Клинический разбор ФГБУ "НМИЦ Кардиологии" Минздрава России 16 января 2019 года

16 января 2019 года (среда) в 13-00 в Большом конференц-зале 1-го корпуса состоялся клинический разбор.

Повестка:

Пациент М., 35 лет.

Диагноз основной: Саркоидоз хронического течения, генерализованная форма (с поражением сердца, легких, внутригрудных лимфатических узлов). Нарушение ритма и проводимости сердца: пароксизмальная устойчивая желудочковая тахикардия, частая желудочковая экстрасистолия, полная блокада правой ножки пучка Гиса. Имплантация двухкамерного кардиовертера-дефибриллятора "Protecta DR O364 ORG" от 30.09.2015. Электрический шторм от 28.05.2018г., 07.07.2018г.

Докладчик: аспирант Миронова Екатерина Сергеевна, Отдел клинической электрофизиологии и рентгенхирургических методов лечения нарушений ритма сердца.

Данные методов обследования докладывают:

  • ЭХО-КГ: врач УЗД, м.н.сотр. Шитов В.Н.
  • МСКТ легких: н.сотр., к.м.н. Гаман С.А.
  • МРТ сердца: ст.н.сотр., к.м.н. Стукалова О.В.
  • Патоморфологическое исследование биоптатов сердца: Курилина Э.В.
  • Сцинтиграфия миокарда и ПЭТ: ст.н.сотр., д.м.н. Аншелес А.А.

Аннотация:

Представлен случай развития желудочковых нарушений ритма сердца как ведущего клинического проявления генерализованного саркоидоза. Рассматриваются трудности диагностики заболевания, связанные с необходимостью проведения множества визуализирующих диагностических методов и морфологического исследования. Обсуждаются сложные вопросы лечения молодого пациента с рецидивирующими пароксизмами желудочковой тахикардии.

Вопросы для обсуждения:

  1. Настороженность в плане саркоидоза сердца при наличии жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости неясной этиологии.
  2. Тактика ведения молодого пациента с рецидивирующими желудочковыми нарушениями ритма сердца:
    • Возможность проведения аблации в условиях текущего воспалительного процесса и наличии многофокусной эктопической активности.
    • Сердечные и внесердечные побочные эффекты медикаментозного антиаритмического лечения.

Клинический разбор был проведен при участии сотрудников НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова и НИИ экспериментальной кардиологии ФГБУ "НМИЦ кардиологии" Минздрава России.

Презентация

В дискуссии приняли участие: чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцов С.А., д.м.н. Постнов А.Ю., д.м.н., проф. Голицын С.П., д.м.н., проф. Агеев Ф.Т., д.б.н., проф. Рогоза А.Н., директор института экспериментальной кардиологии, профессор, д.м.н. Парфенова Е.В., д.м.н. Аншелес А.А., Курилина Э.В.

Генеральный директор ФГБУ "НМИЦ Кардиологии" Минздрава России, чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо за интересный доклад, Екатерина Сергеевна! Я полагаю, что больше нет вопросов к докладчику, к лечащему врачу? Пожалуйста, коллеги, кто хотел бы высказаться? Я, наверное, попрошу Антона Ювенальевича. Вы наверняка принимали участие в 2015 году в диагностике этого случая? Существует ли такая общепринятая методика определения ангиотензинпревращающего фермента? Потому что в консенсусе, как я понял, для постановки диагноза достаточно обнаружения моноцитарной инфильтрации и даже нет необходимости подтверждения гранулем.

Ответ руководителя отдела сердечно-сосудистой патологии, д.м.н. Постнова Антона Ювенальевича. Давайте начнем с ангиотензинпревращающего фермента. Диагностической системы, одобренной для клинического применения, на сегодняшний день нет. Антитела, которые в данном случае были использованы для определения ангиотензинпревращающего фермента в образцах, были получены из американского научно-исследовательского института в небольшом количестве. Конечно, данный метод требует контроля. В частности, это исследование надо проводить на препаратах здоровых сердец. То есть, это была попытка в рамках эксперимента. Теперь по поводу самой диагностики. Здесь возникает вопрос. Если пациенту поставлен диагноз саркоидоза легких, нужна ли вообще биопсия миокарда? Есть данные за воспалительный процесс в миокарде. Мы не видим типичных гранулем. Мы не видим гигантских клеток. И, поэтому, мы не можем написать, что мы визуализируем диагноз саркоидоза сердца. Мы можем написать наличие воспалительного процесса, то есть миокардита. Чем он вызван? В данном случае мы не могли сказать. Может быть, это связано с малым количеством материала, может быть с чем-то еще. Немецкие коллеги тоже не увидели гигантских клеток, что было бы специфичным для саркоидоза. Но, однако, они не придают этому большого значения: раз в легких есть саркоидоз, подтвержденный морфологически, значит мы имеем вариант саркоидоза сердца.

Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. А бывает, что обнаруживаются эти гигантские клетки?

Ответ руководителя отдела сердечно-сосудистой патологии, д.м.н. Постнова Антона Ювенальевича. Да, конечно!

Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Потому что ведь в консенсусе их обнаружения не требуется. Моноцитарная инфильтрация и все. И ни про какие гигантские клетки никто ничего не говорит.

Ответ руководителя отдела сердечно-сосудистой патологии, д.м.н. Постнова Антона Ювенальевича. В общем, похоже, что так. Но они бывают. Это специфично для саркоидоза: обнаружение неказеозных гранулем.

Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. То есть, видимо, если они бывают, то не так часто, чтобы они были в диагностических критериях консенсусного соглашения?

Ответ руководителя отдела сердечно-сосудистой патологии, д.м.н. Постнова Антона Ювенальевича. Да.

Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Давайте вернемся к ангиотензинпревращающему ферменту. Насколько он важен для патофизиологических процессов в миокарде у данной категории пациентов? Мы боремся с АПФ при целом ряде состояний, в том числе при сердечной недостаточности. Может быть, этому пациенту нужны очень большие дозы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, максимально переносимые? И это, может быть, нам как-то поможет затормозить процесс?

Ответ руководителя отдела сердечно-сосудистой патологии, д.м.н. Постнова Антона Ювенальевича. Я затрудняюсь ответить на этот вопрос. Там действительно есть клетки положительные по ангиотензинпревращающему ферменту. То есть там он синтезируется. Но мы не уверены, что это ненормальное состояние. Может быть и в норме существуют клетки, которые синтезируют ангиотензинпревращающий фермент.

Чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Ну, конечно, они существуют!

Д.м.н. Постнов Антон Ювенальевич. Я имею в виду в миокарде.

Чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Раз есть ингибиторы АПФ, значит наверняка есть ангиотензинпревращающий фермент. (Cмеется).

Д.м.н. Постнов Антон Ювенальевич. Поэтому я не могу сказать, насколько усиление терапии будет эффективным в данном случае.

Чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Понятно. Спасибо, Антон Ювенальевич. Благодарю Вас. Сергей Павлович, прошу.

Д.м.н., проф. Голицын Сергей Павлович. Там было кратное увеличение концентрации тканевого АПФ, чего не должно быть в клетках миокарда. Я не знаю, имеет ли это прямое отношение к патогенезу саркоидоза как заболевания такового. Но сам факт может иметь практическое значение. Сердечный тканевой АПФ – это мощнейший аритмогенный фактор. Есть линии мышей, которые характеризуются врожденной гиперпродукцией сердечного тканевого АПФ. Гиперпродукция сердечного тканевого АПФ у этих мышей ведет к резкому снижению синтеза белков межклеточных контактов. Падение синтеза белков межклеточных контактов, так называемых коннексинов, резко нарушает межклеточное электрическое взаимодействие. И вот эти мыши умирают в результате блокад сердца, в результате фибрилляции желудочков сердца, внезапной сердечной смерти. Точно так же, как умирают люди. Я не знаю, насколько с точки зрения профилактики аритмических событий у этого пациента назначение ингибиторов АПФ, обладающих высокой тропностью именно к тканевому АПФ, будет полезно. Мне кажется, над этим следует подумать. И вторая сторона вопроса – сможем ли мы назначить тот же хинаприл или что-то другое этому пациенту в достаточных дозах, чтобы как-то повлиять на концентрацию этого тканевого АПФ в миокарде желудочков.

Чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо, Сергей Павлович. Фаиль Таипович, Вы хотели тоже высказаться по этому поводу!

Д.м.н., проф. Агеев Фаиль Таипович. Да. Если можно, буквально два слова по поводу диагноза сердечной недостаточности, который здесь, как мне кажется, должен иметь место. Хотя Сергей Павлович говорит, что одышка может иметь под собой другую природу, в частности легочную. Но, тем не менее, снижение фракции выброса здесь абсолютно очевидно. Конечно, хорошо было бы знать уровень NT-proBNP. Но, как говорится, чего нет – того нет. Пациенту был назначен периндоприл в свое время. Правда, доза не очень понятная: 3,75 – это было связано с гипотонией, вероятно? Цифры давления, к сожалению, здесь не указаны. Или я пропустил? Но ситуация с АПФ как раз говорит о том, что, наверное, идея использования препаратов, способных влиять на компоненты ренинового каскада были бы здесь крайне полезны. И я имею в виду Юперио в данном случае. Препарат, который, кстати, обладает также доказанным выраженным эффектом в плане профилактики внезапной смерти. По данным исследования Paragon, в частности. Это уже установленный факт. Поэтому мне думается, что полностью отказываться от такого рода терапии, а я так понял, что все было отменено: и ингибиторы АПФ, и бета-блокаторы, и спиронолактон тоже?

Аспирант Миронова Екатерина Сергеевна. Пациент продолжает их получать

Д.м.н., проф. Агеев Фаиль Таипович. А, получает, да? Тогда тем более имеет смысл подумать о возможности использовать «Юперио» в этой ситуации.

Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Фаиль Таипович, я как-то не уловил. Валсартан в Юперио понятен. А сакубитрил? У него же совсем другая зона действия.

Ответ д.м.н., проф. Агеева Фаиля Таиповича. Будем считать, что это молекулярный комплекс, который обладает гораздо более выраженным эффектом: в том числе и с точки зрения влияния на процессы фиброобразования. Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. А, в этом смысле? С точки зрения нейроэндокринного комплекса в целом, да? Д.м.н., проф. Агеев Фаиль Таипович. Да. Чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Понятно. Да, Анатолий Николаевич, пожалуйста!

Вопрос д.б.н., проф. Рогозы Анатолия Николаевича. Прозвучал вопрос патофизиологии. Был такой диссонанс подмечен: вроде со стороны фиброза легких положительная динамика. Скажите, пожалуйста, а функциональное состояние легких: вентиляционная функция, показатели внешнего дыхания? Как в этой ситуации они вели себя?

Ответ аспиранта Мироновой Екатерины Сергеевны. Показатели функций внешнего дыхания у пациента всегда были абсолютно нормальными. На что ориентировались в институте пульмонологии, и на что ориентируются в Германии в плане оценки активности процесса – это диффузионная способность легких. У нас, к сожалению, не проводится данное исследование. У пациента в период активности заболевания наблюдалось снижение диффузионной способности легких.

Чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Понятно. Коллеги, кто еще хотел бы высказаться? Да, Елена Викторовна, жду Вашего выступления!

Заместитель генерального директора, директор института экспериментальной кардиологии, д.м.н., проф. Парфенова Елена Викторовна. У меня выступление ни в коем случае не по саркоидозу, потому что здесь уже много выступали. Хотела бы буквально два слова сказать про эти антитела. Потому что эти антитела действительно были сделаны в Чикаго Сергеем Даниловым, который когда-то работал у нас, совместно с Татьяной Николаевной Власик. Эти антитела были проверены многократно. В Америке они используются в нескольких институтах. Есть очень большое количество статей, где доказана как раз высокая специфичность и вообще очень хорошее качество этих антител. Мы можем с ними работать. И если есть интерес, и если есть возможность исследовать какие-то биопсии у больных саркоидозом или с какими-то нарушениями ритма, где есть подозрение на усиленную активность тканевой ренин-ангиотензивной системы, то эти антитела вполне могут быть использованы.

Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Ритуксимаб против CD20. Насколько это точечное попадание в суть патологического процесса? Может быть, нам надо еще искать какую-нибудь другую мишень на уровне клеточного иммунитета?

Ответ д.м.н., проф. Парфеновой Елены Викторовны. Для этого мы должны понять, какие факторы клеточного иммунитета задействованы при саркоидозе. Потому что CD20 – поверхностный антиген, который есть на B-лимфоцитах. Почему именно эти лимфоциты стараются убить при саркоидозе? Ведь эти лимфоциты производят факторы гуморального иммунитета. Честно говоря, я не знаю. Мне сложно сказать.

Реплика чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Это не клеточный? Это гуморальный иммунитет?

Ответ д.м.н., проф. Парфеновой Елены Викторовны. Это гуморальный иммунитет. Вот в чем дело! А если говорить о клеточном иммунитете, то тут пока каких-то воздействий не проводится, насколько я понимаю. Я, честно говоря, не знаю настолько глубоко саркоидоз, чтобы понять, почему именно против B-лимфоцитов в данном случае применяется препарат.

Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Екатерина Сергеевна, почему немецкие коллеги взяли ритуксимаб? И у нас ведь есть институт ревматологии. Там наверняка занимаются саркоидозом. Одно дело фтизиатры. Они занимаются, в основном, в зоне своей ответственности. А здесь идет речь о системном, генерализованном процессе. Не анализировали этот вопрос? Ответ аспиранта Мироновой Екатерины Сергеевны. B-клетки еще выполняют регуляторную и антигенпредставляющую функцию. Возможно, именно в этой связи этот препарат используется. В литературе описано применение именно ритуксимаба при саркоидозе. Препаратов этой группы еще не так много.

Реплика чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Инфликсимаб еще есть.

Ответ аспиранта Мироновой Екатерины Сергеевны. Да, конечно. Инфликсимаб- это моноклональное антитело к ФНО-α. Он используется чаще при других аутоиммунных заболеваниях.

Реплика чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. А у нашего пациента, кстати, мы можем определить теоретически уровень TNF-alpha?

Реплика д.м.н., проф. Парфеновой Елены Викторовны. Да.

Реплика чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Можем? Понимаете, мы научное учреждение, мы должны «до дна» доходить. Не только с точки зрения тех вещей, которые сейчас являются жизнеопределяющими на первом плане, а это нарушение сердечного ритма и прогрессирование сердечной недостаточности, но и причинные моменты. Это очень важно! Хорошо, спасибо. Да, Елена Викторовна, пожалуйста.

Ответ д.м.н., проф. Парфеновой Елены Викторовны. Я просто хочу сказать, что если пациент доступен для обследования, то у него можно очень хорошо посмотреть практически все компоненты иммунитета. Татьяна Игоревна Арефьева может посмотреть соотношение всех лимфоцитов. И, может быть, это нам как-то все-таки подскажет, какие еще препараты, воздействующие на иммунитет, можно использовать?

Реплика чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Нам не хватает мнения Татьяны Игоревны Арефьевой. Александры Викторовны Потехиной тоже не вижу в зале. Было бы интересно услышать ее точку зрения на эти вещи. Хорошо. Пожалуйста, Алексей Аркадьевич.

Вопрос ст.н. сотр., д.м.н. Аншелеса Алексея Аркадьевича. У меня короткий вопрос. Может быть, даже не к Екатерине Сергеевне, а к Элле Владимировне. Если мы считаем саркоидоз сердца диффузным заболеванием, и по этой причине биопсию берем из любого сегмента левого желудочка, а все инструментальные методы показывают в данном случае, что все-таки поражение миокарда носит больше очаговый характер, как, по вашему, что можно было бы ожидать, если бы мы взяли биопсию из передней стенки левого желудочка? Или хотя бы по инструментальным методам. Из какой части левого желудочка стоит брать биоптат?

Ответ Курилиной Эллы Владимировны. Я Вам сейчас просто зачитаю, из каких отделов левого желудочка были взяты образцы для исследования. Это были переднебоковая стенка, верхушка ближе к задней стенке, и нижняя стенка. К сожалению, не описана детально каждая зона исследования, то есть предполагается однотипность картины. Поэтому я и говорю о диффузном процессе.

Реплика чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Но вообще вопрос сформулирован очень правильно и своевременно.

Реплика Курилиной Эллы Владимировны. Я согласна. То есть, опять же, возвращаясь к Далласским критериям, дорогой Сергей Анатольевич, нужно описывать каждый препарат на отдельном листе. Каждый биоптат – отдельный лист, отдельный протокол на все, чтобы можно было сравнивать.

Реплика чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Давайте так и делать.

Реплика Курилиной Эллы Владимировны. Мы так и делаем. Еще раз хочу подчеркнуть, что силами института еще 2015 году диагноз был поставлен. Учитывая вновь появившуюся классификацию, он сейчас бы так и трактовался нами. Но те исследования, которые были проведены, с результатами иммуногистохимического исследования к АПФ, я считаю совершенно достоверными.

Реплика аспиранта Мироновой Екатерины Сергеевны. Я показывала, что при биопсии сердца при саркоидозе вероятность попасть в гранулему составляет меньше 25%. Однако, по литературным данным, если делать биопсию из мест накопления, либо гадолиния при МРТ, либо радиофармпрепарата при ПЭТ, чувствительность этого метода повышается до 50%.

Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. А вот возьмем биопсию тканей легких. Хотелось бы понять, есть ли сходство морфологической картины и данных иммуногистохимии в легких, в лимфатических узлах и в сердце? Теоретически ведь это можно изучить?

Ответ Курилиной Эллы Владимировны. Специально разыскивалась литература, которая бы пролила свет на это. Картина в этих органах совершенно разная. Чаще всего в лимфатических узлах или в перибронхиальной зоне обнаруживаются гранулемы, имеющие классическую картину: с гигантскими клетками, с эпителиоидно-выраженным компонентом, с макрофагами и лимфоцитами. Чего не может себе позволить миокард. Лимфоузлы вообще представляют собой, скажем так, книжный атлас. Вот там картина развернутая, потому что есть возможность взять целиковый лимфоузел и исследовать его досконально.

Реплика чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. А ангиотензинпревращающий фермент есть в легких?

Ответ Курилиной Эллы Владимировны. Разумеется.

Реплика чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Да, но я имею в виду его такую глыбчатую концентрацию.

Ответ Курилиной Эллы Владимировны. Сергей Анатольевич, еще раз подчеркиваю: это ноу-хау! Нигде не встретилось исследование на прицельное определение ангиотензинпревращающего фермента в гранулемах путем гистологического исследования.

Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо. Екатерина Сергеевна, последний вопрос. Исследование функции щитовидной железы и ультразвуковое ее исследование, когда было последний раз?

Ответ аспиранта Мироновой Екатерины Сергеевны. В последнюю госпитализацию к нам в ноябре 2018г. у пациента отмечалась изолированная гипертироксинемия при нормальном уровне ТТГ. Наш эндокринолог считает, что это не требует никакой коррекции терапии. Просто динамическое наблюдение. По ультразвуку никаких значимых изменений нет.

Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Понятно, спасибо. Сергей Павлович, с Вашей стороны будет заключающее выступление? С точки зрения прогноза и что делать дальше. Потому что сейчас электрофизиологическая часть клинической картины, наверное, жизнеопределяющая. Амиодарон эффективен полгода. А что дальше?

Ответ д.м.н., проф. Голицына Сергея Павловича. Что будет дальше, наверное, никто не знает. Потому что есть очевидные признаки того, что, в целом, пусть не очень стремительная, но динамика наблюдается в легких. Все-таки налицо признаки того, что процесс в сердце, несмотря на сформированный огромный очаг фиброза, продолжается. И это имеет свои маркеры, чисто клинические. Сначала было преодоление эффективности назначенного Соталола в виде электрического шторма. Потом – комбинации Соталола с Мексилетином, которые длительное время помогали. Процесс меняет электрофизиологию сердца, появляется рефрактерность к ранее назначенной терапии. Свидетельством этого же процесса является появление сначала неполной, а впоследствии полной блокады правой ножки пучка Гиса. То есть вовлекаются септальные структуры миокарда. Процесс продолжается. Я не знаю, насколько наше сегодняшнее собрание правомочно оценивать правильность и адекватность проводимой специфической терапии гормонами и антителами. Насколько мы компетентны в том, чтобы вмешаться в этот процесс? Но очевидно, что эта терапия пока не решает проблемы. Кордарон вообще плох для молодого человека.

Реплика чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Тем более что у него есть признаки увеличения уровня гормонов щитовидной железы. T4, наверное?

Ответ д.м.н., проф. Голицына Сергея Павловича. Сергей Анатольевич, изолированная гипертироксинемия – это 60% случаев применения Кордарона. У нас была большая работа с институтом эндокринологии. В 60% случаев повышается уровень T4. Но он дефектный, он ущербный. Более того, нарушается его конверсия в T3. Появляется т.н. реверсивный T3. Поэтому при формально повышенном уровне тироксина тиреоидный статус физиологически не нарушен. Вот так считают эндокринологи. Как всегда в подобных случаях приходится делать выбор между плохим и очень плохим. Я сейчас говорю о Кордароне. Кордарон – это не благо! Но при этом следует помнить, что за исключением тиреотропных и глазных эффектов, все остальные, включая пульмонотоксический, являются строго дозозависимыми. Наши опасения в отношении развития пульмонитов или инфильтратов на фоне применения Амиодарона порождены практикой его применения в 1970-х гг., когда им лечили стенокардию, а не нарушения ритма сердца. И тогда дозы Амиодарона были в 3-4-5-6, а то и в 10 раз больше чем те, которые мы применяем сегодня. Если ориентироваться на крупномасштабные контролируемые исследования по применению ныне принятых доз Амиодарона по состоянию на 1990-е и начало 2000-х гг., то частота появления пульмонитов составляла не выше 1% - максимум 1,5%. Мы не знаем, каков пульмонотоксический эффект Амиодарона на фоне уже предсуществующего заболевания легких – такого опыта просто нет. Но, наверное, здесь должна быть большая настороженность. Если ориентироваться на опыт нашего отдела, в котором Амиодарон применяется начиная с 1982-83 гг., как только он был зарегистрирован в СССР, я помню, откровенно говоря, два случая развития этих инфильтратов. Это были пациенты со злокачественными желудочковыми аритмиями, которые с тех пор и поныне находятся под нашим постоянным диспансерным наблюдением. Это работа, которую еще начинал Сергей Алексеевич Бакалов, когда был аспирантом. Было два случая развития пульмонита на фоне применения Амиодарона. Поэтому настороженность должна быть. Но она, наверное, несколько преувеличена тем опытом стартового применения Амиодарона, который пришел к нам из семидесятых годов. Аблация здесь неуместна.

Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Сергей Павлович, простите, что я Вас перебил. Это некорректно, но, тем не менее, что называется «к месту». Из вашего опыта, безопасное применение Амиодарона максимально долгое, сколько это лет?

Ответ д.м.н., проф. Голицына Сергея Павловича. Это десятилетия. Есть счастливцы, которым Амиодарон для лечения не требуется. У нас было много больных с тяжелыми тиреотоксическими эффектами, но, опять же, опыт сотрудничества с институтом эндокринологии научил нас тому, что, если Амиодарон помогает человеку, и развивается клинически значимая дисфункция щитовидной железы, более чем в 90% случаев можно избежать отмены Амиодарона, опираясь на плечо эндокринолога, которому вы доверяете, и правильно проведя тирео-корригирующую терапию, продолжать это лечение. Что касается пульмонитов, то я не знаю. Во всех случаях требуется отмена препарата, потому что если не принять меры вовремя, то возможно стремительное ухудшение состояния.

Реплика чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Вы начали про аблацию.

Ответ д.м.н., проф. Голицына Сергея Павловича. Здесь многие докладчики ссылались на Консенсус 2014 года. В ряду средств противоаритмического лечения этой категории больных аблация стоит на последнем месте. С чем это связано? Связано это с тем, что в подавляющем большинстве случаев при этом заболевании желудочковая эктопическая активность многофокусная. Аблация тем более эффективна, чем более монолитен источник тахикардии. Екатерина Сергеевна показывала, что при холтеровском мониторировании ЭКГ у пациента выявляется семь морфологий желудочковой эктопической активности. Это значит, что в каждую надо прицелиться, в каждую нужно попасть. Более того, она показывала холтеровскую мониторную запись, когда в период одного короткого эпизода неустойчивой пробежки желудочковой тахикардии, комплексы QRS меняют свою морфологию. То есть там мозаика эктопической активности, которая, в связи с такой сложной топографией при помощи аблации трудно победима.

Реплика чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Но не каждый же очаг является причиной всего этого?

Ответ д.м.н., проф. Голицына Сергея Павловича. Не только очаг, но и сами ходы Re-entry, которые там есть. Чередование здоровой, воспаленной, фибротической ткани и т.д. Поэтому все это устранить трудно. Кроме того, если мы соглашаемся с тем, что процесс в сердце не побежден, и он имеет свое развитие, даже если достигнуть какого-то успеха на пути применения аблации на сегодняшний день, продолжающийся процесс, изменяя электрофизиологию субстрата, приведет к появлению новых очагов. Это так же неэффективно, как при активном миокардите. Это так же малоэффективно, как при развивающейся аритмогенной дисплазии правого желудочка. Как и при любых состояниях, характеризующихся продолжающимся текущим процессом.

Чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо, Сергей Павлович, благодарю! Коллеги, время уже, наверное, подводить итог. Я полагаю, что основные пункты заключения уже были озвучены. Хочу просто повторить некоторые моменты и чуть-чуть акцентировать внимание на особом интересе данного случая. Первое: это то, что мы действительно видим некий диссонанс в скорости и интенсивности течения процесса в легочной ткани и в сердце. Я неслучайно задавал вопросы с точки зрения патоморфологии, а значит и патофизиологии. Там действительно должны быть аналогичные события: в сердце и в легочной ткани. Но Элла Владимировна сейчас покачивает головой, и я понимаю, что, скорее всего, нет. Заболевание одно, а получается, что процессы разные. И об этом мы действительно можем пофантазировать, по крайней мере, наблюдая данный конкретный случай. Второе, что заслуживает внимания: это то, что, процессы, происходящие в сердце, действительно имеют воспалительный характер. И он диффузный. Что обращает на себя внимание? Ни разу не было сказано про отек, который, как правило, ассоциируется с воспалительным процессом. Тем более таким воспалительным процессом, в результате которого появляется большая площадь фиброза. И одновременно мы видим этот неадекватно выраженный фиброз. То есть эти профибротические процессы чрезмерно велики в отношении активности воспалительного процесса, что, может быть, имеет какие-то свои собственные механизмы. И, безусловно, я думаю, что все то, о чем мы сегодня говорили – и про ангиотензинпревращающий фермент, и про T-клеточный иммунитет – наверное, это тот предмет, который мы могли бы более внимательно изучать, имея возможности и силы нашего Центра с точки зрения патофизиологии, патогенеза сердечной недостаточности, через вот эту фибротическую компоненту данного патологического процесса. В том числе и, имея ввиду, развитие той же диастолической сердечной недостаточности. Там ведь тоже фиброз является доминирующим процессом, определяющим конечный исход. Ну, или одним из важнейших. То есть, рассматривая структуру и суть одного заболевания, мы можем подумать о патогенезе другого процесса. Что касается конкретного пациента. Наверное, делается все, что возможно в данной ситуации. Успокаивает наличие имплантированного кардиовертера-дефибриллятора. Несмотря на то, что в течение трех лет есть достаточно быстрая отрицательная прогрессия снижения насосной способности сердца с 45-46% до, фактически, 30-31%, на фоне расширения зоны фиброза, все-таки клинические проявления пока не очень велики. Мне кажется, что мы здесь уже сейчас должны думать, забегать вперед в плане торможения прогрессии сердечной недостаточности, о чем и говорил Фаиль Таипович в отношении Юперио. Я не знаю, существует ли вообще превентивная терапия в отношении развития сердечной недостаточности? Наверное, существует. Назначая ингибиторы АПФ или бета-блокаторы, мы этим занимаемся. Может быть, и бета-блокаторы здесь будут уместны. Хотя у пациента гипотония, и этот фактор тоже трудно обойти. Слава Богу, что Кордарон мы применяем у данного пациента на фоне нормальной функции и морфологии щитовидной железы. Дай Бог, он будет эффективным, и он сможет принимать его долго для того, чтобы действительно минимизировать количество срабатываний КВД. Ну а дальше посмотрим, как будет дело развиваться. Екатерина Сергеевна наблюдает этого пациента, и мы будем отслеживать его судьбу. Я хотел бы поблагодарить отдел, Ваш, Сергей Павлович, всех коллег, которые принимали участие в диагностике. В том числе и в 2015 году, в предшествующие также госпитализации. Екатерина Сергеевна, Вас за очень тщательную и капитальную подготовку! Мне кажется, что случай интересный и заставляющий думать не только о патологии в рамках саркоидоза, но и гораздо шире. Благодарю всех за внимание и за участие!