fbpx

Патогенез COVID-19 характеризуется развитием эндотелиальной дисфункции и гиперкоагуляции, течение заболевания в некоторых случаях осложняется артериальными и венозными тромбозами. Применение профилактической дозы гепарина является стандартом ведения для госпитализированных пациентов с COVID-19, у пациентов с тяжелым течением заболевания (но не находящихся в критическом состоянии) выявлены преимущества назначения лечебной дозы гепарина. Помимо антикоагулянтного эффекта, гепарин обладает противовоспалительным действием, обсуждается его возможный противовирусный эффект в отношении SARS-CoV2 и других коронавирусов. Исходя из этого, обоснованным представлялось оценить эффективность применения гепарина у пациентов с COVID-19 на амбулаторном этапе.

В журнале The Lancet Haematology опубликованы результаты двух небольших рандомизированных исследований, посвященных этому вопросу.

В многоцентровое открытое рандомизированное исследование 3b фазы ETHIC включались невакцинированные пациенты старше 30 лет с симптомной формой подтвержденного COVID-19 и хотя бы одним фактором риска тяжелого течения заболевания, которые получают лечение в амбулаторных условиях. Включение в исследование проводилось в течение 9 суток от манифестации заболевания. Эноксапарин в основной группе назначался на 21 сутки (пациентам с массой тела до 100 кг – 40 мг один раз в сутки, >100 кг – два раза в сутки).

Исследование было остановлено досрочно в связи с малыми темпами набора пациентов и меньшей чем ожидалось частотой неблагоприятных событий. Всего было включено 219 пациентов. Частота первичной конечной точки смерть/госпитализация в течение 21 суток не различалась между пациентами группы эноксапарина и пациентами контрольной группы (ОШ 1,09 [95% ДИ 0,49–2,43]; log-rank p=0,83). Частота ВТЭО составила 1% в каждой группе. В группе эноксапарина произошло 1 малое кровотечение и 1 кровотечение неизвестной тяжести, в контрольной группе – одно аномальное маточное кровотечение. В открытое рандомизированное многоцентровое исследование OVID включено 472 амбулаторных пациента с COVID-19 старше 50 лет с симптомным течением заболевания (респираторные симптомы, повышение температуры тела выше 37,5). Рандомизация проводилась отдельно среди пациентов двух возрастных групп: 50-70 лет и >70 лет. Пациенты основной группы получали 40 мг эноксапарина в течение 14 дней. Частота первичной конечной точки смерть/внеплановая госпитализация в течение 30 дней между группами не различалась (ОШ 0,98; 95% ДИ 0,37–2,56; p=0,96). Не было зарегистрировано ни одной смерти, ни одного большого кровотечения. ТЭЛА развилась у одного пациента группы эноксапарина и 4 пациентов контрольной группы (p=0,22). Таким образом, на сегодняшний момент не получено данных, что применение эноксапарина в профилактической дозе у амбулаторных симптомных пациентов с COVID- 19, характеризующихся высоким риском тяжелого течения заболевания, снижает риск ранней смерти и госпитализации.

По материалам:

1) Cools F, et al "Thromboprophylactic low-molecular-weight heparin versus standard of care in unvaccinated, at-risk outpatients with COVID-19 (ETHIC): an open-label, multicentre, randomised, controlled, phase 3b trial" Lancet Haematol 2022; DOI: 10.1016/S2352- 3026(22)00173-9.

https://www.thelancet.com/

2) Barco S, et al "Enoxaparin for primary thromboprophylaxis in symptomatic outpatients with COVID-19 (OVID): a randomised, open-label, parallel-group, multicentre, phase 3 trial" Lancet Haematol 2022; DOI: 10.1016/S2352-3026(22)00175-2.

https://www.thelancet.com/

Текст: Шахматова О.О.

В странах с развитой медициной выживает порядка 80% пациентов, у которых было диагностировано онкологическое заболевание. Однако в дальнейшем пациенты сталкиваются с массой проблем и сложностей. К ним относятся последствия лечения рака (например, прямое или косвенное повреждение сердечно-сосудистой системы, связанное с облучением, хирургическим вмешательством или химиотерапией), а также психосоциальные изменения или изменения образа жизни (например, стресс, утомляемость, непереносимость физической нагрузки, увеличение веса), которые могут способствовать повышению риска сердечно-сосудистых заболеваний среди переживших рак. Кроме того, появляется все больше доказательств того, что рак и сердечно- сосудистые заболевания имеют ряд общих факторов риска (ожирение, курение, диабет, гипертония, клональный гемопоэз неопределенного потенциала) и патогенетических механизмов (воспаление), которые могут дополнительно способствовать развитию сердечно-сосудистых заболеваний среди выживших после рака пациентов. Возможно, имеет место общая генетическая предрасположенность к развитию как онкологических, так и сердечно-сосудистых заболеваний.

В журнале JACC опубликованы результаты анализа данных крупного проспективного регистра ARIC (n=12441). Средний возраст включенных пациентов составил 54 года. Медиана времени наблюдения составила 13,6 лет. За это время онкологическое заболевание было диагностировано у 25% пациентов. Скорректированная по возрасту заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями (ИБС, инсульт, ХСН) на 1000 человеко-лет составила 23,1 (95% ДИ: 24,7–29,1) случая для выживших после рака и 12,0 (95% ДИ: 11,5–12,4) случаев для лиц без рака. После поправки на сердечно-сосудистые факторы риска у выживших после рака сохранялся высокий риск развития сердечно- сосудистых заболеваний (ОШ 1,37; 95% ДИ: 1,26–1,50). При раздельном анализе типов сердечно-сосудистой патологии было показано, что у перенесших онкологическое заболевание лиц в наибольшей степени был повышен риск развития хронической сердечной недостаточности (ОШ 1,52; 95% ДИ 1,38–1,68). Также был повышен риск инсульта (ОШ 1,22, 95% ДИ 1,03–1,44). Достоверной связи перенесенного рака и ИБС выявлено не было (ОШ 1,11; 95% ДИ: 0,97–1,28). В значительной степени связаны с риском сердечно-сосудистых заболеваний были рак молочной железы, легких, колоректальный и гематологический/лимфатический рак. Для рака простаты в данном исследовании не было продемонстрировано связи с увеличением риска ССЗ (возможно, вследствие того, что этот вариант онкологического заболевания зачастую требует минимальных вмешательств).

Существенное увеличение риска развития ССЗ у пациентов, перенесших онкологическое заболевание, определяет необходимость разрабатывать специфические методы профилактики ССЗ в этой подгруппе пациентов высокого риска.

По материалам:

1) J Am Coll Cardiol. 2022 Jul, 80 (1) 22–32.

https://www.jacc.org/

2) J Am Coll Cardiol. 2022 Jul, 80 (1) 33–35

https://www.jacc.org/

Текст: Шахматова О.О.

В 2010г Американская кардиологическая ассоциация сформулировала новую концепцию сердечно-сосудистого здоровья, предполагающую смещение парадигмы с акцента исключительно на лечении заболеваний на позитивное укрепление и сохранение здоровья на протяжении всей жизни.

Была создана метрика, определяющая сердечно-сосудистое здоровье пациента, оценивающая 7 показателей образа жизни и основные факторы риска. Шкала для оценки сердечно-сосудистого здоровья была названа Life’s Simple 7 В ней учитывалась диета, физическая активность, курение, индекс массы тела, глюкоза крови натощак, общий холестерин и АД. При идеальном выполнении всех составляющих здорового образа жизни и целевых показателях перечисленных параметров уровень СС здоровья оценивался на 100 баллов. На основании этой метрики в 2017г была создана похожая система, характеризующая «оптимальное здоровье мозга».

На основании накопившихся за прошедший период данных в систему Life’s Simple 7 были внесены изменения: в показатели здорового образа жизни был добавлен здоровый сон (оптимально 7-9 часов) и показатели стресса, после чего метрика получила название Life’s Essential 8 В обновленной системе более подробно оценивается диета, изменен подход к оценке роли тех или иных отклонений от здорового образа жизни, при оценке курения учитывается также использование вейпов и пассивное курение, при оценке липидного статуса помимо общего холестерина учитывается ЛПВП, для оценки углеводного обмена добавлен гликированный гемоглобин, в сферу интересов системы включены дети.

Метрика доступна онлайн с удобным и визуально репрезентативным интерфейсом (https://mlc.heart.org/). Помимо количественной оценки СС здоровья на выходе пациент получает базовые рекомендации по изменению образа жизни, а также по тем показателям, которые должны быть в фокусе внимания пациента и его врача. Система очень полезна для мотивации пациентов к изменению образа жизни и, при необходимости, к адекватной медикаментозной терапии для достижения конкретных целей.

По материалам:

Circulation. 2022;146:00–00. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001078

https://www.ahajournals.org/

Текст: Шахматова О.О.

С 28 по 29 июня эксперты ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России под руководством Главного внештатного специалиста кардиолога Минздрава России по Центральному федеральному округу, ведущего научного сотрудника отдела легочной гипертензии и болезней сердца НИИ кардиологии имени А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России, д.м.н. С.И. Проваторова, провели выездное мероприятие в Рязанской области Центрального федерального округа.

Во время выезда специалисты Управления по реализации задач НМИЦ в субъектах РФ, ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России – С.И. Проваторов, Н.Б. Горнякова, Ю.А. Долгушева, И.Д. Коносова В.В. Малахов посетили Региональный сосудистый центр на базе Областной клинической больницы, Региональный сосудистый центр на базе Областного клинического кардиологического диспансера, Первичное сосудистое отделение на базе ГБУ РО «Скопинский межрайонный медицинский центр» г. Скопин, Первичное сосудистое отделение на базе ГБУ РО «Городской клинической больницы скорой медицинской помощи», Городскую станцию «Скорой помощи». Во время визита проведен анализ кадрового и ресурсного обеспечения, оценка динамики летальности и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, целевых показателей региональной программы «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями».

Отмечены приоритетные направления в развитии кардиологии: акцент на анализ причин роста от смертности от болезней системы кровообращения, высокой летальности от инфаркта миокарда в первичных сосудистых отделениях, внедрение вертикально-интегрированной медицинской информационной системы, соблюдение клинических рекомендаций по профилю «кардиология», оптимизации маршрутизации больных с острым коронарным синдромом.

По предварительным результатам выезда 29 июня проведена рабочая встреча в Министерстве здравоохранения Рязанской области под председательством Первого заместителя Министра здравоохранения Рязанской области В.И. Грачева. В совещании принимали участие: заместитель Министра здравоохранения Рязанской области В.В. Хоминец, главный внештатный специалист кардиолог Рязанской области Е.В. Филиппов, проректор по лечебной работе и развитию регионального здравоохранения Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова Г.Б. Артемьева, главные врачи медицинских организаций, главный внештатный специалист кардиолог Минздрава России по Центральному федеральному округу С.И. Проваторов и специалисты Управления по реализации задач НМИЦ в субъектах РФ ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России Н.Б. Горнякова, Ю.А. Долгушева, И.Д. Коносова, В.В. Малахов.

В ходе совещания специалистами НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова обозначены достижения, проблемы и организационно-методические резервы здравоохранения региона в их преодолении, подчеркнута готовность к дальнейшему развитию взаимовыгодного сотрудничества с целью реализации Национального проекта «Здравоохранение». Подробные выводы и рекомендации по результатам мероприятия будут представлены руководству и профильным специалистам областного здравоохранения и в Минздрав Российской Федерации.

Текст: Ю.А.Долгушева

Подавляющее число участников многоцентровых клинических исследований, на основании которых меняется парадигма лечения кардиологических пациентов, включается в Европе и Северной Америке. Однако пациенты из популяций, отличных от европейской и североамериканской, могут характеризоваться весьма существенными особенностями фармакокинетики и фармакогеномики многих лекарственных препаратов, в том числе - антитромботических. Описан так называемый «восточноазиатский парадокс», характеризующийся иным паттерном ишемических и геморрагических осложнений у пациентов, принимающих антитромботические препараты (меньше пользы с точки зрения предотвращения тромбозов и больше кровотечений в сравнении с европеоидами). В Российской Федерации доля населения, относящего к различным типам монголоидной расы и к смешанным формам между монголоидной и европеоидной расой, составляет около 9%. Если в европейской части территории России подавляющая часть населения относится к европеоидной расе, то в азиатской части страны доля представителей монголоидной расы значительно возрастает. Если учитывать мигрантов, абсолютное число жителей РФ с монголоидными корнями будет весьма высоко, что нельзя не учитывать, выбирая оптимальную антитромботическую терапию для конкретного пациента.

В этой связи небезынтересными будут результаты субанализа исследования COMPASS, в котором анализировались основные результаты исследования в подгруппе пациентов из Азии.

У азиатов (n = 4269) по сравнению с неазиатами (n = 23 126) наблюдалась сопоставимая частота серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (ИМ/инсульт/СС смерть) (4,85% против 4,83%, P = 0,30) и больших кровотечений по критериям ISTH (2,72% против 2,58%, P = 0,22), но более высокая частота внутричерепных кровоизлияний (0,63% против 0,29%, P = 0,01) и малых кровотечений (13,61% против 6,49%, P < 0,001). У азиатов по сравнению с неазиатами комбинация ривароксабана и аспирина по сравнению с монотерапией аспирином в сопоставимой степени снижала риск сердечно-сосудистых осложнений [азиаты: ОШ 0,64, 95% ДИ 0,45–0,90; неазиаты: ОШ: 0,78, 95% ДИ 0,67–0,90; P(гетерогенность) = 0,29], увеличивала частоту больших кровотечений (азиаты: ОШ 2,24, 95% ДИ: 1,40–3,58; неазиаты: ОШ: 1,60, 95% ДИ: 1,30–1,97; P = 0,20) и совокупную клиническую выгоду от лечения (азиаты: ОШ 0,77, 95% ДИ 0,56–1,05; неазиаты: ОШ 0,81, 95% ДИ 0,70–0,93, P = 0,78). Вместе с тем, у азиатов комбинированная терапия в достоверно большей степени увеличивало риск внутричерепных кровоизлияний (азиаты: ОШ: 3,50, 95% ДИ 0,98–12,56; неазиаты: ОШ 0,81, 95% ДИ 0,43, 1,53; P = 0,04). Т.о., у азиатских пациентов в сравнении с неазиатскими комбинация ривароксабана 2,5 мг и аспирина в одинаковой степени снижала риск тромботических осложнений, увеличивала риск больших и малых кровотечений. Но вот с внутричерепными кровоизлияниями ситуация обстояла иначе. Общие результаты исследования показали, что комбинация не увеличивает риск ВЧК. У неазиатских пациентов эта закономерность сохранялась, а вот у азиатов добавление к аспирину ривароксабана в сосудистой дозе приводило к увеличению риска ВЧК в 3,5 раза.

По материалам:

Masatsugu Hori, et al. Rivaroxaban and aspirin vs. aspirin alone in Asian compared with non- Asian patients with chronic coronary artery disease or peripheral arterial disease: the COMPASS trial, European Heart Journal, 2022; ehac309, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac309

Текст: Шахматова О.О.

Инсульт является одной из ведущих причин смерти и инвалидизации у женщин, превышая соответствующие показатели у мужчин на 44%. Тем не менее, подходы к стратификации риска и профилактике этого осложнения у мужчин и женщин не отличаются. В этой связи огромный интерес представляет поиск специфических для женщин факторов риска инсульта. Известно, что осложненное течение беременности с развитием преэклампсии, гестационного сахарного диабета ассоциируется с долгосрочным увеличением риска развития инсульта. Данные о возможном влиянии другой категории проблем – бесплодия, повторных выкидышей, мертворождения – немногочисленны и противоречивы. В основе этих осложнений часто лежит нарушение формирования и дальнейшего функционирования плаценты, в том числе, по механизмам, которые в дальнейшем потенциально способны увеличивать риск инсульта. Речь может идти, прежде всего, об эндотелиальной дисфункции и гиперкоагуляции. Самый известный пример патологии, характеризующийся как привычным невынашиванием беременности, так и венозными/артериальными тромбозами, - это антифосфолипидный синдром. В журнале BMJ опубликованы результаты крупного международного когортного исследования, включившего 618851 женщин в возрасте 32-72 лет, для которых была доступна информация по акушерскому анамнезу и сопутствующим факторам риска. В дальнейшем осуществлялось проспективное наблюдение, регистрировались случаи развития инсульта и его тип.

Медиана времени до развития нефатального инсульта составила 13 лет, фатального – 9,4 года. Был проанализирован вклад акушерского анамнеза в риск развития инсульта с учетом таких классических факторов, как артериальная гипертония, раса/национальность, индекс массы тела, курение, сахарный диабет, уровень образования.

Было показано, что бесплодие ассоциируется с увеличением риска нефатального инсульта (ОШ 1.14, 95% ДИ 1.08 - 1.20) (преимущественно, ишемического). Привычное невынашивание беременности (3 и более выкидышей) ассоциировалось как с увеличением риска нефатального (ОШ 1.35, 1.27 - 1.44), так и фатального инсульта (1.82, 1.58 - 2.10) (достоверно увеличивался риск как ишемических, так и геморрагических инсультов). Мертворождение увеличивало риск нефатального инсульта на 31% (за счет ишемических событий), повторное мертворождение – риск фатального инсульта на 26% (за счет геморрагических событий). Ограничением данного исследования являлось отсутствие анализа причин акушерских осложнений.

Т.о., бесплодие, привычное невынашивание беременности и мертворождение являются специфическими для женщин факторами риска инсульта. Кардиологам, неврологам, терапевтам необходимо оценивать акушерский анамнез пациентов. Женщин, перенесших эти осложнения, целесообразно сразу более активно ориентировать на здоровый образ жизни, информировать их о риске развития тромботических осложнений, проводить более агрессивный скрининг прочих факторов риска.

По материалам:

С.Liang, et al. Infertility, recurrent pregnancy loss, and risk of stroke: pooled analysis of individual patient data of 618 851 women. BMJ 2022;377:e070603

https://www.bmj.com/

Текст: Шахматова О.О.

Приём документов ведётся дистанционно, через личный кабинет Абитуриента, с 01 июля по 26 августа 2022 г. по специальностям:

  • Кардиология
  • Функциональная диагностика
  • Ультразвуковая диагностика
  • Сердечно-сосудистая хирургия
  • Рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение
  • Анестезиология и реаниматология
  • Радиология
  • Рентгенология

как на целевой, договорной и бюджетной основе.

Более подробная информация – в ПРИЛОЖЕНИИ.

Отзывы обучающихся

Младенцы в возрасте до 6 месяцев подвержены высокому риску осложнений Covid-19 и не подлежат вакцинации. Трансплацентарная передача антител против SARS-CoV-2 после вакцинации матери потенциально способна обеспечить защиту от Covid-19 у младенцев. В журнале NEJM опубликованы результаты исследования случай-контроль, в котором оценивалась, прежде всего, частота госпитализаций младенцев в возрасте до 6 мес в связи с Covid-19 в зависимости от статуса вакцинации матери. В течение 9 месяцев в 30 клиниках регистрировали младенцев, госпитализированных с Covid-19, а также младенцев, госпитализированных по другим причинам (контрольная группа). Авторы оценили эффективность вакцины, сравнив частоту полной материнской вакцинации (две дозы мРНК-вакцины) среди больных детей и детей контрольной группы во время циркуляции варианта B.1.617.2 (дельта) и варианта B.1.1.259 (омикрон).

Всего было включено 537 младенцев в основную группу (181 ребенок был госпитализирован в «дельта»-период, 356 - в «омикрон»-период) и 512 младенцев в контрольную группу. 16% госпитализированных в связи с Covid-19 и 29% детей контрольной группы родились от матерей, которые были полностью вакцинированы против Covid-19 во время беременности. Среди заболевших младенцев 113 (21%) получали интенсивную терапию, в том числе 64 (12%) получали искусственную вентиляцию легких или инфузию вазопрессоров. Матери двух умерших от Covid-19 младенцев не были вакцинированы во время беременности. Эффективность материнской вакцинации в отношении предотвращения госпитализации младенцев по поводу Covid-19 составила 52% (95% ДИ 33 - 65) во всей когорте, 80% (95% ДИ 60-90) в «дельта-период» и 38% (95% ДИ 8 - 58) в течение «омикрон-периода». Если вакцинация матери проводилась после 20 недель беременности, ее эффективность во всей когорте составила 69%, в течение первых 20 недель беременности – 38%.

Т.о., вакцинация матери двумя дозами мРНК-вакцины была связана со сниженным риском госпитализации по поводу Covid-19, в том числе в критическом состоянии, среди младенцев в возрасте до 6 месяцев.

По материалам:

Natasha B. Halasa, et al. Maternal Vaccination and Risk of Hospitalization for Covid-19 among Infants. DOI: 10.1056/NEJMoa2204399

https://www.nejm.org/

Текст: Шахматова О.О.

В рамках реализации федерального проекта «Развитие сети национальных медицинских центров и внедрение инновационных медицинских технологий»сотрудники ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России под руководством Н.В. Лазаревой провели 21-23 июня 2022 г. выездное мероприятие по оценке и организационно-методической поддержке в организации оказания медицинской помощи по профилю «кардиология» в Томскую область Сибирского федерального округа.

Эксперты Н.В. Лазарева, А.М. Шангина, Ю.М. Ботнарь, И.Д. Коносова посетили: РСЦ на базе ОГАУЗ «Томская областная клиническая больница», ОГАУЗ «Станция скорой медицинской помощи» г. Томска, ОГАУЗ «Поликлиника №1» г. Томска, ФГБНУ «Томский НИМЦ РАН», Кардиологический диспансер на базе ФГБНУ «Томский НИМЦ РАН», ПСО №1 и кардиологическое отделение на базе ОГБУЗ «Асиновская районная больница».

В ходе проверки специалистами проведен анализ заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в области, изучена маршрутизация пациентов, проверены истории болезни и амбулаторные карты, дана оценка схемам обследования и лечения пациентов с неотложными и хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями, программным и нормативным документам в области охраны здоровья. Особое внимание было уделено достижению целевых значений показателей и выполнению мероприятий региональной программы «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» в I квартале 2022 г., а также выполнению организационно-методических рекомендаций ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России.

По завершении проверки состоялось рабочее совещание в Администрации Томской области с участием вице-губернатора по социальной политике А.И. Левко. На встрече присутствовали: начальник Департамента здравоохранения Томской области С.В.Дмитриев, заместитель начальника Департамента здравоохранения Томской области по медицинским вопросам - председатель комитета организации медицинской помощи Н.Ф.Метелева, начальник отдела организации оказания медицинской помощи Департамента здравоохранения Томской области Е.А.Бабухадия, главный внештатный специалист кардиолог Томской области С.И.Антипов, главный внештатный специалист по организации специализированной медицинской помощи по профилю «сердечно-сосудистая хирургия» – главный врач клиники НИИ кардиологии Томского НИМЦ Е.В.Ефимова, представители Территориального фонда ОМС по Томской области и Сибирского медицинского университета, а также специалисты ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России – Н.В. Лазарева, А.М. Шангина, Ю.М. Ботнарь, И.Д. Коносова.

В ходе встречи специалистами НМИЦК им. акад. Е.И. Чазова была дана оценка качеству организации и оказания медицинской помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях в области. На совещании обсуждалась стратегия развития кардиологической помощи, направленная на эффективное снижение смертности от болезней системы кровообращения, обозначены резервы здравоохранения региона в достижении целевых показателей региональной программы «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» в 2022 г.

Подробные выводы и рекомендации по результатам мероприятия будут представлены руководству и профильным специалистам здравоохранения Томской области, а также в Минздрав Российской Федерации.

Текст: Н.В. Лазарева

Страница 1 из 228