Клинический разбор в ФГБУ "НМИЦ кардиологии" Минздрава России 14 ноября 2018 года

14 ноября 2018 года (среда) в 14-00 в большом конференц-зале 1-го корпуса состоялся клинический разбор.

Повестка:

Пациентка А., 52 года.

Основной диагноз: Протезирование трикуспидального клапана биопротезом БиоЛАБ 31 по поводу первичного подострого септического эндокардита от 2005г. Структурная дегенерация биопротеза трикуспидального клапана с формированием тяжелого стеноза правого атриовентрикулярного отверстия. Трансфеморальное протезирование трикуспидального клапана биопротезом Edwards Sapien XT 29 мм по методике "клапан-в-клапан" от 24.09.18г. Нарушение ритма и проводимости сердца: персистирующая форма фибрилляции предсердий, преходящая атриовентрикулярная блокада 3 степени. Имплантация двухкамерного ЭКС от 2016г. Хроническая сердечная недостаточность 2Б, II ФК.

Сопутствующие заболевания:

Гипертоническая болезнь III стадии, АГ 3 степени, риск 4. Цереброваскулярная болезнь. Хроническая ишемия головного мозга. Инфекционно - зависимая бронхиальная астма, ремиссия. Сахарный диабет 2 типа. Алиментарное ожирение 3 степени. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Хроническая венозная недостаточность. Миопия средней степени тяжести. Хронический гастрит.

Докладчики:

врач ОССХ Ромакина Валентина Васильевна

с.н.с ОССХ Лепилин Петр Михайлович

н.с. ОССХ Сапельников Олег Валерьевич

Вопросы, вынесенные для обсуждения:

1. Использование метода «клапан-в-клапан» для хирургической коррекции структурной дегенерации биопротезов клапанов сердца у больных высокого хирургического риска.

2. Хирургическая тактика при транскатетерном протезировании трикуспидального клапана у пациентов с постоянной эндокардиальной правожелудочковой стимуляцией.

Клинический разбор был проведен при участии сотрудников НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова и НИИ экспериментальной кардиологии ФГБУ "НМИЦ кардиологии" Минздрава России.

Презентация

В дискуссии приняли участие: чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцов С.А., д.м.н., профессор Ощепкова Е.В., д.м.н., профессор Голицын С.П., к.м.н. Грамович В.В., д.м.н. Сапельников О.В., к.м.н. Лепилин П.М., кардиолог ОССХ Ромакина В.В.

Генеральный директор ФГБУ "НМИЦ Кардиологии" Минздрава России, чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Вопросы к докладчикам, пожалуйста.

Вопрос д.м.н., проф. Ощепковой Елены Владимировны. Осветите, пожалуйста, вопрос произошедшей структурной дегенерации биопротеза клапана сердца. Это связано с самим качеством этого биопротеза или с крайне неблагоприятной клинической характеристикой пациента, метаболическими нарушениями, в том числе воспалительным процессом?

Ответ врача ОССХ Ромакиной Валентины Васильевны. Любой биологический протез, к сожалению, подвержен структурной дегенерации. У данной пациентки протезирование трикуспидального клапана было выполнено в 2005 году. Соответственно, спустя пять лет, как правило, у биологических протезов уже возникают признаки начальной структурной дегенерации независимо от дополнительного профиля. У нее тяжелый стеноз был подтвержден в 2016 году. То есть прошло 11 лет. Можно сказать, что это соответствует допустимому времени полноценной работы биологического протеза. Сложно сказать, влиял ли на это отягощающий клинический статус пациентки.

Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Здесь ведь другой вопрос. Почему пациентке в 39 лет поставили биопротез? Вот это для меня удивительно. Петр Михайлович, может Вы ответите?

Ответ с.н.с. ОССХ, к.м.н. Лепилина Петра Михайловича. Здесь тактика хирургов, чаще всего, базируется всегда на выборе из того, что есть, я подозреваю. И второе – из желания сократить зависимость пациента от приема препаратов в дальнейшем. Кроме того, здесь речь идет о том, что у пациентки была инфекция. И в этой ситуации механический протез конечно хорош, но биологический протез здесь показал себя, если не с лучшей стороны, то абсолютно адекватно.

Реплика чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Вполне логичное объяснение.

Ответ с.н.с. ОССХ, к.м.н. Лепилина Петра Михайловича. Градиенты на трикуспидальном клапане маленькие. Функциональность таких протезов в течение большого срока службы – это отдельное большое исследование. К сожалению, сам по себе трикуспидальный клапан – это структура, скажем так, с которой очень тяжело иметь дело. И по гемодинамике немного отличается от градиентов на митральном, аортальном клапанах сердца. И наша основная мысль при вынесении этой пациентки на разбор, была - насколько оптимальный метод мы выбрали при вторичном лечении у пациентки с предшествующими вмешательствами. То есть, какая тактика должна быть у кардиолога, куда направлять такого пациента? И чтобы у кардиолога был резерв решений на несколько этапов.

Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Безусловно, мы должны отвечать и на вопросы, которые сами ставим. Но мы должны одновременно ситуацию оценить целиком: в рамках всей истории заболевания, не выступая судьями в отношении коллег, которые работали на предшествующих этапах, но пытаясь понять их логику. Это нам очень важно. И вопрос: Вы достаточно аргументировано сказали, что если у пациентки был инфекционный эндокардит, то механический протез здесь проигрывает биопротезу с точки зрения возможного его превращения в некий плацдарм для инфекции. А было ли понятно, какая природа инфекционного эндокардита? Ведь эндокардит правых отделов – это эндокардит наркоманов.

Ответ с.н.с. ОССХ, к.м.н. Лепилина Петра Михайловича. Да, здесь речь шла о том, что первые пять слайдов как раз показывали манифестацию этого процесса. То, что было принято за бронхиальную астму, в сочетании с бакэндокардитом, который у пациентки был. Высеялся золотистый стафилококк, насколько я помню. И бакпосев и исследование были проведены.

Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Пациентка имела анамнез употребления наркотиков?

Ответ с.н.с. ОССХ, к.м.н. Лепилина Петра Михайловича. Нет. Это не та пациентка, однозначно. Единственная ее особенность - она страдала ожирением.

Реплика чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Приношу свои извинения перед ней заочно. Но, тем не менее, эндокардит правых отделов настолько редкое явление...

Реплика с.н.с. ОССХ, к.м.н. Лепилина Петра Михайловича. В настоящее время мы все чаще с ним встречаемся.

Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Может были внутривенные инъекции какие-нибудь?

Ответ врача ОССХ Ромакиной Валентины Васильевны. Пациентка принимала гормоны. Но гормоны ингаляционные по поводу бронхиальной астмы. В какой дозе гормональные препараты назначались ей в стационаре, к сожалению, в медицинской документации не указано. Также из анамнеза известно, что в декабре 2004 году пациентка проходила лечение у стоматолога. Соответственно, заболевание манифестировало в феврале 2005 года.

Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Это вполне возможная связь. Она принимала антикоагулянты или нет?

Ответ врача ОССХ Ромакиной Валентины Васильевны. Она принимала антикоагулянты после протезирования трикуспидального клапана: варфарин в течение 11 лет. Ей был рекомендован прием данного препарата в течение года после оперативного вмешательства. Однако при последующем наблюдении у кардиолога по месту жительства прием данного препарата был рекомендован и в последующем. Варфарин был отменен в 2016 году, как раз, когда была выявлена структурная дегенерация биопротеза. При этом пациентка нерегулярно контролировала МНО, и приверженность к терапии варфарином у нее была не очень хорошая.

Чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Понятно, спасибо. Коллеги, вопросы еще? Да, Сергей Павлович, прошу Вас.

Вопрос д.м.н., проф. Сергея Павловича Голицына. Я что-то запутался с тем, что происходит с пациенткой в связи с ее сердечным ритмом. Диагноз здесь – персистирующая форма фибрилляции предсердий, но первую кардиограмму, которую нам показывают, это кардиограмма работы двухкамерного стимулятора, обеспечивающего P-связанную стимуляцию желудочков. Видно, что синусовые P идут, каждый комплекс QRS – навязанный комплекс. Где здесь персистирование? У пациентки действительно стоял двухкамерный стимулятор, и на всех показанных вами рентгенограммах в ушке правого предсердия стоит предсердный электрод. Он там и остался до всех повторных операций. Она действительно персистирующая? Потому что перед тем как начать свое выступление об экстракции желудочкового электрода, Олег Валерьевич обозначил работу стимулятора в однокамерном режиме VVI. Но это никак не VVI. Это другая история, согласитесь со мной? На всех кардиограммах послеоперационных, где сначала работал стимулятор с эпикардиальной стимуляцией правого желудочка, а потом стимулятор с эндокардиальной стимуляцией левого желудочка через коронарный синус, но там нет фибрилляции предсердий. Нет ни одной кардиограммы. Я верю, что она, наверное, на отдельных кардиограммах регистрируется, на холтере. Но там идет предсердная тахикардия. Предсердная тахикардия с неприятной, но все-таки умеренной частотой следования зубцов P. Но это не фибрилляция предсердий. И в связи с этим у меня возникает вопрос. Все-таки есть персистирующая фибрилляция предсердий или все-таки есть другие формы нарушения ритма сердца, между которыми регистрируются и периоды синусового ритма, и вот здесь двухкамерный стимулятор в свое время был абсолютно обоснован? И насколько обоснованно в этой ситуации, в свете моих сомнений, здесь теперь выполняется малофизиологичная однокамерная стимуляция желудочков, если там есть другие ритмы, помимо фибрилляции предсердий?

Ответ н.с. ОССХ, д.м.н. Сапельникова Олега Валерьевича. Уважаемый Сергей Павлович, спасибо за вопрос. Но, если повнимательнее посмотреть на эту кардиограмму, Вы увидите здесь PQ удлиняется. Здесь идет желудочковая стимуляция в режиме VVI, которая немного совпадает с предсердным ритмом, и идет трепетание 2:1. И при интеррогировании этого аппарата, мы видели это трепетание с циклом примерно более 300 мс.

Реплика д.м.н., проф. Сергея Павловича Голицына. Покажите мне другой P.

Ответ н.с. ОССХ, д.м.н. Сапельникова Олега Валерьевича. Посмотрите, пожалуйста, на V4. Здесь видно. Удлиняется и здесь прячется в навязанный комплекс QRS…

Вопрос д.м.н., проф. Сергея Павловича Голицына. Когда он прячется, его надо показать и способы визуализации зубца Р. Здесь кардиограмма P-связанной стимуляции желудочков.

Ответ н.с. ОССХ, д.м.н. Сапельникова Олега Валерьевича. К сожалению, интеррогирование аппарата дооперационное мы здесь не представили. Только вот этот слайд, который я показывал. Но, поверьте, на данной кардиограмме идет постоянное трепетание предсердий с желудочковой стимуляцией.

Вопрос д.м.н., проф. Сергея Павловича Голицына. А почему это так, если у нее есть нормально стоящий в правом предсердии электрод?

Ответ н.с. ОССХ, д.м.н. Сапельникова Олега Валерьевича. Потому что изначально, когда имплантировали электрод, у нее не было постоянного трепетания и ей ставили двухкамерный электрод в режиме DDD. Когда она уже попала к нам, у нее уже было постоянное трепетание, и аппарат был переведен в режим VVI.

Чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Сергей Павлович, Вы удовлетворены ответом?

Реплика врача ОССХ Ромакиной Валентины Васильевны. Уважаемый Сергей Павлович, я хотела бы просто добавить, что трепетание предсердий впервые было выявлено у пациентки при плановой проверке работы электрокардиостимулятора в 2018 году, а именно в июне. До этого нарушений ритма сердца у нее не было. Поэтому и кардиостимулятор был имплантирован двухкамерный.

Вопрос д.м.н., проф. Сергея Павловича Голицына. У меня нет вопросов к тем, кто имплантировал двухкамерный ЭКС. У меня есть вопросы по однокамерной стимуляции сейчас.

Ответ н.с. ОССХ, д.м.н. Сапельникова Олега Валерьевича. Какие вопросы? Мне не очень понятно. У пациентки постоянная форма трепетания, и мы имеем желудочковую стимуляцию. То есть Вы предлагаете нам восстанавливать этот ритм, делать кардиоверсию или делать аблацию этого трепетания у пациентки?

Реплика д.м.н., проф. Сергея Павловича Голицына. Я не предлагаю. Я не знаю. В диагнозе значится фибрилляция предсердий, которой нет ни на одной кардиограмме. Вы объясните, почему это так?

Ответ н.с. ОССХ, д.м.н. Сапельникова Олега Валерьевича. Трепетание мы видим здесь на данный момент. Фибрилляция предсердий анамнестически и в ее документах: у нее были эпизоды фибрилляции предсердий, но наиболее устойчивое нарушение ритма у нее – именно трепетание.

Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Валентина Васильевна, в истории болезни есть заключение по холтеровскому мониторированию? Зачитайте, пожалуйста!

Ответ врача ОССХ Ромакиной Валентины Васильевны. Заключения холтеровского мониторирования нет. Но у нас были электрокардиограммы, где также описывалось трепетание предсердий. Просто все ЭКГ пациентки не представлены в данной презентации.

Реплика чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Жаль, что не было холтеровского мониторирования. Я думаю, что тогда все вопросы были бы сняты.

Реплика врача ОССХ Ромакиной Валентины Васильевны. Да, учтем.

Чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Пожалуйста, коллеги, еще вопросы. Владимир Владимирович, пожалуйста.

Вопрос с.н.с., к.м.н. Грамовича Владимира Владимировича. У меня будет несколько ремарок и вопросов. Здесь были споры в отношении нарушений ритма сердца: фибрилляция, трепетание, есть оно или нет? Скажите, пожалуйста, чем конкретно был обусловлен выбор антикоагулянта в вашем отделении, когда выписывали пациентку? Ведь, если формально подходить к этой истории, это же получается клапанное трепетание предсердий, да?

Ответ врача ОССХ Ромакиной Валентины Васильевны. Митральный клапан здесь не поражен.

Вопрос с.н.с., к.м.н. Грамовича Владимира Владимировича. А разве только митральный клапан имеет отношение к клапанам сердца?

Ответ врача ОССХ Ромакиной Валентины Васильевны. По крайней мере, в клинических рекомендациях имеется указание на обязательный прием варфарина у пациентов с фибрилляцией предсердий при тяжелом поражении митрального клапана.

Вопрос с.н.с., к.м.н. Грамовича Владимира Владимировича. Речь идет о том, что новые оральные антикоагулянты показаны при неклапанной форме фибрилляции предсердий.

Ответ врача ОССХ Ромакиной Валентины Васильевны. Там, где описана клапанная фибрилляция, подразумевается наличие тяжелого порока митрального клапана.

Вопрос с.н.с., к.м.н. Грамовича Владимира Владимировича. Но вы должны немножко шире смотреть на ситуацию. Фибрилляция или трепетание предсердий могут быть связаны у этой пациентки с тем, что у нее все-таки был тяжелый стеноз трикуспидального клапана? Разве не бывает фибрилляции при трикуспидальном стенозе?

Ответ врача ОССХ Ромакиной Валентины Васильевны. Бывает, но, опять же, в клинических рекомендациях указание именно на митральный клапан.

Вопрос с.н.с., к.м.н. Грамовича Владимира Владимировича. И второй момент. Вы все-таки имплантировали второй искусственный клапан в ранее установленный клапан. Как Вы думаете, новый оральный антикоагулянт – это достаточно хорошая защита от тромбоза в данной ситуации?

Ответ врача ОССХ Ромакиной Валентины Васильевны. К сожалению, в настоящее время именно в отношении данного вмешательства – имплантации биопротеза Valve-in-Valve – достаточной доказательной базы нет.

Вопрос с.н.с., к.м.н. Грамовича Владимира Владимировича. На что вы тогда ориентировались, если никакой базы нет, а есть здравый смысл врача-клинициста?

Ответ врача ОССХ Ромакиной Валентины Васильевны. Мы ориентировались на показание у пациентки к длительной антикоагулянтной терапии, а именно, на наличие фибрилляции предсердий, которая позволяет назначать новые оральные антикоагулянты. Строение транскатетерного клапана отличается от клапана, который используется при открытых хирургических вмешательствах, несмотря на то, что он так же биологический. К тому же сама операция TVIV - малоинвазивная. Она имеет меньшие риски тромбообразования, чем открытое вмешательство. И, учитывая, что все-таки доказательной базы в настоящее время не имеется, мы посчитали, что у пациентки имеются абсолютно одинаковые показания к назначению ривароксабана, и антагонистов витамина K, конкретно варфарина.

Вопрос с.н.с., к.м.н. Грамовича Владимира Владимировича. Но все-таки опыт применения варфарина намного больше, чем опыт применения новых оральных антикоагулянтов?

Ответ врача ОССХ Ромакиной Валентины Васильевны. При транскатетерных операциях – нет.

Реплика чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Коллеги, я думаю, что вы друг друга поняли и аудитория тоже.

Реплика с.н.с., к.м.н. Грамовича Владимира Владимировича. Несмотря на эти разговоры о тромбогенности при TAVI, я надеюсь, что вы в курсе исследований, в которых по данным компьютерной томографии выявляются «немые» тромботические наложения на створках транскатетерных клапанов, о которых ранее вообще не имели представления. Пока не знают, что с этим делать. Я бы не был так категоричен.

Ответ врача ОССХ Ромакиной Валентины Васильевны. Да, но, тем не менее, при TAVI рекомендуют в настоящее время не назначать антикоагулянты, если нет дополнительных показаний для этого. А именно фибрилляции предсердий. У данной пациентки она есть. Но нет опыта назначения данных препаратов при операции Valve-in-Valve.

Чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо! Еще вопросы, коллеги? Елена Владимировна, Вы что-то хотели уточнить?

Вопрос д.м.н., проф. Ощепковой Елены Владимировны. Лечащие врачи сами поставили вопрос кардиологам, который я хотела бы адресовать вам. А какие возможны варианты хирургической коррекции у этой больной, при произошедшей дегенерации биопротеза?

Ответ с.н.с. ОССХ, к.м.н. Лепилина Петра Михайловича. Спасибо большое за вопрос. Если можно, я отвечу на ремарку Владимира Владимировича по отсутствию опыта. Да, этот опыт сейчас только накапливается. В нашей стране, мы являемся безусловными лидерами. За рубежом количество клиник, которые выполняют такие вмешательства, достигает максимум десятка. Опыт этих вмешательств известен. У данной конкретной пациентки терапия основывалась больше на опыте наших коллег. Официальные рекомендации будут выработаны в ближайшие годы. И, я надеюсь, это произойдет и с нашим участием. Возможно, что и наш маленький опыт тоже внесет свою лепту.

Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Петр Михайлович, сколько операций Valve-in-Valve выполнено у нас?

Ответ с.н.с. ОССХ, к.м.н. Лепилина Петра Михайловича. Операций Valve-in-Valve в митральной и аортальной позиции у нас выполнено больше. Конкретно в трикуспидальную позицию – четыре операции.

Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. А с учетом левых камер?

Ответ с.н.с. ОССХ, к.м.н. Лепилина Петра Михайловича. С учетом левых камер – больше десяти. Что касается тактики. Пациентка нуждается во вмешательстве: в коррекции вновь возникшего порока трикуспидального клапана. Вопрос был в том, можно ли ей делать большую открытую хирургическую операцию после двух выполненных предыдущих? Ответ: при весе более 130 кг – нет. Никто за это не брался. Далее вопрос: можно ли ей выполнить транскатетерную имплантацию? Ответ: Да. У нас есть такой опыт, и мы сказали, что можем это сделать. Тогда встал другой вопрос: как поступать с электродом, который проведен через биологический трикуспидальный протез в правый желудочек? Здесь для нас принципиальным был момент эпизода между первым и вторым этапом вмешательства, когда нужно было выполнять саму имплантацию клапана и, условно говоря, убрать электрод из правого желудочка. Можно было его оставить, завести внутрь клапан и зажать этот правожелудочковый электрод между двумя металлическими структурами. Перспективы работы такого электрода не очень хороши для пациентки. Отпустить ее с этим вряд ли можно было бы. Сделать экстракцию электрода в последующем при необходимости, также было бы невозможно. Оставить этот электрод, с учетом того, что у пациентки ранее была выявлена инфекция, тоже не очень хорошо. Помимо этого, имелась возможность парапротезных ликов – но она, конечно, была минимальная. Поэтому было принято решение имплантировать эпикардиальный электрод. К сожалению, в последующем желудочковая стимуляция стала неэффективной. Но у нас был план «Б», о котором мы и говорили: возможность в последующем имплантации электрода, опять-таки, не через трикуспидальный клапан, а через коронарный синус, что и было сделано.

Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Понятно. А все-таки если оставить электрод в обычной позиции и прижать его изнутри новым клапаном Edwards Sapien XT? Вы боялись механического повреждения в результате постоянных смещений клапана?

Ответ с.н.с. ОССХ, к.м.н. Лепилина Петра Михайловича. Совершенно верно!

Вопрос чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Но градиент давлений между правым предсердием и правым желудочком очень небольшой. Это не в левых камерах, где идет сильное смещение.

Ответ с.н.с. ОССХ, к.м.н. Лепилина Петра Михайловича. Да, но подвижность все равно будет.

Реплика чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. То есть она все равно сохраняется, да?

Ответ с.н.с. ОССХ, к.м.н. Лепилина Петра Михайловича. Конечно, минимальная подвижность вот этого угла, который будет. Структуры очень жесткие, каркас, который будет, по сути, являться линией и вокруг нее будет зажат плоской структурой, которая, если присмотреться, есть талия. Вот этот изгиб – это та структура, которая переламывает электрод, если не сразу, то в будущем. В иностранном опыте описано несколько случаев. Перед операцией у нас было большое обсуждение. Опыт имплантации есть у коллег. Опишите, Олег Валерьевич?

Реплика чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Олег Валерьевич, пожалуйста.

Ответ н.с. ОССХ, д.м.н. Сапельникова Олега Валерьевича. Уважаемые коллеги, перед тем, как мы готовились к данной операции, мы изучили литературу и, к сожалению, к нашему удивлению, данный опыт, даже у наших зарубежных коллег, мягко говоря, ограничен. Мы нашли всего две публикации. Первая публикация – это описание одного единственного случая два года назад, когда электрод был оставлен, и был имплантирован клапан. Через шесть месяцев, при проверке работы этого электрода было отмечено повышение порога стимуляции более чем в два раза. И еще одна серия наблюдений, которую также демонстрируют нам коллеги два года назад. Они представили три случая, в которых данный электрод был оставлен. Продемонстрировали только результаты «острого периода». В этот временной промежуток ничего с этим желудочковым электродом не произошло. Однако, у этих авторов есть оговорка - у стимулятор-зависимого пациента, а данного пациента мы рассматривали именно как стимулятор-зависимого, надеяться на электрод, который остается зажатым между двумя металлическими структурами, ни в коем случае нельзя! Но, опять-таки, оговорюсь, что опыт крайне ограничен. То есть мы нашли описание только четырех таких случаев. И ни одного случая у стимулятор-зависимого пациента.

Чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Я очень надеюсь, что пятое описание тоже появится своевременно. Уважаемые коллеги, еще вопросы? Большое спасибо, коллеги. Я думаю, что можно уже присаживаться. Благодарю всю команду за представление этого случая! Коллеги, кто хотел бы высказаться? Кто хотел бы прокомментировать данный случай? Наверное, в процессе задавания вопросов уже состоялась дискуссия, поэтому я позволю себе перейти к заключению. Немножко досталось нашей команде, и мне представляется, что это, наверное, и понятно, с одной стороны, потому что никто не остался равнодушным. Есть вопросы по делу. Но мы забываем, что это только-только накапливающийся опыт. Для нашего Центра это операция номер четыре. Я понимаю, что в стране у нас этого никто еще не делал. Поэтому давайте это тоже помнить. Мы сейчас говорим о достаточно уникальном случае, мы только-только вступаем в эту часть новой кардиохирургии, эндоваскулярной хирургии сердца. 52 года пациентке, и это снова биопротез. Сколько лет он проработает, никто не знает. Возможно, 10 лет, может быть, чуть больше – 15 лет. Мы очень надеемся, что она будет контролировать свои факторы риска, и она имеет хорошую перспективу по продолжительности жизни. Я веду разговор к тому, что это, возможно, не последняя история с протезированием. Есть ли у нас сейчас какие-либо мысли по этому поводу, Петр Михайлович?

Ответ с.н.с. ОССХ, к.м.н. Лепилина Петра Михайловича. Уважаемый Сергей Анатольевич, спасибо большое. В кардиохирургии произошла небольшая революция за последние 10 лет. Те протезы, которые появились и, в том числе, транскатетерные протезы – это материалы, которые пришли из большой, открытой хирургии. Из специализированных лабораторий, которые в течение последних 20-25 лет занимаются разработкой материалов для биологических клапанов. И те материалы, которые сейчас используются, они имеют принципиальное отличие от того, что было использовано еще каких-то 10-20 лет назад. Тогда биологический протез означал для пациента 5 лет жизни, после чего - риск повторного вмешательства. Опираясь на собственный опыт, мы можем сказать, что у тех пациентов с транскатетерными клапанами, которых мы оперировали 5-8 лет назад, мы не видим такой массивной дегенерации. Та волна пациентов, возвращающихся на операции TAVI по методу «клапан в клапан», которая предсказывалась на основании опыта открытых вмешательств в 80-90-е гг., оказалась не такой большой. И это связано не с тем, что пациенты сверхтяжелые просто не доживают и умирают от других причин, а с тем, что сам протез оказался соответствующим по качеству. 10-15 лет – это как раз тот срок, на который мы абсолютно точно рассчитываем.

Реплика чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. 10-15 лет – это понятно, но пациентке 52 года.

Ответ с.н.с. ОССХ, к.м.н. Лепилина Петра Михайловича. Наша пациентка обращалась не в одну клинику, где получала отказ за отказом, перспектив у нее было очень немного.

Реплика чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Ей остается только похудеть. Готовиться, не дай Бог, к торакотомии.

Ответ с.н.с. ОССХ, к.м.н. Лепилина Петра Михайловича. Совершенно верно. Есть торакотомия. У нее торакотомия была выполнена слева для имплантации эпикардиального электрода, который ей ненадолго, но помог. Торакотомия справа у нее возможна в перспективе. Целый ряд манипуляций, которые сейчас разрабатываются и внедряются. Почему нет?

Чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо, Петр Михайлович! Второй пункт, который я хотел бы отметить, это то, на что обратил внимание Сергей Павлович. Безусловно, здесь совершенно правомочная постановка вопроса. К сожалению, эта сторона презентации оказалась не самой сильной. Если бы были данные суточного мониторинга электрокардиограммы, то, думаю, возникшие вопросы были бы сняты. Поэтому здесь верим отделению. Верим отделу в целом. Еще один момент. Мы его как-то не обсудили. Надо было тоже, видимо, вопрос сформулировать. Пациентка ушла на достаточно серьезной терапии, направленной на сердечную недостаточность: торасемид, эплеренон, и ингибиторы АПФ? Валентина Васильевна, напомните.

Ответ врача ОССХ Ромакиной Валентины Васильевны. Да, пациентка ушла на терапии торасемидом – 10 мг/сутки. Также верошпироном – 25 мг/сутки. Эта терапия была рекомендована на момент выписки. Пациентка будет у нас наблюдаться, и, естественно, при необходимости будет проводиться коррекция терапии.

Реплика чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Но Т6Х у нее 320 м. Сколько у нее BNP при выписке? Было 170.

Ответ врача ОССХ Ромакиной Валентины Васильевны. Нет, при выписке мы не контролировали BNP. На данной дозе торасемида как раз был получен сбалансированный диурез. При попытках уменьшения дозы, диурез был недостаточным. Поэтому пока была рекомендована такая доза.

Реплика чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. То есть у нее не закончился процесс обратного ремоделирования?

Ответ врача ОССХ Ромакиной Валентины Васильевны. Да.

Реплика чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Получается эта сниженная толерантность к физической нагрузке – не результат ожирения?

Ответ врача ОССХ Ромакиной Валентины Васильевны. Вероятно, в этой ситуации имеют место оба фактора. Реплика чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцова Сергея Анатольевича. Все-таки, при контрольном исследовании надо будет определить уровень BNP, чтобы более объективно оценить «вклад» именно сердечной недостаточности. Помимо эхокардиографии, конечно.

Ответ врача ОССХ Ромакиной Валентины Васильевны. Да.

Чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо, Валентина Васильевна. И, безусловно, вопрос, который обозначил Владимир Владимирович. Данный вопрос чрезвычайно важен. Логика отделения вроде бы понятна. Принцип «то, что не запрещено, то разрешено» и был использован. По крайней мере, что-то похожее. Но назначение варфарина, хотя это было бы неудобно, с формальной точки зрения, более правильно и понятно, тем более что пациентка не 1 год, а 10 лет принимала варфарин. Правда доза была 7,5 мг, да? Достаточно высокая доза. Но, видимо, там есть какая-то генетически предопределенная резистентность.

Ответ врача ОССХ Ромакиной Валентины Васильевны. Доза препарата варфарина постоянно менялась. Были указания на прием и 2,5 мг, и 6,25 мг. Одним из факторов, из-за которых мы все-таки воздержались от назначения варфарина, был отказ пациентки от постоянного контроля МНО. Ранее она контролировала его крайне редко. И последняя доза варфарина, которую она указывала, которую она принимала как раз до 2016 года и в 2016 году – это 2,5 мг. Вряд ли на такой дозе, с такой массой тела пациентка могла достичь целевых значений МНО.

Чл.-корр. РАН, д.м.н., проф. Бойцов Сергей Анатольевич. Я понимаю, что Вы не с целью создания интриги эту информацию до нас не довели. Она действительно очень значимая. И теперь все раскрывается и становится более-менее понятным. Спасибо, Валентина Васильевна. Коллеги, я думаю, что разбор, безусловно, состоялся. Это не демонстрация. Это действительно настоящий клинический разбор из новой медицины, из медицины эндоваскулярной, транскатетерной, которая находится в плоскости гибридной хирургии. Причем сюда одновременно вовлечены проблемы, касающиеся электрокардиостимуляции и выбора антикоагулянтной терапии. Мне представляется, что, безусловно, стратегия и тактика отделения обоснованы. За исключением тех моментов, которые мы хотели бы видеть более четко представленными. Надо поздравить отделение, отдел с очень успешным случаем! Передайте слова благодарности и Ренату Сулеймановичу Акчурину, и всем другим коллегам, которые принимали участие в этой работе! И я благодарю всех за участие!