Клинический разбор 27 июня 2018 года в ФГБУ "НМИЦ кардиологии" Минздрава России

27 июня 2018 года (среда) в ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии" Минздрава России в большом конференц-зале 1-го корпуса состоялся клинический разбор.

Повестка:

Пациент Х, 50 лет.

Основной диагноз: Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия. Функциональный класс II-III (ВОЗ). Легочное сердце: относительная недостаточность трикуспидального клапана 2 степени. Нарушение ритма сердца: пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Рецидивирующие миксомы правого предсердия, оперативное лечение в 1995г., 2008г. Операция по удалению миксомы левого предсердия с пластикой предсердий ксеноперикардиальной заплатой (2011г.). Хроническая сердечная недостаточность IIА стадии.

Сопутствующие заболевания:

Спленэктомия (1975г.)

Железодефицитная анемия, средней степени тяжести.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Недостаточность кардии. Хронический эзофагит, антральный гастрит, бульбит, дуоденит, стадия ремиссии.

Хроническая обструктивная болезнь легких, легкое течение.

Докладчик: ординатор отдела легочной гипертензии и заболеваний сердца Зыкова Анна Магомедовна.

Клинический разбор был проведен при участии сотрудников НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ "НМИЦ кардиологии" Минздрава России.

Вопросы для обсуждения:

  1. Генез ХТЭЛГ: спленэктомия, эмболия фрагментами миксомы?
    • Механизм формирования множественных аневризм мелких ветвей легочной артерии у пациента с ХТЭЛГ и рецидивирующими миксомами предсердий?
    • «Опухолевые клетки вызывают воспаление и повреждение сосудистой стенки» – Thyagarajan B, Kumar MP, Patel S, Agrawal A. Extracardiac manifestations of atrial myxomas. Journal of the Saudi Heart Association. 2017;29(1):37-43.
    • «Опухолевые клетки пенетрируют сосудистую стенку, способствуют субинтимальной пролиферации, ослабляя межклеточное взаимодействие» - Thyagarajan B, Kumar MP, Patel S, Agrawal A. Extracardiac manifestations of atrial myxomas. Journal of the Saudi Heart Association. 2017;29(1):37-43.
  2. Престенотические аневризмы
  3. Дисплазия соединительной ткани
  4. Тактика ведения пациента с ХТЭЛГ: повторная оценка операбельности? оптимальная специфическая терапия?

Презентация

Дискуссия

Генеральный директор ФГБУ «НМИЦ кардиологии» МЗ РФ, член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцов Сергей Анатольевич. Скажите, пожалуйста, Анна Магомедовна, есть ли морфологическое исследование миксом, которые были удалены? Из правого и левого предсердий.

Ответ ординатора отдела легочной гипертензии и заболеваний сердца Зыковой Анны Магомедовны. Да, было выполнено гистологическое исследование при повторном удалении опухоли в 2008 году, когда был рецидив миксомы правого предсердия. Тогда была выявлена ворсинчатая миксома с очагами кровоизлияния и наложением фибриновых масс. Наличие у пациента именно ворсинчатой миксомы, в связи с её высокой хрупкостью, может быть провоцирующим фактором формирования хронической тромбоэмболической легочной гипертензии у нашего пациента.

Вопрос член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцова Сергея Анатольевича. В этой связи, надо ли нам сейчас ставить вопрос о значимости спленэктомии, как фактора риска, реализующегося у нашего пациента? Насколько часто спленэктомия является причиной или фактором риска развития тромбоэмболических осложнений по литературе?

Ответ Зыковой Анны Магомедовны. Редко встречается: до 10%.

Комментарий член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцова Сергея Анатольевича. 10% - это нередко.

Ответ Зыковой Анны Магомедовны. 8-10%.

Вопрос член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцова Сергея Анатольевича. 8% - это меньше. У нашего пациента есть ли какие-то, может быть, симптомы, которые входят в группу этих синдромов, которые Вы обозначили: LAMB, NAME?

Ответ Зыковой Анны Магомедовны. Нет, у пациента было достоверно исключено наличие эндокринных опухолей и кожных проявлений.

Комментарий член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцова Сергея Анатольевича. Я обратил внимание, что во всех этих группах симптомов – синдромах, правильнее сказать, есть невусы: голубые или синие невусы.

Ответ Зыковой Анны Магомедовны. Пациент был осмотрен на этот счёт и у него было достоверно исключено наличие таких невусов.

Вопрос член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцова Сергея Анатольевича. И никакой эндокринологической патологии, которая там присутствует во всех синдромах тоже?

Ответ Зыковой Анны Магомедовны. Нет, не было выявлено.

Вопрос член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцова Сергея Анатольевича. А всё-таки Вы пытались проследить нарастание симптоматики, которую могли бы отнести к клинике тромбоэмболии лёгочной артерии и её последствий с наличием в тот момент у пациента ещё непрооперированных миксом? То есть после последнего удаления миксомы из правого предсердия. Это 2011 год, по-моему?

Ответ Зыковой Анны Магомедовны. Да, 2011 год. Из левого предсердия миксома удалена в 2011 году, а из правого – в 2008 году.

Вопрос член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцова Сергея Анатольевича. После 2008 года есть признаки нарастания симптоматики или нет?

Ответ Зыковой Анны Магомедовны. Да, у него отмечалось некоторое нарастание симптоматики. Кроме того, выраженная одышка появилась уже к 2011 году. До этого времени одышка не ограничивала повседневную активность пациента. Однако с 2011 года одышка стала более выраженной, она нарастала.

Вопрос член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцова Сергея Анатольевича. Каким образом? Миксомы нет, а симптоматика продолжает нарастать.

Ответ Зыковой Анны Магомедовны. Нельзя исключить комбинированное воздействие нескольких факторов у данного пациента. Мы не можем категорично утверждать, что прогрессирование заболевания связано с миксомой. Достоверно доказать, что тромбоэмболия у нашего пациента была связана с эмболией фрагмента миксом возможно при гистологическом исследовании извлечённых из легочных артерий масс. Однако это не было проведено, в связи с этим мы можем только косвенно судить.

Вопрос член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцова Сергея Анатольевича. Понятно, логично. По поводу гипохромной анемии. Было два исследования анализа кала на скрытую кровь. Это был какой тест? Бензидиновый тест, так называемая реакция Грегерсена? Или это был иммунохимический тест, который с гораздо большей чувствительностью и специфичностью позволяет разобраться в такого рода ситуациях?

Ответ Зыковой Анны Магомедовны. Иммунохимический тест.

Вопрос член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцова Сергея Анатольевича. То есть мы уверены, что у него нет колоректальных кровотечений?

Ответ Зыковой Анны Магомедовны. Да, на тот момент кровотечение было исключено.

Вопрос член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцова Сергея Анатольевича. И эту анемию мы относим за счёт…?

Ответ Зыковой Анны Магомедовны. Вероятно, что анемия была ассоциирована с приёмом риоцигуата. Можно предположить, что это связано со строением и функциями растворимой гуанилатциклазы, однако фундаментальные исследования на этот счёт нам не встречались.

Вопрос член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо. И чем Вы объясняете расширение лёгочной артерии, которое было диагностировано осенью 2017 года, при отсутствии нарастания величины давления в лёгочной артерии, изменения размеров камер сердца? Снижение толерантности к физической нагрузке всё-таки могло быть отнесено к анемическому синдрому? Это вполне понятно. А почему нарастает диаметр лёгочной артерии? Там значимое нарастание! Это какие-то морфологические естественные трансформации внутри…?

Ответ Зыковой Анны Магомедовны. При лёгочной гипертензии это могут быть морфологические изменения, которые проявляются, несмотря на отсутствие нарастания систолического давления в легочной артерии. Дилатация легочной артерии - одно из таких проявлений.

Вопрос член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцова Сергея Анатольевича. При отсутствии повторных тромбоэмболических эпизодов?

Ответ Зыковой Анны Магомедовны. Да, у пациентов с легочной гипертензией отмечается увеличение диаметра лёгочной артерии без нарастания давления в ней.

Комментарий Зыковой Анны Магомедовны. Нами была изучена литература по вопросам формирования аневризм у пациентов с миксомами. Так, в обзоре, который включал экстракардиальные проявления миксом, было описано несколько механизмов формирования аневризм у таких пациентов как наш. Один из них подразумевает повреждение сосудистой стенки клетками миксомы с развитием воспаления. Второй возможный механизм – это пенетрация опухолевыми клетками сосудистой стенки с развитием субэпендимальной пролиферации, что приводит к ослаблению межклеточного взаимодействия.

Вопрос член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцова Сергея Анатольевича. Это статьи какого рода? Научно-исследовательские или спекулятивные?

Ответ Зыковой Анны Магомедовны. Это экспериментальные работы.

Вопрос член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцова Сергея Анатольевича. Журналы какие смотрим? «Saudi Heart Association». Это Саудовская Аравия?

Ответ Зыковой Анны Магомедовны. Совместно с исследователями из Соединённых Штатов Америки….

Вопрос член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцова Сергея Анатольевича. Хорошо, Анна Магомедовна. Коллеги, ещё вопросы! Пожалуйста, Юрий Александрович.

Вопрос проф., д.м.н. Карпова Юрия Александровича. А. Может быть, я что-то упустил. Я так понял, что повторное обследование было в сентябре прошлого год?

Ответ Зыковой Анны Магомедовны. Да.

Вопрос проф., д.м.н. Карпова Юрия Александровича. Вот Вы выявили нежелательные эффекты. Проводилась ЛАГ-специфическая терапия риоцигуатом, Вы её отменили, перевели на Илопрост. Потом Вы дали препараты железа. А сейчас что с больным происходит? Ему лучше, хуже? Вы обозначили, что кроме Илопроста назначать ничего другого ЛАГ-специфического невозможно, поскольку нет таких показаний для применений этих других препаратов. Поэтому вопрос. Лучше стало на Илопросте или нет? Тогда может ли Николай Михайлович Данилов вступать в действие, поскольку ничего нельзя дать. То, что дали – не помогает. Болезнь прогрессирует. Что сейчас? Прошёл чуть ли не год!

Ответ Зыковой Анны Магомедовны. Благодарю за вопрос. Необходимо сказать, что мы с пациентом созванивались перед проведением клинического разбора. Пациент получает Илопрост в той же дозе, как мы ему и назначали при выписке из стационара. На фоне проводимой терапии состояние пациента сохраняется без ухудшения. Что касается госпитализации, то она была запланирована весной 2018 года, однако, по семейным обстоятельствам, вернее, по просьбе пациента, госпитализация была перенесена на осень текущего года.

Вопрос член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцова Сергея Анатольевича. А анализ крови он сделал или нет?

Ответ Зыковой Анны Магомедовны. Да, пациент повторял анализ крови. Анемия была купирована.

Вопрос член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцова Сергея Анатольевича. То есть анемии нет?

Ответ Зыковой Анны Магомедовны. Да.

Вопрос член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцова Сергея Анатольевича. То есть мы спокойно можем это отнести за счёт риоцигуата?

Ответ Зыковой Анны Магомедовны. Да.

Вопрос член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцова Сергея Анатольевича. Понятно. Да, пожалуйста, коллеги, ещё вопросы какие есть? Да, пожалуйста. Вы вопрос задаёте или выступаете?

Комментарий проф., д.м.н. Мартынюк Тамилы Витальевны. Уважаемый Сергей Анатольевич, уважаемые коллеги! Сегодня мы показали не просто редкий, а, пожалуй, единственный случай за долгие годы нашей практики. Кстати, аналогов этому наблюдению мы не нашли ни в отечественной, ни в зарубежной литературе.

Даже если говорить о случаях хронической тромбоэмболической легочной гипертензии на фоне рецидивирующих миксом. Множественные аневризмы лёгочных артерий - это совершенно особая статья, мы проводили тщательный литературный поиск и не обнаружили подобных описаний. Что же удалось нам обнаружить? Описан единственный случай, когда эмболизация фрагментами миксом происходила в мозговые артерии. И, действительно, обнаружены морфологические изменения в виде аневризм вблизи тех тромботических масс, которые обнаруживались в бассейне мозговых артерий. Поэтому, собственно, мы и решились предложить вашему вниманию те гипотезы, которые, конечно, могут вызывать вопросы.

На что еще хотелось бы обратить внимание? В плане генеза хронической тромбоэмболической легочной гипертензии возникает вопрос ассоциации заболевания со спленэктомией. Анна Магомедовна убедительно говорила о возможности эмболизации миксоматозных масс, и, тем более, что миксома имела ворсинчатый характер и была покрыта тробмотическими массами. Я бы принимала во внимание и спленэктомию. В свете современных представлений, и недавний VI Всемирный конгресс по проблеме легочной гипертензии это подтверждает, спленэктомия – фактор риска заболевания. Ещё совсем недавно спленэктомия занимала самостоятельное место в группе V- это лёгочная гипертензия смешанного и неясного генеза. А что же сегодня? В процессе подготовки к разбору я обнаружила недавнюю публикацию наших французских коллег, которые проанализировали примерно 250 больных с идиопатической и столько же с хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензией. Я хочу ответить на Ваш вопрос, уважаемый Сергей Анатольевич, относительно вероятности взаимосвязи ХТЭЛГ у нашего больного с перенесенной спленэктомией. В этой статье у группы ХТЭЛГ спленэктомия в анамнезе обнаруживалась у 8,5% больных. Поэтому Анна Магомедовна совершенно права. Но при идиопатической лёгочной гипертензии спленэктомия выявлялась у 2% больных. Мы провели параллель с нашими российскими данными. Увы, у нас выборка среди 705 пациентов с ЛАГ и ХТЭЛГ значительно меньше – всего 14 больных. Львиная доля наших больных – 12 из 14-ти – всё-таки имели ассоциацию с ХТЭЛГ. На наш взгляд, необходимо увеличивать выборку подобных пациентов, анализировать и, не исключено, что нас ожидают сюрпризы.

Что для нас отрадно? Что история пациента при всей своей экзотичности, дала нам уникальную возможность показать работу диагностической команды. И я признательна коллегам, которые усилили наши позиции и помогли представить данный клинический случай во всех деталях. Хотя сегодня не выступили сотрудники отдела радиоизотопных методов исследования, которые всегда на передовой при подозрении на наличие ХТЭЛГ. Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких - метод, с помощью которого мы всегда исключаем хроническую тромбоэмболическую легочную гипертензию, но в данном случае проведение этого метода не понадобилось, поскольку по всем входящим больной с высокой долей вероятности имел именно эту форму легочной гипертензии. Еще мы не показали и возможности эхокардиографических технологий.

Что касается тактики ведения нашего больного? И вопрос Юрия Александровича был совершено к месту: что же с нашим больным сегодня? Нам хотелось донести до вас, коллеги, тот факт, что хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия – это всё-таки проблема не статичная. Да, мы поставили диагноз, мы выработали тактику, но это только начало истории. Наш сегодняшний случай даёт исключительную почву для того, чтобы мы обязательно пригласили пациента на повторную госпитализацию и взвесили все возможности, в том числе, и эндоваскулярного лечения. Потому что те успехи, которых мы сегодня достигли, наверно, в полной мере нас не удовлетворяют.

Комментарий Генерального директора ФГБУ «НМИЦ кардиологии» МЗ РФ, член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо, Тамила Витальевна. Коллеги, я понимаю, что Тамила Витальевна ответила на многие вопросы, которые могли возникнуть. Но, тем не менее, кто-то ещё может хочет высказаться?

Хорошо, давайте подводить итоги. Действительно, случай очень интересный. Рецидивирующие миксомы из разных участков сердца: то есть из левого и из правого предсердия, тромбоэмболическая болезнь по малому кругу кровообращения. Не очень ясная ситуация в отношении аневризматических или псевдоаневризматических изменений со стороны сосудов, несмотря на вполне внятный комментарий Данилова Николая Михайловича. Наличие возможной ассоциации между этими процессами. Для меня совершенно неясно, всё-таки почему, после того как история с миксомами в правом предсердии прекратилась, тем не менее, тромбоэмболические эпизоды остаются? Ну да, может быть спленомегалия. Второй вопрос, который возникает: то место фиксации миксомы в правом предсердии, оно потенциально могло являться причиной образования тромбов на этой площадке или нет? Но это практически сейчас оценить мы не сможем. Это такая, наверное, фантазийная идея, но, тем не менее, об этом тоже надо думать. Слава богу, что разобрались с гипохромной анемией. Там снижение уровня гемоглобина было очень значимое. Я не понимаю до конца, почему расширяется лёгочная артерия? Возможно, специалисты, которые занимаются этой проблемой, могут это объяснить какими-то внутренними морфологическими эволюциями. Хотя для меня тоже пока неясно. Ну и, безусловно, я думаю, что этот случай должен быть описан в хорошем журнале, чтобы вас тоже потом находили, ссылались на вас. Но для того, чтобы он был полностью подготовлен для такого рода публикаций, конечно, надо провести хотя бы секвенирование генома. И потом нужна хорошая биоинформационная обработка. И, я думаю, что у нас возможности здесь очень хорошие. Это может и Ольга Олеговна Фаворова, надо с ней поговорить. И по первому пункту, и по второму. Если там будут какие-то финансово-технические ограничения, то мы всегда можем найти коллег, партнёров, которые с удовольствием пойдут на «сиквенс» генома в данном конкретном случае. Тем более, что Анна Магомедовна показала, что там уже есть достаточно большое количество накопленной информации, объясняющей рецидивирующий характер развития этого синдрома. Хочется поблагодарить отдел и всех участников этого процесса, представителей других наших структурных подразделений, которые принимали участие в истории данного пациента и в подготовке презентации, которая, конечно, главным образом, выглядит сейчас как демонстрация, на первый взгляд. Но внутри этой демонстрации есть ещё незакрытые вопросы и незакрытые проблемы. Повторяться не буду. Ну и позвольте всех поблагодарить за участие! Следующий клинический разбор у нас уже будет осенью. Всего доброго, коллеги!