17 апреля 2018 года в ФГБУ "НМИЦ кардиологии" Минздрава России состоялся клинический разбор пациента в возрасте 46 лет с диагнозом:
Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения III ФК. Инфаркт миокарда 4 А типа передней локализации от 13.05.2016 года. Состояние после ангиопластики со стентированием среднего сегмента передней нисходящей артерии стентом PromusPremier 2.75х32 мм, установки стентграфта в среднем сегменте передней нисходящей артерии, ангиопластики со стентированием проксимального сегмента передней нисходящей артерии стентом PromusPremier 3.0х24 мм. Состояние после разрыва диагональной артерии от 13.05.2016г. Гемоперикард. Тампонада сердца от 13.05.2016г. Состояние после перикардиоцентеза от 13.05.2016г. Асистолия. Фибрилляция желудочков от 13.05.2016г. Состояние после реанимационных мероприятий от 13.05.2016г. Состояние после терапевтической гипотермии от 13-14.05.2016г. Постреанимационная болезнь. Отек легких от 14.05.2016г.
Железодефицитная анемия средней степени тяжести.
Постинфарктный кардиосклероз (интрамуральный инфаркт миокарда передне-перегородочной локализации от 06.10.2015). Атеросклероз аорты и коронарных артерий: тромбоз ствола левой коронарной артерии и передней нисходящей артерии.
Состояние после ангиопластики со стентированием дистального сегмента правой коронарной артерии стентом PromusPremier 2,5x32 мм от 06.10.2015. Артериальная гипертония II ст., риск 4.
Ретроградная амнезия.
Докладчики:
к.м.н. Д.В. Певзнер - БРИТ Отдела неотложной кардиологии;
к.м.н. В.М. Миронов - Отдел рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения.
Тема, вынесенная для обсуждения: «Сложности реканализации хронической окклюзии коронарной артерии у молодого пациента».
Данный разбор проведен при участии сотрудников НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ "НМИЦ кардиологии" Минздрава России в режиме прямой трансляции на сайте Кардиоцентра https://cardioweb.ru/.
В дискуссии приняли участие: член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцов С.А., проф., д.м.н. Швалев В.Н., проф., д.м.н. Самко А.Н., проф., д.м.н. Терещенко С.Н., член-корр. РАН, проф., д.м.н. Кухарчук В.В., д.м.н. Меркулов Е.В., д.м.н. Матчин Ю.Г., проф., д.м.н. Староверов И.И.
Генеральный директор ФГБУ «НМИЦ кардиологии» МЗ РФ, член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцов Сергей Анатольевич. Большое спасибо за доклад, Дмитрий Вольфович. Спасибо, Всеволод Михайлович. Пожалуйста, коллеги, у кого возникли какие-либо вопросы по докладу? Вадим Николаевич, Вы как всегда первый.
Вопрос проф., д.м.н. Швалева Вадима Николаевича. Я считаю, что представлен очень интересный, сложный случай. Характерный для Института им. А.Л. Мясникова. И мне хочется спросить вот что: правда ли что у пациента была ретроградная амнезия?
Ответ докладчика к.м.н. Певзнера Дмитрия Вольфовича. Да, у пациента после восстановления сознания, отмечалась ретроградная амнезия примерно на один месяц.
Вопрос проф., д.м.н. Швалева Вадима Николаевича. И надо сказать, что после сорокалетнего возраста в мужском организме начинаются изменения симпатического отдела вегетативной нервной системы. Хочется спросить, был ли больной консультирован неврологом? И какое заключение с его стороны было сделано?
Ответ докладчика к.м.н. Певзнера Дмитрия Вольфовича. Невролог, безусловно, консультировал несколько раз пациента на разных стадиях его пребывания: как в блоке, так и в отделении неотложной кардиологии. Кроме ментальных нарушений у пациента никаких других неврологических нарушений не было. Последняя связь с пациентом была в феврале этого года, когда мы ему позвонили. Он вернулся к своей работе столяра. Никаких жалоб он не предъявляет. Хотя, перед выпиской, действительно, пациент не помнил примерно три-четыре недели, что с ним происходило до момента вот этих драматических событий, которые были в его жизни.
Вопрос проф., д.м.н. Самко Анатолия Николаевича. Почему была выбрана антеградная тактика реканализации хронической окклюзии передней нисходящей артерии и думали ли Вы, может быть, начать с ретроградной? Но, тем не менее, может быть, надо было сразу использовать ретроградную тактику, тем более что окклюзия была хроническая? Ответ докладчика к.м.н. Миронова Всеволода Михайловича. Спасибо за вопрос, Анатолий Николаевич. В ряде европейских и американских центров считается, что ретроградное прохождение окклюзии гораздо проще и следует начинать с него. Но в нашем центре, в большинстве случаев, принято начинать с антеградного пути и в дальнейшем переходить на ретроградный путь реканализации, если не удается пройти окклюзию антеградно. Хотя, возможно, в этом конкретном случае, учитывая выраженный анастомоз между септальными ветвями, можно было бы рассматривать как вариант проведение коронарного проводника ретроградно, чтобы потом использовать его как маяк для лучшего понимания точного нахождения постокклюзионного отдела, что могло облегчить антеградное прохождение и предотвратить развитие осложнений.
Член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо. Сергей Николаевич, прошу Вас.
Вопрос проф., д.м.н. Терещенко Сергея Николаевича. У меня вопрос к Дмитрию Вольфовичу. Скажите пожалуйста, вот Вы показывали, когда говорили об анаменезе, что Вы лечили больного бета-блокатором «Бисопрололом» и «Дилтиаземом». Это вообще-то не лучшая комбинация. С чем был связан выбор данной комбинации препаратов?
Ответ докладчика к.м.н. Певзнера Дмитрия Вольфовича. Спасибо за вопрос. Мы его ожидали. Дело в том, что больной получал максимально переносимую дозу бета-блокаторов, увеличение дозы приводило к относительной брадикардии. Что касается антагонистов кальция, то пробовали и другие препараты. На других антагонистах кальция у пациента, насколько нам известно, отмечались отеки ног. Кроме того, «Дилтиазем» был выбран именно потому, что в отличие от других антагонистов кальция, он меньше снижал артериальное давление, и была субъективно лучше переносимость именно этого препарата. Поэтому лечащими врачами был выбран «Дилтиазем». Нитраты пациент переносить не мог по причине выраженной головной боли.
Член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо. Пожалуйста, Валерий Владимирович.
Вопрос член-корр. РАН, проф., д.м.н. Кухарчука Валерия Владимировича. Скажите, пожалуйста, Вы считаете, что была исчерпана вся медикаментозная терапия? Какой был функциональный класс стенокардии перед вмешательством? Проводилась ли консультация сердечно-сосудистого хирурга для решения вопроса об операции маммаро-коронарного шунтирования окклюзированной артерии?
Ответ докладчика к.м.н. Певзнера Дмитрия Вольфовича. Если можно, я со второго вопроса начну. Спасибо за вопрос. В нашем центре накоплен значительный опыт удачных прохождений окклюзий. Пациент был очень молодой: ему было 46 лет. Мы всегда стараемся в этой ситуации, когда речь идет об однососудистом поражении, попробовать сначала эндоваскулярно, малоинвазивно попробовать открыть сосуд и только в случае неудачи обращаться к хирургам. Что касается первого вопроса, то у пациента был второй-третий функциональный класс стенокардии. И, как я уже говорил, по-видимому, возможности медикаментозного лечения были практически исчерпаны, учитывая непереносимость нитратов. Честно говоря, я не знаю, что можно было добавить из лекарственных препаратов еще пациенту в этой ситуации.
Член-корр. РАН, проф., д.м.н. Кухарчук Валерий Владимирович. Спасибо, ну Вас можно поздравить за храбрость Вашу и сказать, что Вам здорово повезло.
Вопрос д.м.н. Меркулова Евгения Владимировича. Дмитрий Вольфович, на одном из заседаний конференции по коронарным осложнениям «САМКО 2017» был жаркий спор относительно законодательной базы по аутогемотрансфузии. Я уверен, что Вы знаете правильный ответ. Можете пояснить?
Ответ докладчика к.м.н. Певзнера Дмитрия Вольфовича. Вот это довольно тонкий вопрос. Более правильно на него смогли бы ответить, наверное, организаторы здравоохранения. Действительно, не был соблюден полностью весь протокол при аутогемотрансфузии. К сожалению, требуется гораздо больше условий для проведения этой процедуры. И, на самом деле, вот тот метод, который мы использовали в этой ситуации, он допустим только в случаях вот таких экстренных реанимационных мероприятий. В других случаях нужно использовать специальные фильтры и так далее. Это был такой выбор отчаяния, потому что кровотечение, как я уже говорил, было со скоростью 30 мл в минуту. То есть, фактически, являлось довольно тяжелым профузным кровотечением в полость перикарда. Поэтому мы были вынуждены использовать такой относительно кустарный способ для аутогемотрансфузии, который, однако, допустим именно вот в таких тяжелых ситуациях. И есть ряд публикаций, которые говорят, в том числе, о переливании даже пяти литров крови у подобной категории пациентов.
Вопрос д.м.н. Матчина Юрия Георгиевича. Скажите, пожалуйста, были ли коллатерали из правой коронарной артерии? И второй вопрос у меня по фракции выброса. При выписке, какая фракция выброса у больного?
Ответ докладчика к.м.н. Певзнера Дмитрия Вольфовича. Фракция выброса у пациента была от 45 до 50%. Падение фракции выброса во время эхокардиографического исследования на фоне нагрузки было до 38%. А после того как вся ситуация разрешилась, фракция выброса вернулась к исходной. Это действительно удивительно для нас. Были довольно высокие маркеры повреждения миокарда: высокочувствительный тропонин был более 50 тысяч. Но это не отразилось глобально на насосной функции сердца.
Ответ докладчика к.м.н. Миронова Всеволода Михайловича. Юрий Георгиевич, по поводу первого вопроса, у больного имелась небольшая коллатераль из правожелудочковой ветви в сторону верхушечного сегмента передней нисходящей артерии. Но, мне кажется, использовать ее для реканализации не очень удобно и более опасно.
Вопрос проф., д.м.н. Матчина Юрия Георгиевича. Передняя заполнялась, верно?
Ответ докладчика к.м.н. Миронова Всеволода Михайловича. Только самый дистальный верхушечный сегмент передней нисходящей артерии заполнялся из правожелудочковой артерии.
Вопрос член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцова Сергея Анатольевича. У меня разделенный на части вопрос к Дмитрию Вольфовичу. Первое, я хотел бы все-таки уточнить длительность асистолии. Там было показано 52 минуты, да?
Ответ докладчика к.м.н. Певзнера Дмитрия Вольфовича. Суммарно непрямой массаж сердца продолжался 52 минуты. Это были эпизоды фибрилляции желудочков в сочетании с асистолией. То есть, гемодинамически эффективный ритм за все это время ни разу у пациента не появлялся. Фактически, у пациента было больше 25 эпизодов фибрилляции желудочков, которые требовали разряда дефибриллятора. Все остальное время это были эпизоды или очень редкого идиовентрикулярного ритма, или асистолии.
Вопрос член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцова Сергея Анатольевича. То есть все это время, 52 минуты, был непрямой массаж сердца?
Ответ докладчика к.м.н. Певзнера Дмитрия Вольфовича. Это так и есть.
Вопрос член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцова Сергея Анатольевича. Скажите, пожалуйста, а вот тот интервал времени, когда вводился тромболитик «Проурокиназа», это тоже было на фоне остановки сердца?
Ответ докладчика к.м.н. Певзнера Дмитрия Вольфовича. Абсолютно точно.
Вопрос член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцова Сергея Анатольевича. А почему Вы приняли решение вводить препарат, который надо вводить долго, а не болюс «Метализе»?
Ответ докладчика к.м.н. Певзнера Дмитрия Вольфовича. У нас, к сожалению, нет «Метализе» в настоящий момент.
Вопрос член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцова Сергея Анатольевича. Просто по этой причине?
Ответ докладчика к.м.н. Певзнера Дмитрия Вольфовича. Да. «Проурокиназа» была введена 2 миллиона единиц болюсом.
Вопрос член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцова Сергея Анатольевича. Вы болюсом ввели «Проурокиназу»?
Ответ докладчика к.м.н. Певзнера Дмитрия Вольфовича. Болюсом «Проурокиназу» за 15 минут. Есть исследования в Томске по ускоренному введению «Проурокиназы», которую вводили просто при обычных инфарктах миокарда с подъемом ST, за короткое время. Вроде бы это не является большим нарушением протокола по введению тромболитика.
Вопрос член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцова Сергея Анатольевича. Вы начали с монофрама, блокатора IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов. Вы считаете, что Вы правильно начали или, можно было бы сразу перейти на тромболизис?
Ответ докладчика к.м.н. Певзнера Дмитрия Вольфовича. Это для нас вопрос, на который мы не знаем точного ответа. Но доказательная база по блокаторам IIb/IIIa именно в ситуациях «bail out», в спасительных ситуациях, гораздо выше, чем по интрокоронарному тромболизису. Поэтому мы начали с тех препаратов, которые, с высоким классом доказательности, находятся в официальных рекомендациях, которые могут быть использованы. Как говорил Всеволод Михайлович, по тромболитикам на сегодняшний момент нет рекомендаций для использования в такой ситуации.
Вопрос член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцова Сергея Анатольевича. И к Всеволоду Михайловичу вопрос. Вот или Вы оговорились, или я что-то пропустил... Изначально было показано четко, что было повреждение диагональной ветви?
Ответ докладчика к.м.н. Миронова Всеволода Михайловича. Да.
Вопрос член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцова Сергея Анатольевича. А потом Вы сказали, что была установка в начале длинного стента, потом - стент-графта в переднюю нисходящую. И при этом Вы сказали, что была повреждена и передняя нисходящая артерия. То есть две артерии были повреждены? И вот я не уловил, когда это произошло?
Ответ докладчика к.м.н. Миронова Всеволода Михайловича. Я, наверное, может быть, оговорился. В передней нисходящей артерии, после того, как был проведен проводник, была выполнена дилатация. На фоне дилатации развивается диссекция. И мы думали, что можно будет листком диссекции, которая образовалась после баллонирования, закрыть вход в диагональную ветвь.
Вопрос член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцова Сергея Анатольевича. Экстравазации из передней артерии не было?
Ответ докладчика к.м.н. Миронова Всеволода Михайловича. Нет, только из диагональной.
Вопрос член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцова Сергея Анатольевича. Теперь все понятно. Еще вопрос Дмитрию Вольфовичу. Скажите, пациент до сих пор продолжает курить?
Ответ докладчика к.м.н. Певзнера Дмитрия Вольфовича. Нет, он бросил курить после своего первого инфаркта, который был в 2015 году.
Член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцов Сергей Анатольевич. Коллеги, может быть, еще какие-нибудь вопросы образовались?
Вопрос д.м.н. Меркулова Евгения Владимировича. Дмитрий Вольфович, у нас есть совместный печальный, но в тоже время успешный опыт длительной реанимации и параллельно проведения ангиопластики, и пациенты выживали. Можно ли вашу систему для гипотермии как-то приспособить для использования в операционной во время работы?
Ответ докладчика к.м.н. Певзнера Дмитрия Вольфовича. На самом деле, эта система не позволяет проводить ангиографию. Потому что пластины, которые накладываются на грудную клетку, они просто непроходимы для рентгеновского излучения. Что здесь еще можно было бы добавить? Хорошо, что вся эта ситуация была в дневные часы, когда было довольно большое количество врачей. Потому что непрямой массаж сердца в течение такого длительного времени – серьезная затрата человеческих ресурсов. Вот в этом отношении можно было бы еще что-то дополнительное придумывать, мне кажется.
Член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцов Сергей Анатольевич. Раз уж стали говорить о гипотермии, может, Вы расскажете, сколько было случаев у вас применения данного метода? И какова эффективность? Применительно к вашему опыту.
Ответ докладчика к.м.н. Певзнера Дмитрия Вольфовича. До того, как появился прибор в нашем непосредственном пользовании, данный девайс был у нас на апробации, и мы использовали его 4 раза. В том числе на этом конкретном пациенте. Два пациента выжило, два погибло. После этого, когда у нас уже появился собственный прибор, благодаря нашей администрации, то мы использовали прибор 10 раз. Три человека погибло, семеро выжило. Последние два случая: эти пациенты находятся в настоящий момент в отделении неотложной кардиологии. В частности, пациентка после длительной реанимации, которая поступила из поликлиники к нам. Реанимационные мероприятия проводились на этапе поликлиники, и переведена она была к нам в блок без сознания в коме, вчера она была переведена в палату. Это очень тяжелая пациентка. Ее прогноз не совсем очевидный. Но в настоящий момент она в сознании, отключена от аппарата искусственной вентиляции легких и реабилитируется. И второй пациент из хирургического отделения, у которого сегодня в час ночи произошла остановка сердца. Реанимационные мероприятия проводились примерно 25 минут. Больной был переведен в коме в блок интенсивного наблюдения, и в настоящий момент проводится управляемая терапевтическая гипотермия. Если кто-то интересуется, то может прийти к нам посмотреть, как это выглядит.
Вопрос член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцова Сергея Анатольевича. И он тоже столяр по профессии?
Ответ докладчика к.м.н. Певзнера Дмитрия Вольфовича. Да, он тоже столяр по профессии.
Вопрос член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцова Сергея Анатольевича. А вот эти семь выживших. Какова степень восстановления ментальных, когнитивных функций?
Ответ докладчика к.м.н. Певзнера Дмитрия Вольфовича. Практически у всех пациентов, которых мы выписали, есть ментальные дефекты. В основном - это ретроградная амнезия. Самая долгая ретроградная амнезия была у пациентки, которая была реанимирована на автобусной остановке несколько лет тому назад. И у нее шесть месяцев пропало из ее жизни. И так и не восстановились. То есть она не помнит все события 6-месячной давности. Другие пациенты - примерно, от одного дня до месяца.
Член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо. Пожалуйста, коллеги, отпускаем докладчиков? Спасибо, Дмитрий Вольфович! Спасибо, Всеволод Михайлович! (Аплодисменты).
Член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцов Сергей Анатольевич. Подождите, мы еще не выслушали мнение коллег. Может быть аплодисментов не будет... Пожалуйста, кто хотел бы высказаться? Юрий Георгиевич, пожалуйста.
Д.м.н. Матчин Юрий Георгиевич. Ну, если пройтись по этим вопросам, которых в конце три, по поводу тактики реканализации, предупреждения осложнений в реанимационных мероприятиях, я хочу высказать восхищение настойчивостью врачей блока по этому спектру, очень тщательной и квалифицированной помощью, которая была оказана. Больной, благодаря этому, выжил. Что касается тактики реканализации хронической окклюзии, наверное, большей части аудитории будет скучно, потому что там, наверное, какие-то больше технические моменты. Но, мне кажется, что тут два ключевых момента. В первую очередь, проводники, которые использовались, вот этот проводник «Progress», он очень агрессивный проводник. Он не отдает обратную тактильную чувствительность оператора и в целом нынче его не очень часто используют. Второй такой ключевой момент — это то, что перфорация и разрыв, который возник, он возник вследствие раздувания баллона. Проводник куда-то прошел. В этих случаях у оператора никогда нет уверенности, что он находится в истинном просвете или не в истинном. Он оказался не в истинном, баллон раздули и получился такой большой разрыв, который уже дальше кроме как стент-графтом, конечно, шансов никаких не было устранить. И очень важный момент – момент введения протамин сульфата. В настоящее время тактика немножко изменилась. Если раньше протамин сульфат всегда вводили с целью, чтобы нейтрализовать гепарин, раздуть баллон и закрыть отверстие, сейчас очень сдержанное отношение к этому. Потому что протамин сульфат нейтрализует гепарин, а в просвете артерии остается много инструментария, который начинает тромбироваться. Что и произошло в данном случае. А этот массивный тромбоз, тотальный, который имеет место, представляет гораздо большую угрозу для жизни больного, чем то кровотечение, которое, собственно, было прикрыто вот этим раздутым баллоном. То есть, пока баллон раздут, врачи могут спокойно думать и решать, что дальше делать. Поэтому в настоящее время протамин сульфат обычно не вводят, а решают... Мне кажется, что в данной ситуации надо было, может быть, было более оптимально, если уже проводник в конечном итоге ретроградным способом удалось провести в истинный просвет артерии, поставить стент-графт и закрыть это устье. Потому что отверстие, оно не от проводника, оно от раздутого баллона. Там я не знаю, какой диаметр использовался баллона. Но вот эта струя, она не от отверстия проводника, потому что проводник, если даже он проходит интраперикардиально, такой струи там никогда не бывает.
Ответ докладчика к.м.н. Миронова Всеволода Михайловича. Извините, можно я сразу прокомментирую? По поводу проведения проводника в диагональную ветвь. Я был уверен, что мы находимся в истинном просвете этой артерии по той причине, что, когда проводник находится в полости перикарда, он имеет специфическое движение: во время сокращения сердца он просто болтается. В нашем случае проводник очень плавно заходил в ряд ветвей этой диагональной артерии, и я был уверен, что я точно в истинном просвете. Поэтому, собственно говоря, и была предпринята попытка раздувания баллоном, который был размером 2 мм в диаметре. А насчет протамина: на тот момент, когда проводилось это вмешательство, протамин еще вводился нами при такого рода осложнениях. В данный момент, конечно, протамин мы стараемся не использовать.
Вопрос член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцова Сергея Анатольевича. А это как-то закреплено в каких-то рекомендациях или нет? Введение или не введение протамина.
Ответ докладчика к.м.н. Миронова Всеволода Михайловича. В рекомендациях нет. Есть исследования. В основном они японские.
Вопрос член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцова Сергея Анатольевича. То есть какая-то доказательная база есть?
Ответ докладчика к.м.н. Миронова Всеволода Михайловича. Некая доказательная база есть, потому что обычно эти вмешательства довольно длительные, и перфорации более часто встречаются именно при хронических окклюзиях. И введение протамина сейчас не рекомендуется.
Член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо. Пожалуйста, еще, коллеги. Анатолий Николаевич, это ведь программа Вашей конференции практически в полном объеме.
Проф., д.м.н. Самко Анатолий Николаевич. Да. Могу сказать, что лет 15-20 назад успех прохождения хронических окклюзий был, конечно, сравнительно небольшой. По нашим данным, мы их докладывали на разных конференциях, где-то 60-70%, последний раз – 72%. Это было, наверное, лет 15 назад. За это время появились, конечно, специализированные проводники разной степени жесткости. Вот Всеволод Михайлович сказал, мы обычно начинаем реканализацию хронической окклюзии мягким проводником, чтобы не было перфораций, чтобы снизить риск прохождений его под интиму или интраперикардиально. И по мере успеха или неуспеха проводник заменяется на другой, более жесткий. Довольно давно одна из фирм выпускала жесткие проводники с гидрофильным покрытием, они проскакивали куда угодно, но уверенности в том, что коронарный проводник находится в истинном просвете не было. В настоящее время широко применяется тактика двойного контрастирования: при этом в устье окклюзированной артерии устанавливается направляющий катетер, через который проводится реканализация окклюзии, в артерию донор коллатералей можно установить обычный диагностический катетер для хорошей визуализации дистального русла, то есть постокклюзионного отдела. В завершение хочу поздравить коллег. Больной выжил и по всей видимости хорошо себя чувствует благодаря слаженной работе отделения неотложной кардиологии и нашего отдела рентгеноэндоваскулярных методов лечения.
Член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцов Сергей Анатольевич. Спасибо. Игорь Иванович, пожалуйста.
Проф., д.м.н. Староверов Игорь Иванович. Как бы это ни звучало, сегодня мы демонстрировали стандартный, обычный случай. Ведь в операционные Института клинической кардиологии за неделю поступают и ложатся на стол очень много больных с хроническими окклюзиями. И как-то это стало привычно. Ведь количество окклюзий, например, в исследовании SYNTAX - когда включали всех больных подряд, составляло около 40%. А если взять больных, перенесших инфаркт миокарда, без реперфузионной терапии и через год сделать им ангиографию, то частота выявления окклюзий артерий будет еще больше. И, вроде бы, идеологически, наличие окклюзии ухудшает прогноз, они чаще умирают и так далее. Анатолий Николаевич упоминал время, когда выполнение реканализации хронической окклюзии было редким исключением. Тогда отношение к открытию артерий было очень настороженное. Вообще считалось, что не надо трогать хроническую окклюзию и это большая ошибка. В то время не было достаточной доказательной базы для рекомендаций. Все-таки, в настоящее время появился для нас некий рабочий инструмент: классификации, рекомендации Европейского общества кардиологов. В них говорится, кому из больных показано проведение, при наличии тотальной хронической окклюзии, попытки вмешательства в ней. Но не следует забывать, что любое вмешательство может иметь тяжелые осложнения. Один из первых вопросов был, насколько рациональна и достаточна была медикаментозная терапия? Конечно, вот эти две ветви – медикаментозная и интервенционная – должны очень тщательно взвешиваться. И я, может быть, даже к медикаментозной склонялся бы, кроме вот этого случая, когда вы видели, в 12 стандартных отведениях горизонтальные депрессии и при наличии одной окклюзии: не с чем больше связать, ни с какими экзотическими симптомами. Ну и, надо сказать, что врачи из ситуации вышли, более-менее не потеряв лица. Их действия были не на упреждение, а на попытку что-то починить, когда уже что-то произошло. Полностью инактивировать гепарин не удалось, потому что к моменту повторного введения гепарина, активированное время свертывания было где-то порядка 215. Целевое – 250. Так что я бы не сказал, что это критически могло сыграть в пользу тромбообразования. И вообще, что было введено было этому больному, во-первых, он был на двойной антитромбоцитарной терапии. Дополнительно, ему ввели самый мощный антитромбоцитарный препарат, действующий на конечную фазу тромбоцитов – ГП IIb/IIIa блокатор, ему ввели тромболитик, который очень долго живет в крови. И возможность двух болюсов описана даже в инструкции, но нигде не написано про интракоронарное введение. Действительно, можно ссылаться только на опыт коллег. И наличие кровотечения, такого массивного, из разорванной артерии, конечно… то, что он выжил, это большое мастерство эндоваскулярных хирургов и сотрудников, кто оказался рядом с ним. Наверное, ретроспективно, этот случай, надо сказать, разбирается не первый раз, можно найти очень много каких-то шероховатостей. В конце концов, слаженная работа специалистов привела к тому, что больной жив и даже профессиональные навыки свои не потерял, а от некоторых вредных просто отказался, забыл, наверное, что он так долго курил. Поэтому это еще одна из иллюстраций тому, насколько эти два метода существующие – медикаментозный и интервенционный – должны аккуратно взвешиваться. И что угроза для больного при любом вмешательстве инвазивном чрезвычайно высока. Особенно при вмешательствах на хронических окклюзиях коронарных артерий. Спасибо за внимание!
Вопрос член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцова Сергея Анатольевича. Спасибо, Игорь Иванович. А я все-таки, коллеги, не понял, и Валерий Владимирович тоже не получил ответа на этот вопрос. Кардиохирурги смотрели пациента или нет? Дмитрий Вольфович или Игорь Иванович, кто-то прокомментирует?
Ответ докладчика к.м.н. Певзнера Дмитрия Вольфовича. Перед процедурой хирурги его не консультировали. Было принято решение о том, что однососудистому пациенту возможно проведение эндоваскулярного лечения. А во время вмешательства кардиохирурги консультировали пациента.
Вопрос член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцова Сергея Анатольевича. А Вы потом анализировали ситуацию с аутогемотрансфузией? В том плане, чтобы в принципе иметь у нас закрепленную нормативно возможность использовать аутогемотрансфузию в таких экстренных ситуациях?
Ответ докладчика к.м.н. Певзнера Дмитрия Вольфовича. Сергей Анатольевич, это наш первый и пока последний опыт. Поэтому, я так понял, что документов нормативных довольно много. Пока мы каким-то образом не двигались в этом направлении.
Вопрос член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцова Сергея Анатольевича. Не анализировали?
Ответ докладчика д.м.н. Певзнера Дмитрия Вольфовича. Да.
Генеральный директор ФГБУ «НМИЦ кардиологии» МЗ РФ, член-корр. РАН, проф., д.м.н. Бойцов Сергей Анатольевич. Хорошо, спасибо. Коллеги, поскольку руководители отделов уже выступили, сделали заключение, позвольте мне тоже несколько слов. Понятно, что я, наверное, буду повторяться. Случай, конечно, очень нестандартный. Сейчас есть такое модное понятие «block chain», а вот это, наверное, такой «case chain», когда событие за событием. Причем некоторые из них являются следствием предыдущих. Не все, правда. И, в общем, действительно, удалось справиться. Благодаря двум аспектам. Трем, наверное. Первое, потому что, действительно, мастерство, профессионализм, умение быстро ориентироваться в критической ситуации. Второе – это очень правильно в свое время спланированное расположение подразделений и слаженность работы служб. Ну и третье, наверное, может быть, тот человек, который изменил весь мир 2000 лет тому назад, поскольку до 30 лет он был плотником. Может быть, к столярам он и относится особенно благосклонно (улыбается). Потому что, конечно, без его роли и участия здесь не обошлось. Если говорить серьезно, то, безусловно, я бы обратил внимание на следующие моменты, которые тоже уже были обозначены. Наверное, в конечном итоге, если была бы собрана «cardio team» - команда – в конечном итоге было бы принято решение: да, надо идти на открытие окклюзии эндоваскулярным путем. Но это в данном случае. Я не исключаю, что у нас иногда подобные решения принимаются, может быть, в более сложных и менее однозначных случаях. Поэтому полагаю, что вот этот принцип «cardio team» должен иметь фактически стандартный характер. Это раз. Второе: то, что касается аутогемотрансфузии. Евгений Владимирович правильно акцентировал внимание: все обошлось. Справились. 2 литра 200 миллилитров – это гигантский объем кровопотери. Это больше 40% объема циркулирующей крови. И если для кардиохирургов это стандартная ситуация, то здесь это была совершенно эксквизитная ситуация. Справились. Но на будущее, конечно, нам надо отработать все документы и самое главное – алгоритмы действий по аутогемотрансфузии при эндоваскулярных вмешательствах.
Мы уже говорили и по поводу протамин сульфата - совершенно правильный вопрос. Действительно, если оказывается, что это не закреплено ни в каких клинических рекомендациях, да и доказательная база, скажем, еще не очень обширная, но, тем не менее, если такая практика сложилась, то давайте, может быть, сделаем это нормой действий хотя бы в рамках нашего Центра. И, будучи Национальным медицинским исследовательским центром кардиологии в стране, мы должны эту позицию как-то продвигать. Я не знаю, Анатолий Николаевич, эти вопросы на саммите по коронарным осложнениям «САМКО 2018», обсуждались или нет? Может быть, тоже сделать это предметом особого внимания. Поскольку, действительно, эта тема очень неоднозначная. С одной стороны, кровотечение, достаточно интенсивное, а с другой стороны, стоят проводники на всем протяжении передней нисходящей артерии. Тут очень сложно определиться.
Ну и в отношении возможностей восстановления ментальных, когнитивных функций, с использованием аппарата для гипотермии, здесь тоже опыт, мне кажется, достаточно серьезный накапливается. Из десяти случаев семь успешных. В общем, это можно, по крайней мере, проиллюстрировать хотя бы в какой-то публикации. Поскольку я не уверен, что в нашей стране это уже является общепринятой практикой в кардиореанимационном пособии.
Хочу поблагодарить и Дмитрия Вольфовича, и Всеволода Михайловича, и всех сотрудников-участников этого сложного и очень драматичного, я бы сказал так, процесса, случая. С победой! Сказать, что это тот самый случай, когда пациент должен благодарить врачей, наверное, сложно. Но, тем не менее, он остался жив. И он остался жив, повторюсь, по ряду причин. И на первую позицию я бы поставил, конечно, мастерство наших специалистов. И еще вам спасибо, что вы этот случай открыто показываете. Это очень важно. Здесь есть и безусловные наши достижения, но, и, безусловно, есть и моменты, над которыми надо работать. Еще раз большое спасибо всем сотрудникам отделения, отдела, всем участникам этого процесса и всем коллегам, принимавшим участие в сегодняшнем клиническом разборе.
(Аплодисменты).
