоидоза сердца. У нее была совершенно огромная рестриктивная кардиопатия. Обращал на себя внимание крайне низкий вольтаж на электрокардиограмме. Это была очень тяжелая больная! Единственное, что мы ей назначали в то время, помимо сердечных средств, которые получает и данная пациентка, это Колхицин. В тот период времени больше ничего не было для того, чтобы каким-то образом помочь этим пациентам. А сегодня, коллега показал длинный перечень не только различных вариантов течения болезни (хотя, конечно, мы и тогда знали о том, что это неоднородная болезнь: в ней есть некоторые нюансы), но и, что самое важное, перечень возможных лекарственных препаратов, в том числе моноклональных антител (то есть препаратов, специфически влияющих на некоторые звенья развития амилоидоза и его отложения). Те большие успехи, где речь идет о поражении нервного русла, то конечно прогресс заметен. Другое дело, что замедлили ли мы процесс или смогли повернуть его вспять? Скорее, вспять мы его сильно не повернули. Но то, что есть определенные успехи, что удалось затормозить развитие заболевания в данном конкретном случае, мне кажется чрезвычайно важным. Несмотря на то, что цена лечения крайне высока, тем не менее, все-таки есть инструменты, которые позволяют нам помогать нашим пациентам все более и более эффективно. Вот что я хотел сказать по поводу случая, вспоминая в какой безысходной ситуации мы были после того как, в конечном итоге, приходили к диагнозу амилоидоза. Ситуация очень существенно меняется.

Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. По сути дела мы сейчас говорим о персонализированной терапии. То, что называется, конкретная таргетная терапия. Спасибо большое, Юрий Александрович! Коллеги, я, может быть, хотел бы чуть-чуть расширить перечень вопросов для обсуждения. Но прежде – небольшой комментарий по поводу возможностей терапии. Это хорошо, что пациентка москвичка, потому что данный препарат, по-моему, не входит в так называемый «федеральный список». Но, скорее всего, не входит в силу исключительной редкости данного заболевания. И если бы это был другой регион, то, конечно, вряд ли бы местные органы управления здравоохранением смогли бы вытянуть эту терапию. Теперь по конкретизации и фенотипическаой изменчивости транстиретиновой формы амилоидоза. Какие еще могут быть проявления, кроме того, что мы сегодня наблюдаем и обсуждали? Кроме того, какие есть соображения, почему на спирт такая интенсивная гиперемия кожи лица? Какая здесь биохимия скрывается? Может быть Вы знаете об этом, или Вы впервые услышали от пациентки?

Ответ ординатора 2-го года Магомедова Магомеда Маратовича. Не отвечу на этот вопрос.

Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Понятно. Это же диагностический тест получается, по сути дела!

(смеется)

Мне непонятен вопрос места генетических исследований. Есть какие-то сомнения в этом плане, есть какие-то сложности?

Ответ ординатора 2-го года Магомедова Магомеда Маратовича. Сложностей никаких нет. Просто надо понимать все-таки, нужно ли при определенном типе амилоидоза проводить генетические исследования или нет? Если конкретно взять ATTR-амилоидоз, он чаще всего заболевание манифестирует с неврологической симптоматики, поэтому диагностика на ранних этапах затруднена по причине отсутствия какого-то типичного течения заболевания, не зря его называют «великим притворщиком». Как по поводу диагностики, так и клиническим проявлениям.

Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Хорошо. Еще вопрос. Назначение ингибиторов АПФ в данном случае, насколько оно оправдано? Здесь работают традиционные механизмы сердечной недостаточности с гиперактивацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, симпатоадреналовой системы? То есть, надо ли назначать наши традиционные препараты для лечения СН пациентке с низким сердечным выбросом на фоне низкого артериального давления и невысокой частоты сердечный сокращений? Вот это вопрос тоже для обсуждения.

Ответ ординатора 2-го года Магомедова Магомеда Маратовича. Ингибиторы-АПФ назначаются по факту наличия сердечной недостаточности. Единственное, какой препарат назначать нецелесообразно, как я сказал ранее, это все-таки бета-блокаторы так как они ухудшают прогноз у пациентов с поражением сердца вследствии амилоидоза, если к ним нет очень прямых показаний.

Реплика чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Хорошо. Спасибо, Магомед Маратович. Коллеги, кто еще желал бы высказаться? Сергей Анатольевич, прошу Вас!

Старший научный сотрудник, д.м.н. Габрусенко Сергей Анатольевич. Уважаемый Сергей Анатольевич! Уважаемые коллеги! Лет 15 назад мы на клиническом разборе Евгения Ивановича Чазова демонстрировали один из первых подтвержденных случаев AL-амилоидоза. Опыт за последующие годы показывает, что в семи случаях, когда больные были направлены к нам в стационар или каким-то образом попадали к нам с диагнозом гипертрофической кардиомиопатии, этот диагноз был отвергнут. И, в конце концов, мы вынуждены были подтверждать диагноз той или иной формы амилоидоза.

Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. А вы его типировали?

Ответ с.н.с., д.м.н. Габрусенко Сергея Анатольевича. Вот тот случай, о котором я говорю, о клиническом разборе, да, типировали.

Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. А остальные?

Ответ с.н.с., д.м.н. Габрусенко Сергея Анатольевича. А в остальном это ведь связано всегда со многими моментами. В первую очередь это финансовые вопросы.

Реплика чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Не удалось.

Ответ с.н.с., д.м.н. Габрусенко Сергея Анатольевича. Они (финансовые вопросы) и сейчас крайне важны. Валерий Владимирович упомянул случай. Повторно, по стечению обстоятельств, сейчас в 6 клиническом отделении находится на лечении больной с предположительным диагнозом амилоидоз и ведем его мы вместе с Магомедом Маратовичем. Вот у него уже два случая амилоидоза. Там очень тяжелое течение заболевания. Наш пациент перенес эпизод внезапной сердечной смерти в пятницу. Благо, что с успешными реанимационными мероприятиями. Благодаря Сергею Павловичу, сотрудникам 7 клинического отделения, мы этот случай рассмотрели и приняли решение об имплантации кардиовертера-дефибриллятора. Почему я это говорю? Это очень важный момент, ведь больные с амилоидозом того или иного типа имеют высочайший риск внезапной смерти. По этому вопросу мы тоже должны как-то определяться. Большое спасибо! Я очень надеюсь, что завтрашний наш опыт имплантации поможет как-то улучшить прогноз нашего пациента. А вообще просто не обращают внимания коллеги на очень простые проявления. Это крайне низкий вольтаж желудочкового комплекса и предсердно-желудочковый коэффициент, когда предсердие превышает по размеру размер желудочка. И очень радостно, что сегодня ни разу не прозвучало слово «гипертрофия». Потому что это именно утолщение, о чем говорят все коллеги, это болезнь накопления и никакой гипертрофии здесь нет. Спасибо.

Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Безусловно. Спасибо, что Вы обратили внимание на возможность внезапной смерти. Нас, наверное, всех успокоили данные суточного мониторинга ЭКГ, где единичные желудочковые и наджелудочковые экстрасистолы. И эта тема у нас как-то сразу закрылась. Сергей Павлович, может быть, Вы дадите комментарий по этому вопросу? Какой здесь механизм? Это стандартный вариант ЖТ, фибрилляции желудочков или какие-то еще другие особенности?

Д.м.н., проф. Голицын Сергей Павлович. Раз уж все начали вспоминать о своих клинических случаях, я хочу напомнить об еще одном клиническом случае амилоидоза, который я представлял в этом зале на разборе Евгения Ивановича Чазова. Наша пациентка, а Вы спрашивали о клинических масках амилоидоза, поступила к нам с рецидивирующими обморочными состояниями. Всегда думаешь о самом плохом, когда человек теряет сознание. Именно поэтому она поступила в отделение нарушений ритма сердца. Но в том случае клиническая картина повторных обмороков реализовывалась через механизм ортостатической гипотензии. Мы тогда очень подробно обследовали эту пациентку, в том числе с участием лаборатории радионуклидных методов исследования. Там в клинической картине доминировала, по сути дела, вегетативная денервация, причем системная. Более того, при исследовании с М-йодбензилгуанидином (Йод-123), тогда такие исследования в лаборатории профессора В.Б.Сергиенко только начинались, там была подтверждена полная симпатическая денервация сердца. У той пациентки не было серьезных нарушений ритма сердца. На тот момент времени были очень умеренные проявления сердечной недостаточности, но они были. Но главной клинической маской были рецидивирующие обмороки. То есть пациентка практически не могла сидеть даже в кровати, не говоря о том, чтобы вставать. Что касается пациента, о котором говорил Сергей Анатольевич Габрусенко, мы действительно пару дней назад это обсуждали. И там тоже на мониторе все в порядке. Насколько я помню, там одна или две желудочковых экстрасистолы. Но, вместе с тем, все это реализовалось в пятницу в развитие картины остановки кровообращения. К сожалению, характер сердечного ритма на момент реанимационных мероприятий установить не удалось. Скорее всего, это был эпизод аритмической потери сознания. Правда, следует отметить то, что в ряду средств лечения пациента из 6 отделения присутствует мочегонная терапия, и можно еще думать об определенном вкладе изменений электролитного баланса на основе приема диуретиков, как фактора, спровоцировавшего это аритмическое событие. Здесь тоже проводится диуретическая терапия, и в отсутствие такого триггера, как частая желудочковая эктопия, скажем, колебания уровня того же калия или магния могут тоже сделать свое дело.

Что удивляет в этом случае? При такой мощной инфильтрации амилоидом всех стенок сердца у пациентки отсутствуют до сегодняшнего дня какие-либо проявления нарушений проводимости. Перегородка раздута этим амилоидом! Ни блокады левой ножки, ни блокады правой ножки, PQ нормальный и нарушений ритма сердца нет. Насколько угрожают здесь фатальные аритмические события этому пациенту, трудно сказать. Никто этого не знает. То, о чем сегодня говорил Магомед, если говорить о документах, специально посвященных амилоидозу, в тех разделах, где говорится о брадиаритмии, где амилоидоз приводит к блокадам или внезапной аритмической смерти, доказательная база - либо уровень C, т.е. как умные люди договорились между собой, либо IIB. Маленькие нерандомизированные исследования. Понятно, что доказательной базы здесь взять неоткуда. Относительно недавно вышел документ по лечению больных с брадиаритмиями. Там тоже отдельная глава посвящена амилоидозу и, в частности, сказано, что если у больного с амилоидозом есть какие-то показания к имплантации кардиостимулятора, здесь пока нет, к счастью, показаний, ставьте сразу дефибриллятор, не ошибетесь, это больному будет полезно. Поэтому, как с точки зрения такого рода событий будет развиваться судьба этой пациентки, я не знаю. Есть надежда, которую посеяли в души каждого результаты, которые были представлены в связи с почти полуторагодовым приемом препарата. Я не знаю, насколько здесь обоснованным может быть вмешательство с точки зрения предотвращения каких-то фатальных аритмических событий. Спасибо.

Реплика чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо, Сергей Павлович. Марина Абдулатиповна!

Д.м.н., проф. Саидова Марина Абдулатиповна. Я просто хотела бы добавить. Дело в том, что этот случай, который мы сегодня разбирали, он очень типичен. На самом деле эхокардиографическая картина не вызывает никаких сомнений, что это амилоидоз. Даже тогда, когда мы знали, что отрицательный анализ был сделан в Израиле, но, тем не менее, сказали, что это амилоидоз. Я хочу сказать, что это на самом деле не так легко на практике поставить этот диагноз. Иногда он протекает совершенно с разной маской. Мы видели пациентов, у которых толщины стенок, ну, допустим 1,3 см, в общем, достаточно спорные. Причем наблюдали этих пациентов в динамике. И везде, например, описано, что это должен быть обязательно рестриктивный тип, как вариант рестриктивной кардиомиопатии. Мы видели и замедленную релаксацию у этих больных, но смотрели через какое-то время в динамике – стенки утолщались, и это был уже рестриктивный тип. И это все подтвержденные в дальнейшем диагнозы. Я хочу сказать, что тут вопрос интересен тем, что пациентка принимает новый препарат. Мы не видели такого эффекта от нового препарата, который реально у пациента с семейной формой может таким образом воздействовать. Но мы видели пациентов с т.н. вторичным амилоидозом. Что сейчас в классификации не используется. Но, тем не менее, мне кажется, в чем еще может быть цель данного разбора? В том, что на этой форме вторичного (амилоидоза) должен быть сделан акцент, потому что на фоне воспалительных или онкологических заболеваний, миеломной болезни в частности и т.д., если вовремя начать лечение таких пациентов, то регресс там тоже явно есть. Если пациенты не диагностированы, они ходят из одной клиники в другую, потому что им не могут поставить диагноз, потому что где-то брали биопсию щеки или прямой кишки и получили отрицательный результат, то это не значит, что у него нет на самом деле этого заболевания. И именно поиск и правильная диагностика, чтобы в дальнейшем помочь пациенту и правильно назначить лечение, мне кажется, является очень важным аспектом.

Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо, Марина Абдулатиповна. Сергей Николаевич, наверное, Вам вопрос? Скажите, пожалуйста, где проводились генетические исследования?

Д.м.н., проф. Терещенко Сергей Николаевич. После такого бурного обсуждения мне практически нечего добавить. Но я хотел бы сказать, что, мне кажется, что на сегодняшний день именно данное заболевание – амилоидоз – не совсем должным образом оценено. Мне кажется, что распространенность значительно больше, потому что мы на самом деле, в конечном итоге, не видим и не диагностируем. Мне очень понравилась одна из работ наших коллег из Санкт-Петербурга, которые взяли 257 больных с сердечной недостаточностью и типировали генетически. Там была выявлена мутация транстиретина у 12-и пациентов то есть (4,6%). Эти результаты на самом деле впечатляют.

Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. 12-ти из двухсот?

Д.м.н., проф. Терещенко Сергей Николаевич. Да. Там же брали пациентов с гипертрофией, как раз о чем говорил Сергей Анатольевич Габрусенко, это очень важный момент. Часто ставят гипертрофическую кардиомиопатию и т.д., и т.п., не обследуют больного и не видят, что на самом деле происходит. У нас лежал больной из Воронежа, которому различные диагнозы ставили. К сожалению, только посмертно поставили амилоидоз. Тяжелейшая сердечная недостаточность и с выраженной дилатацией левого желудочка. На самом деле такой достаточно уникальный случай. Вот такая ситуация. Мы не смогли поставить диагноз. И биопсии делали и т.д., и т.п. Это вопрос очень важный. У нас, к сожалению, нет достаточно широко распространенного алгоритма постановки диагноза амилоидоза. Вы видите, что есть различные типы. Нам не просто надо знать, какой амилоидоз. Тем более появились новые лекарственные препараты. Я хочу сказать, что данный препарат в ближайшее время будет регистрироваться не для лечения нейропатии, а уже как кардиологический препарат. То есть открывается возможность применения данного лекарственного средства уже нашим больным. Возможно, здесь это войдет в список «Семи нозологий».

Реплика чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Их уже двенадцать, и список будет увеличиваться.

Д.м.н., проф. Терещенко Сергей Николаевич. Да, двенадцать. Но мы видим впечатляющие результаты, которые мы получили при лечении данной патологии: уменьшение смертности, улучшение качества жизни и т.д., и т.п. Работы идут в этом направлении. Вот это очень важно. Мне кажется, что и в нашем Центре надо проводить типирование амилоидоза. Я могу сказать, что в нашем отделе за год, неверное, около пяти больных с амилоидозом проходит. Вот это очень важно.

Реплика чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Но ведь, собственно, это несложно, потому что панель генов известна.

Ответ д.м.н., проф. Терещенко Сергея Николаевича. Безусловно, биопсия миокарда в обязательном порядке! Просто взять биопсию слизистой десны и т.д. недостаточно. Всего лишь в 20% таких случаев можно выявить амилоид.

Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Сергей Николаевич, извините, что перебиваю. Скажите, генетические исследования у нас делали или нет?

Ответ д.м.н., проф. Терещенко Сергея Николаевича. Генетические исследования не у нас делали.

Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Биопсию миокарда у нас?

Ответ д.м.н., проф. Терещенко Сергея Николаевича. Биопсию миокарда у нас делали. Чумаченко первый сказал, что здесь по биоптату есть амилоид. Мы отправили на консультацию в Первый медицинский (Первый МГМУ им. Сеченова) к Варшавскому. Там было подтверждено это все.

Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Скажите, пожалуйста, вот Магомед Маратович указал, что показания к биопсии миокарда – IIaC.

Ответ д.м.н., проф. Терещенко Сергея Николаевича. Это американские рекомендации.

Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Почему IIa, да ещё С?

Ответ д.м.н., проф. Терещенко Сергея Николаевича. С – это мнение экспертов, «умных людей», как Сергей Павлович сказал.

(смеется)

Но то, что на сегодняшний день мы можем проводить иммуногистохимию, типировать амилоидоз именно по биопсии миокарда, это лучшее, о чем мы можем говорить.

Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Если лучшее, то надо, наверное, все-таки класс I? У нас просто нет аргументов.

Ответ д.м.н., проф. Терещенко Сергея Николаевича. Такого большого количества исследований не было. Впервые согласительный документ по амилоидозу появился в прошлом году в Еропейском обществе кардиологов. Это впервые. Т.е. мы имеем уже какие-то рекомендации по ведению данной патологии. Спасибо.

Реплика чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо. Сергей Николаевич. Пожалуйста, Сергей Павлович.

Д.м.н., проф. Голицын Сергей Павлович. Несмотря на появившийся новый консенсус по амилоидозу, общепринятый консенсусный документ по проведению эндомиокардиальной биопсии в кардиологической клинике, класс I – показание только для позиций: аггравация течения сердечной недостаточности в течение последних трех недель и аггравация течения желудочковых аритмий в течение последних трех недель. Больше ничего. Классов I других не существует. Здесь не было ни того, ни другого. И, видимо, предвидя появление консенсусного документа по амилоидозу, которого в то время еще не было, все-таки коллеги решились на миокардиальную биопсию. Вы оказались абсолютно правы.

Чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо, большое! Коллеги, в порядке небольшого заключения и, одновременно, постановки проблемы. Я хочу вернуться к тактике лечения. Если говорить об этиопатогенетическом механизме лечения заболевания как причинного процесса, здесь, слава Богу, то, что называется персонифицированной таргетной терапией. Но сердечная недостаточность у данной пациентки все равно сейчас является основным проявлением заболевания, и мы не знаем, насколько будет серьезен прогресс в плане накопления количества амилоида в сердце. Вроде бы, если рассматривать семейную историю данного случая, то до 80 с лишним лет, почти до 87 лет, по-моему, дожила ее мама, похоже, тоже страдая таким заболеванием. Правда, мы не знаем, в какой степени это все было выражено. Что меня смущает? У пациентки очень сложная, с моей точки зрения, ситуация в отношении выбора метода лечения сердечной недостаточности. Это комбинация: и нарушенная диастолическая функция, и сниженный ударный объем при практически нормальной фракции выброса. Ну, по крайней мере, она находится в серой зоне. Когда мы говорим о лечении диастолической сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса, мы знаем, что ни один ингибитор АПФ не доказал своей эффективности. Да и кроме диуретиков у нас других подходов пока нет. Сейчас посмотрим, что покажет исследование PARAGON в отношении препарата Сакубитрила/Валсартана. Может быть, там есть какая-то надежда. Похоже, что есть, по предварительной информации. Если говорить о лечении систолической функции, повторюсь, что формально она не очень то и снижена, и вряд ли она определяет в той степени нарушения, которые мы имеем. При этом, обратите внимание, BNP – всего лишь 130 у нашей пациентки. А ударный объем был 23 мл. Женщина, конечно, не очень больших размеров, но 23 мл – это в 3 раза ниже нижней границы нормы, насколько я помню. Поэтому здесь назначение препаратов, в т.ч. ингибиторов АПФ, должно быть понятным для нас самих. Уверены ли мы в том, что здесь эти традиционные механизмы активации нейроэндокринных процессов запущены так, как мы себе это представляем? BNP низкий. Это говорит о том, что внутренние резервы диуретических механизмов практически не запускаются. Организм не требует диуретика. При низком уровне артериального давления – 100 мм рт.ст. и низкой частоте сердечных сокращений, здесь надо быть крайне осторожными. Все, чем мы можем здесь понятно маневрировать – небольшие дозы диуретиков, поскольку у пациентки имеет место накопление жидкости в брюшной полости. Это, как мне кажется, тема для отдельного анализа, для отдельного изучения механизмов развития сердечной недостаточности у пациентов с амилоидозом. В том числе вот с таким частным вариантом. Все остальные вопросы, мне кажется, мы уже обсудили так, как это могли сделать. Хорошо, что мы вспомнили конкретные клинические ситуации аналогичного характера. Ну, и, мне кажется, этот случай очень полезен, запоминающийся. Я хочу поблагодарить докладчика, весь отдел и руководителя отдела – Сергея Николаевича за тщательный подход к сбору информации, контролю за течением заболевания и за блестящее представление этого случая. Спасибо всем за участие!